第八章 第二节闻诊

第八章,闻 诊,听声音包括：病人的声音、呼吸、语言、咳嗽、心音、呕吐、呃逆、嗳气、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种响声。嗅气味包括：病体发出的异常气味、排出物的气味及病室的气味。,原理：由于声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化中产生的，所以通过声音与嗅气味的异常变化便可诊察病情。,通过听声音和嗅气味用以来诊断疾病的方法,听声音和嗅气味,【教学要求】,1掌握咳嗽、哮、喘、呃逆、 嗳气、喷嚏、谵语等 变化及其一般临床意义。2熟悉 呼吸、语言、呕吐等声音的 高低、强弱、清浊等变化的一般临床意义， 口气、汗、痰、二便、带下 以及病室气味等变化及其临床意义。,第一节 听声音,听辨病人言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化及咳嗽、呕吐、肠鸣等脏腑病理变化所发出的异常声响，来判断疾病寒热虚实性质的诊病方法。,包括听辨病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等,语言声音的发出， 不仅是喉、会厌、舌、齿、 唇、鼻等器官直接作用的结果， 而且与肺、心、肾等内脏的虚实盛衰 有着密切的关系。,一、声音,声音的辨别要注意语声的有无，语调的高低、强弱、清浊、钝锐，以及有无异常声响，以供辨证参考。,语声高亢宏亮有力，声音连续者 阳证、实证、热证， 是阳盛气实，机能亢奋的表现；语声低微细弱，懒言， 声音断续，或前重后轻 阴症、虚、寒证， 多为禀赋不足，气血虚损所致。,（一）发声,语声的高低清浊,外感风寒湿浊阻滞,声重 语声重浊者,肺气不宣，鼻窍不通,声音嘶哑音哑， 语而无声（完全不能出声）失音（喑）,（二）音哑、失音,“金实不鸣”,新病音哑与失音,“金破不鸣”,久病音哑与失音,妊娠后期出现音哑与失音，也称子暗。暴怒喊叫或持续高声喧讲伤及喉咙所致音哑或失音,“妊娠失音”,气阴耗伤,失音 神志清楚+声音不能发出语而无声失语 神志昏迷或欠清+不能言语 多中风或脑外伤后遗症,失音与失语的区别,昏睡不醒或神识昏迷的病人鼾声不绝者高热神昏或中风入脏之危候,（三）鼻鼾,熟睡鼾声若无其他明显症状慢性鼻炎 或睡姿不当，体胖、老年人常见。,熟睡或昏迷时鼻喉发出的一种声响,气道不利所发出的异常呼吸声,新病+呻吟声高亢有力实证、剧痛久病+呻吟低微无力虚证,（四）呻吟,病痛难忍所发出的痛苦哼哼声,剧痛或惊恐小儿发惊呼，多是惊风，成人发出惊呼，除惊恐外， 多属剧痛或精神失常,（五） 惊呼,肺气上逆于鼻而发出的声响。偶发喷嚏不属病态新病喷嚏+恶寒发热，鼻流清涕 表寒证，刺激鼻道久病阳虚+突然喷嚏 阳气来复，病有好转,（六）喷嚏,张口深吸气，微有响声困倦欲睡而欠不属病态病时不拘时间，呵欠频频不止 数欠，体虚阴盛阳衰,（七）呵欠,金匮要略腹满寒疝宿食病篇 有“中寒家喜欠”之说,情志抑郁，胸闷不畅时发出的长吁或短叹声。不自觉地发出太息声，太息之后自觉宽舒者 情志不遂，肝气郁结,（八）太息 叹息,二、语言,分析病人语言的表达与应答能力 有无异常、吐字清晰程度等。语言的异常，主要是心神的病变。沉默寡言，语声低微，时断时续者 虚证、寒证烦燥多言，语声高亢有力者 实证、热证,（一）谵 语,神识不清，语无伦次，声高有力,热扰心神之实证,温病热入心包阳明腑实证痰热扰乱心神,（二）郑 声,神识不清，语言重复，声低无力，时断时续,久病脏气衰竭，心神散乱之虚证,疾病晚期，危重病人,夺气 语言低微，气短不续，欲言不能复言 宗气大虚,（三）独 语,自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续,心气不足，神失所养或气郁痰结、阻蔽心窍,癫证、郁证,（五）狂 言,精神错乱，语无伦次，狂躁妄言,情志不遂、气郁化火、痰火互结、内扰心神之阳证、实证,狂病、伤寒蓄血证,（六）语言謇涩,神清，吐字不清或困难,习惯而成者不属病态，每与舌强并见者风痰阻络所致,中风先兆或中风后遗症,三、呼吸,病人呼吸正常形病气未病 病人呼吸异常形气俱病呼吸气粗，疾出疾入者 热证、实证，常见于外感病 呼吸气微，徐出徐入者 寒证、虚证、常见于内伤杂病,1.喘,呼吸困难、急促，张口抬肩，甚则鼻翼煽动，难以平卧。肺、心病变及白喉、急喉风等有关。辨证还与脾肾有关。,（一）病态呼吸,喘,2.哮,呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音。,哮与喘区别,喘不兼哮、哮必兼喘，常并见。喘气息急迫、呼吸困难为主 哮喉间哮鸣声为特征,3.短 气,自觉呼吸短促而不相接续，气短不足以息的轻度呼吸困难。,表现似喘而不抬肩，气急而无痰声，即只自觉短促，他觉征象不明显。,呼吸微弱而声低，气少不足以息，言语无力,四、咳嗽,肺失宣降，肺气上逆多见于肺脏疾病， 但其它脏腑病证亦可出现咳嗽。对于咳嗽应首先注意分辨 咳声和痰的色、量、质的变化， 其次要参考时间、病史及兼症等， 来鉴别病证的寒热虚实性质。,有声无痰咳有痰无声嗽有痰有声咳嗽,咳声重浊，痰清色白 多属外感风寒,咳声不扬，痰稠色黄 多属邪热犯肺,干咳少痰，咽喉干燥 燥邪犯肺，或肺阴亏虚,咳声轻清，低微气怯 肺气亏虚,咳有痰声，痰多易咯 痰浊阻肺,咳声短促，阵发性、痉挛性、连声不断， 咳后有鸡鸣样回声，并反复发作者 风邪与痰热搏结所致，常见于小儿。,顿咳、百日咳、鸬鹚咳,咳如犬吠，常兼声嘶 ，吸气困难 肺肾阴虚，疫毒攻喉,白喉,（一）呕吐,饮食物、痰涎从胃中上涌， 由口中吐出的症状。有物无声吐 有声无物干呕 有物有声呕吐,六、胃肠异常声音,呕、吐、干呕胃气失于和降临床可根据 呕吐的声响强弱、吐势缓急、 呕吐物的性状，气味 兼见症状 来判断病证的寒热虚实。,吐势徐缓、声音微弱，吐物清稀者 虚寒证 脾胃阳虚，脾失健运，胃失和降，胃气上逆,吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水，或酸腐或苦者属实、热证 热伤胃津，胃失濡养所致,呕吐呈喷射状 重证热扰神明 或因头颅外伤， 颅内有瘀血、肿瘤，颅内压增高,因进餐多发吐泻者 食物中毒,呕吐下利并作 霍乱、类霍乱,朝食暮吐或暮食朝吐 反胃，多属脾阳虚,水逆口干欲饮，饮后则吐。 饮邪停胃，胃气上逆,（二）呃逆,从咽喉部发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响，俗称打呃，唐朝以前称为“哕”。胃气上逆,实证、热证,呃声频作，高亢而短，其声有力者,呃声低沉，声弱无力,虚证、寒证,临床根据呃声的高低强弱，间歇时间的长短不同，来判断病证的虚实寒热性质。,新病呃逆，其声有力,寒邪或热邪客于胃,久病，重病呃逆不止，声低气怯无力,胃气衰败,突发呃逆，呃声不高不低，无其他病史及兼症者,饮食刺激，或偶感风寒，一时胃气上逆动膈所致，一般是短暂的呃逆，不治自愈,生理性呃逆,（三）嗳气,胃中气体上出咽喉所发出的声响， 其声长而缓，古代称为噫气。亦属胃气失和而上逆的一种表现。 与短促冲击有声的呃逆不同。饱食之后，偶有嗳气，无其它兼症， 不属病态，多可自愈。,嗳气酸腐，兼脘腹胀满,宿食停滞，属实证,临床根据嗳声和气味的不同，以辨证之虚实,嗳声频作而响亮，嗳气后脘腹胀减， 嗳气发作因情志变化而增减者,肝气犯胃，属实证,嗳气低沉断续，无酸腐气味， +纳呆食少者胃虚气逆,常见于老年人或久病体虚之人，属虚证,嗳气频作+脘腹冷痛，得温痛减,寒邪客胃，或胃阳亏虚,（四）肠鸣,腹中胃肠蠕动漉漉作响的症状。正常情况下，肠鸣声低弱而和缓， 一般难以闻及。当肠道传导失常或阻塞不通时， 则肠鸣音高亢而频急。,胃脘部鸣响如囊裹浆，振动有声， 立行或推抚脘部，其声漉漉下行者， 水饮留聚于胃鸣响在脘腹，如饥肠漉漉， 得温得食则减，饥寒则重者 中气不足，胃肠虚寒,临床根据作响的部位及声音来判断病位和病性,腹中肠鸣如雷+脘腹痞满、大便泄泻 感受风、寒、湿邪 胃肠气机紊乱腹内微有肠鸣之声+腹胀、食少纳呆 胃肠气虚传导功能减弱肠鸣音完全消失+腹部胀满疼痛 胃肠气滞不通之重证。,第二节 嗅气味,嗅辨与疾病有关的气味包括病室、病体、分泌物、排出物， 如口气、汗、痰、涕、 二便、经、带、恶露、 呕吐物等的异常气味。一般气味酸腐臭秽实热 气味微有腥臭虚寒,一、病体气味,口中散发出的异常气味,1、口气,一、病体气味,口臭 多与口腔不洁，龋齿或消化不良有关。口出酸臭气+食欲不振，脘腹胀满者 多属胃肠积滞。,口出臭秽气者 胃热口气腐臭，或兼咳吐脓血者 内有溃腐脓疡臭秽难闻，牙龈腐烂者 牙疳,汗气指汗液所散发出的气味。病人身有汗气味，可知曾有汗出。,（二）汗气,汗出腥膻,风湿热邪久蕴皮肤，津液受到熏蒸，风温、湿温、热病， 或汗后衣物不洁,瘟疫或暑热火毒炽盛之证,汗出腥臭,湿热内蕴 狐臭病,腋下随汗散发阵阵臊臭气味,正常状态下，人体排出少量痰和涕，无异常气味。,（三）痰、涕之气,肺痈，热毒炽盛,咳吐浊痰脓血，腥臭异常,咳痰黄稠味腥,肺热壅盛,咳吐痰涎清稀味咸，无特异气味,寒 证,鼻流浊涕腥秽如鱼脑,鼻 渊,鼻流清涕无气味,外感风寒,二便闻诊除注意了解：特殊臊臭气味外+望诊综合分析判断,（四）二便之气,大便酸臭难闻,肠有郁热,大便溏泻而腥,脾胃虚寒,大便泄泻臭如卵，夹有未尽消化食物，失气酸臭。,宿食内停，消化不良,小便黄赤浑浊，有臊臭味,膀胱湿热,尿甜并散发苹果样气味,消渴病,经带闻诊主要是了解有无特异气味,（五）经、带、恶露之气,月经臭秽,热 证,月经气腥,寒 证,带下黄稠而臭秽,湿 热,带下白稀而腥臭,寒 湿,崩漏或带奇臭，并杂见异常颜色,癌症，属危重病证,产后恶露臭秽,湿热（毒）下注,通过嗅觉辨呕吐物气味，以判断病证的寒热性质。,（六）呕吐物之气,呕吐物清稀无臭味,胃 寒,呕吐物气味酸臭秽浊,胃 热,呕吐未消化食物，气味酸腐,食 积,呕吐物无酸腐味,气 滞,呕吐脓血+腥臭味,内有脓疡,病体散发的各种