对哮喘的新认识Li

对哮喘诊断与治疗的新认识,2004年GINA的新信息,G INA,lobal itiative for sthma,哮喘的定义,气道的慢性炎症性疾病许多细胞和细胞成分在炎症过程中起着作用慢性炎症导致气道高反应增加伴有反复发作性喘息、咳嗽和呼吸困难广泛、多变、通常是可逆的气流受限,全球哮喘患者达1亿5千万大多数国家患病率增加（每10年2050）是误学/误工的重要原因导致卫生资源极高的消耗每10年因哮喘而不必要的死亡患者达100万,哮喘带来的巨大影响,全球哮喘患病率变化儿童哮喘和过敏国际研究International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)Lancet 1998;351:1225,儿童和青少年哮喘患病率增加,0,5,10,15,20,25,30,35,1992,1982,1989,1975,1992,1982,1994,1989,1992,1982,1992,1982,1991,1979,1989,1966,Finland(Haahtela et al),Sweden(Aberg et al),Japan(Nakagomi et al),Scotland(Rona et al),UK(Omran et al),USA(NHIS),New Zealand(Shaw et al),Australia(Peat et al),Prevalence (%),不同年龄哮喘患病率发展趋势（US）,4,3,1,1980,Rate/100,000 Persons,Year,2,0,1985,1990,1995,2000,Black Male,White Female,White Male,Black Female,不同种族哮喘死亡率 （US）,5,1979 1998 增加 死亡数 2598 5438 109% 死亡率 0.9/10万 1.4/10万 55.6% 男性 0.9/10万 1.2/10万 33% 女性 0.9/10万 1.5/10万 67%,不同性别的哮喘死亡率 （US）,上海市儿童哮喘病流行情况,1990年,2000年,虹口,宝山,徐汇,黄浦,卢湾,合 计,4.52,1.79,哮喘发病的新概念,70-80年代对哮喘的认识-气道平滑肌痉挛,平滑肌痉挛,治疗策略支气管舒张剂解痉为主,90年代初对哮喘的认识-气道炎症,治疗策略短效2受体激动剂快速缓解症状吸入激素长期抗炎提倡高剂量,现在认为哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮受损，脱落,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,平滑肌痉挛,治疗策略：抗炎+解痉联合治疗,黏液腺分泌增加增生,嗜酸粒细胞,肥大细胞,过敏原,Th2 细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗漏,中性粒细胞,黏液栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,支气管平滑肌痉挛 增生 / 肥厚,胆碱能反射,上皮脱落,上皮下纤维化,感觉神经C激活,神经激活,哮喘发病的现代观点,Barnes PJ,哮喘的炎症,正常,哮喘,基膜,细胞浸润,Photograph courtesy of Nizar N. Jarjour, MD, University of Wisconsin.,.,Interaction between genetic and environmental factors in asthma. AHR, airway hyperresponsiveness.,重,轻,基因,环境,基因,环境过敏原病毒空气污染食物,哮喘,特应质气道高反应,哮喘的发病机制,导致哮喘发生的危险因素,遗传因素基因易感性遗传性过敏体质性别种族,环境因素 室内变应原 室外变应原 吸烟（主动或被动） 空气污染 呼吸道感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭大小 食物和药物 肥胖,全球哮喘防治创议(GINA 2004年),哮喘的诊断,病史和症状体格检查肺功能测定 （FEV1 PEF）细胞因子、炎性介质、生长因子测定过敏原皮肤试验以明确危险因素,哮喘的诊断标准,1. 反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、 空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性 *支气管激发试验或运动试验阳性 *支气管舒张剂试验阳性 *最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%以上5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,全国儿童哮喘防治常规 1998,咳嗽变异型哮喘(CVA)诊断标准,1.咳嗽持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；2.支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽,全国儿童哮喘防治常规 1998,是哮喘吗?,喘鸣反复发作夜咳困扰运动后咳嗽和喘息暴露于空气中的过敏原或污染物质后出现咳嗽、喘鸣或胸闷感冒“深入到胸部”或10天以上才缓解,哮喘严重度 临床分级(GINA2002),治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4重度持续,STEP 3中度持续,STEP 1间歇发作,连续有症状限制日常活动,每天都有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动,1 次/周，但30%,60% - 30%,80% 预计值变异率 20-30%,80% 预计值变异率 20%,全球哮喘防治创议(GINA 2002),STEP 2轻度持续,已用药哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002),全球哮喘防治创议(GINA 2002),哮喘严重度分级的注意事项,白天症状、夜间症状、肺功能只要有一项达到高一级， 即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要,哮喘的治疗,正常气道,气道收缩,气道炎症,控制药物抗炎药,糖皮质激素白三烯调节剂色甘酸钠/抗组胺药茶碱,缓解药物支气管舒张剂,2-激动剂茶碱抗胆碱能药,哮喘的阶梯式治疗,结果：哮喘良好控制,哮喘完全控制,控制药：每天吸入糖皮质激素白三烯调节剂 长效吸入型 2受体激动剂,当哮喘被控制，并维持至少3个月,则降级治疗 症状和肺功能的监控,STEP 1:间歇,STEP 2:轻度持续,STEP 3: 中度持续,STEP 4:中度持续,降级,控制药无需用药部分病例可吸入小剂量糖皮质激素,缓释茶碱白三烯调节剂口服长效B2激动剂口服激素,控制药：每天吸入糖皮质激素白三烯调节剂长效吸入型 2受体激动剂,控制药：每天吸入糖皮质激素长效吸入型 2受体激动剂 如需要，加用,快速缓解药：速效吸入型2激动剂,避免和控制触发因素,GINA 2002,对儿童哮喘早期诊断的新认识,哮喘起始于儿童Asthma Begins in Childhood, 哮喘是儿童最常见的呼吸道疾病 发病率为210 其中50以上早发于婴儿期 早期认识和治疗比晚期认识和治疗更有效,流 行 病 学,患病率增长最快喘息发生率最高 National Asthma Campaign. Asthma J 2001就医率最高-5岁以下受累有1300万住院率-比其他儿童高3倍因喘息需门诊300万人次/年因喘息需急诊 57万人次/年因喘息需处方870万张/年,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,00,年,Weekly new cases of asthma in the UK(per 100,000 of age group),0 4 岁514 岁 15 岁,Gentile et al 57 th AAAAI meeting 2001,现 状,目前临床医生对婴幼儿哮喘及不典型哮喘的认识尚有待进一步提高及时正确的诊断是合理治疗的良好基础抗过敏性炎症合理的首选药物的是吸入糖皮质激素，而不是惯用的抗生素,婴儿喘息的认识儿童过敏性鼻炎的认识儿童嗜酸粒细胞支气管炎的认识儿童哮喘的早期认识,儿童哮喘的早期认识,早期儿童喘息与病毒密切相关,Rakes et al: Am. J. Res 1999,1009080706050403020100,喘息组 对照组 喘息组对照组(n=22)(n=17)(n=48)(n=42) 800 g 布地奈德 或相当量的其它糖皮质激素) 如需要， 附加 以下一种或多种药物: 长效吸入型2- 激动剂 白三烯调节剂 缓释茶碱 口服糖皮质激素,第四级：重度持续,其他选择,每天控制药物,严重度,对吸入治疗的新认识,吸入疗法的现状,吸入疗法是目前最有效的哮喘预防和治疗 给药方法 普及率较低 6%32% 病人使用吸入装置错误率 7080 已有多达100余种吸入装置/药物组合 依从性低,各种吸入装置示意图,不同吸入装置肺内沉积量比较, 吸入装置类型 肺内沉积率 pMDI 7 - 11% Diskhaler 9 - 12% Turbuhaler 21 - 32% Nebulizer 10%左右,压力定量气雾吸入器 (pMDI),pMDI吸入方法对入肺药量的影响,Newman 1995,压力定量气雾吸入器储雾罐 (pMDI+Spacer),pMDI,储雾罐,吸嘴,pMDI+Spacer治疗急性哮喘发作,干粉吸入器(DPI), 与pMDI相似的优点 不需抛射剂，不会对病 人产生刺激 吸气启动，病人协调性 要求低 使用较pMDI更方便 口咽部沉积少，局部副 作用少, 优点, 一般较pMDI贵 某些药物装置易受潮湿 环境的影响 吸气流速依赖性 不同装置之间性能差别大, 不足,干粉吸入器(DPI),吸气通道,口器,储药池,刮药板,定量药盘,旋转把手,都保-不同吸入技术均能有效给药,都保或pMDI吸特布他林后FEV1变化,不同吸入装置的全身生物利用度,Thorsson et al. 1994,使用都保可减少布地奈德的局部副作用,雾化器(Nebulizer)的优点和不足,使用方便，不需要病人的刻意配合 不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长,治疗费用较贵有动力要求而携带不方便装置维护较复杂疗效受病人和装置的影响较大,优点,不足,技术特点喷射雾化器或超声雾化器溶液或混悬液雾化器设计液量动力气流持续气流或间隙气流,雾化吸入,雾化器种类,体积大，寿命短有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素，蛋白质类)提供的药粒直径较大气雾密度高，增加气道阻力部件不易清洗消毒,体积小，耐用能雾化各种药物 (包括糖皮质激素)提供的药粒直径适宜不增加气道阻力部件容易清洗消毒,超声雾化器,气动雾化器(喷射式),经鼻吸气开放或密闭面罩呼吸节律药物肺沉积量于身体大小相关,雾化吸入与病人相关的影响因素,典型呼吸模式,Collis et al, 1990,吸气,6004002000200400600,流量 (ml/秒),成人,儿童,婴儿,Air entrainment,呼气,Ti,Ttot,每次吸气吸入部分,每次呼吸雾化器产出部分,儿童成人哮喘急性喉气管支气管炎(Croup),雾化吸入布地奈德的临床应用,急性严重哮喘早产儿慢性肺疾病(BPD)婴