全军会议护理解读iPAD

上海长海医院麻醉科中心ICU 韩文军,护理解读 iPAD,集中危重症患者集中有救治经验的医护人员集中现代化监测和治疗仪器,重症医学科（ICU）,全面有效生命支持挽救患者生命最大程度恢复和 提高生活质量,“生命不能承受之ICU”,危重症患者：难以自理，甚至口不能言，手不能动，但仍保留着对外界的感觉、记忆与意识国外调查显示：约50%患者对ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上患者在ICU期间存在焦虑与激惹,01,03,ICU患者面临的境况从生理到安全、从爱到尊重都得不到满足,自身严重疾病的影响患者因为病重而难以自理自身伤病的疼痛高强度的医源性刺激,对未来命运的忧虑对疾病预后的担心对死亡的恐惧对家人的思念与担心对诊断与治疗措施的不了解与恐惧,隐匿性因素长时间卧床气管插管及各种插管,环境因素被约束于病床灯光长明，昼夜不分各种噪音：机器声、报警声、呼喊声等睡眠剥夺邻床患者的抢救、死亡与转出等,“生命不能承受之ICU”,01,03,ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南,美国重症医学院（ACCM）对2002年发布的“成人重症患者持续应用镇静及镇痛药物临床指南”进行更新，并将相关内容发表于2013年1月重症医学（Crit Care Med）杂志,证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家意见不作为证据采用推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见,2.3 ICU病人镇痛镇静指征,疼痛：是与现存的或潜在的组织损伤有关的感觉上或情绪上不愉快的体验,IPAD 解读疼痛（Pain）,国际疼痛研究协会（ IASP,1979）,疼痛一直是ICU患者最常见主诉，也是ICU患者的主要应激源,美国IPAD指南疼痛发生率,ICU成人患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛而且疼痛治疗不充分 （B）成人ICU中操作性疼痛甚为常见（B）,ICU患者普遍存在疼痛与镇痛不足，ICU护士应关注患者的疼痛主诉，重视疼痛与镇痛治疗,应常规监测所有ICU成人患者有无疼痛（+1B）对于不能自述疼痛感受、但运动功能完好且可以观察到机体对刺激反应的内科、术后或创伤（除脑外伤）ICU成人患者，行为疼痛评分（BPS）和重症监护疼痛观察工具（COPT）是监测其疼痛最有效和可靠的工具。（B）不建议单纯根据生命体征（包含生命体征的疼痛观察评分）评估ICU成人患者有无疼痛（-2C）建议生命体征可作为开始对ICU成人患者进行疼痛评估的参考依据（+2C）,美国IPAD指南疼痛评估,美国IPAD指南疼痛评估,疼痛评估是ICU护士常规监测的重要内容,疼痛部位和范围疼痛性质疼痛强度伴随症状加重及减轻的因素,清醒能自述疼痛患者的疼痛强度评估,语言评分法（Verbal rating scale, VRS）视觉模拟评分法（Visual analogue scale, VAS）数字评分法（Numeric rating scale, NRS）长海痛尺评分Prince-Henry评分法,语言评分法（verbal rating scale, VRS）：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度；由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度,清醒能自述疼痛患者的疼痛强度评估,VRS6 级评分法 0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其 他症状或被动体位,清醒能自述疼痛患者的疼痛强度评估,长海痛尺,护患易于交流 (用VRS对NRS的刻度进行解释、限定)精确度较高(分为10个等级)使用方便,清醒能自述疼痛患者的疼痛强度评估,术后疼痛评分法（Prince-Henry 评分法）：主要用于胸腹部手术后疼痛的测量,清醒能自述疼痛患者的疼痛强度评估,不能自述疼痛但运动功能完好患者疼痛强度评估,疼痛行为量表 (behavioral pain scale， BPS)危重症患者疼痛观察工具（ critical-care pain observation tool，CPOT),疼痛行为量表（BPS）,BPS疼痛评分总分为 312分,危重症患者疼痛观察工具 (CPOT),CPOT疼痛评分总分为 08分,对于ICU成人患者，在拔除胸管前，可采用超前镇痛和（或）非药物措施（如，放松疗法）缓解其疼痛（+1C）对于接受其他有创操作和潜在疼痛操作的ICU成人患者，也可采用超前镇痛和（或）非药物措施缓解其疼痛（+2C）,美国IPAD指南疼痛治疗,ICU护士在日常工作中应为患者提供超前镇痛和非药物镇痛措施,超前镇痛：在伤害性刺激作用于机体之前进行镇痛干预，阻滞外周损伤冲突向中枢的传导及传递，防止中枢对痛觉的敏化，减弱或消除伤害引起的疼痛非药物镇痛：包括心理治疗、物理治疗、中医中药、音乐疗法、皮肤刺激疗法与放松疗法等,美国IPAD指南疼痛治疗,对于重症患者，可将静脉用阿片类药物作为治疗其非神经性疼痛的一线药物，且所有阿片类药物疗效相似（+1C）可采用非阿片类镇痛药物，以减少阿片类药物用量（或消除联合应用静脉用阿片类药物的需求），减少阿片类药物相关不良反应（+2C）,美国IPAD指南疼痛治疗,指南不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似；指南仍推荐联合使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量,2.3 ICU病人镇痛镇静指征,焦虑：是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态；在ICU中70%以上的患者发生过躁动研究显示，最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等,IPAD 解读躁动（Agitation）,2.3 ICU病人镇痛镇静指征,对于ICU成人患者，维持轻度镇静与其临床改善相关，如机械通气时间更短、ICU住院时间更短（B）维持轻度镇静可增加心理应激反应，但不会增加心肌缺血发生率（B）对于ICU成人患者，除非有临床禁忌，应逐渐增加镇静药物剂量以维持轻度镇静，而非深度镇静（+1B）,美国IPAD指南镇静深度与临床转归,新指南镇静目标明确为轻度镇静,2.3 ICU病人镇痛镇静指征,Richmond躁动-镇静评分(RASS)和镇静-躁动评分(SAS)是评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效和可靠工具（B）对于无昏睡、无瘫痪重症成人患者，不建议将脑功能的客观监测方法（如听觉诱发电位、双频指数、患者状态指数）作为监测镇静深度的主要方法，因为这些监测方法不能替代主观镇静评分方法（-1B）,美国IPAD指南镇静深度及脑功能监测,新指南仅推荐使用SAS或RASS评估镇静质量与深度,2.3 ICU病人镇痛镇静指征,对于接受神经肌肉阻断剂的ICU成人患者建议将脑功能的客观监测方法作为主观镇静评估的辅助方法 (+2B)对于已知有或怀疑有癫痫的ICU成人患者，建议进行脑电图监测，以监测非抽搐性癫痫发作；对于颅内压升高的ICU成人患者，也建议进行脑电图监测，逐渐增加抑制电活动药物，以达到患者的脑电图表现为暴发性抑制 (+1A),美国IPAD指南镇静深度及脑功能监测,镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后,镇静评估,RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale),镇静评估,Riker镇静激动（SAS）评分,*恶性刺激：是指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,2.3 ICU病人镇痛镇静指征,就改善接受机械通气ICU成人患者的转归而言，选择非苯二氮卓类镇静药物（丙泊酚或右美托咪定）优于苯二氮卓类镇静药物（咪达唑仑或劳拉西泮）（+2B）,美国IPAD指南镇静药物的选择,既往指南推荐：短期镇静考虑使用苯二氮卓，长时间镇静建议使用异丙酚新指南推荐：无论镇静时间长短，均推荐异丙酚或右美托咪啶，不再使用苯二氮卓类药物,机械通气危重病患者镇静方案,2013年JAMA发表一篇前瞻性多中心随机对照研究结果。 研究目的为分析每日中断机械通气危重症患者镇静能否缩短机械通气时间研究结论：由护士负责实施镇静方案、维持轻度镇静时，每日中断镇静不能显著缩短机械通气时间及成功拔管率，对患者无额外益处，可能增加镇静镇痛药物用量，可能增加护理工作量,新指南强调保持轻度镇静，无需进行每日唤醒,谵妄：又称急性脑病综合征，是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍、注意力不集中、思维紊乱或者意识水平变化为特征谵妄分为活动过多型、活动过少型与混合型；活动过少型往往预后较差，活动过多型比较容易识别,IPAD解读谵妄（Delirium）,ICU内相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率约为20%50%；而行机械通气患者，谵妄的发生率高达60%80%,谵妄与ICU成人患者死亡率增加相关（A）谵妄与ICU成人患者的ICU停留时间及住院时间延长有关（A）谵妄可导致ICU成人患者出ICU后发生认知障碍（B）,美国IPAD指南谵妄与ICU患者转归相关,ICU护士应充分认识谵妄的危害性,推荐对成人ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）是监测ICU成人患者谵妄的最有效和最可靠的工具(A)在临床实践中，常规监测ICU成人患者有无谵妄可行(B),美国IPAD指南谵妄的监测,应用CAM-ICU或ICDSC对重症患者进行谵妄评估应纳入ICU护士日常监测内容,ICDSC ：总分 4分提示存在谵妄,谵妄监测,CAM-ICU评估谵妄方法,与ICU谵妄发生呈显著正相关的基础情况：既往存在痴呆、高血压和（或）酗酒病史，住院时病情危重（B） 昏迷或使用苯二氮卓类药物可能为ICU患者发生谵妄的独立危险因素之一（B）阿片类药物应用与ICU患者发生谵妄的相关性仍有争议（B）丙泊酚应用与ICU患者发生谵妄之间的相关性有待证实（C）对于有发生谵妄危险、接受机械通气治疗的ICU成人患者，输注右美托咪定比输注苯二氮卓类镇静药物，更能减少谵妄的发生率（B）,美国IPAD指南谵妄的危险因素,早期活动可以降低ICU成人患者谵妄发生率并缩短谵妄发作时间（+1B）指南认为，尚无有力证据证实应用药物（包括右美托咪定）能够降低谵妄发生率或缩短谵妄发作时间（0、C）对于ICU成人患者，联合应用药物及非药物措施未被证实能够降低谵妄的发生率（0、C）,美国IPAD指南谵妄的预防,指南推荐采用非药物措施预防谵妄，暂不推荐药物措施预防谵妄,对于ICU成人患者，尚未证明应用氟哌啶醇能够缩短谵妄发作时间（无证据）不建议应用利斯的明缩短ICU患者的谵妄发作时间（-1B）对于有发生扭转性室性心动过速的高危患者（如基线存在QTc间期延长的患者、有心律失常史的患者），不建议使用控精神病药物（-2C）应用非典型抗精神病药物可缩短ICU患者谵妄发作时间(C)对于与酗酒或苯二氮类药物戒断无关的ICU谵妄患者，建议持续输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物以缩短谵妄发作时间（+2B）,美国IPAD指南谵妄的治疗,指南不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄，仍然推荐应用右美托咪啶而非苯二氮卓类治疗谵妄,改善ICU患者疼痛、躁动和谵妄治疗转归策略,对于接受机械通气的ICU成人患者建议常规每日中断镇静或给予轻度镇静（+1B）对于接受机械通气的ICU成人患者，建议镇痛为先，辅以镇静（+2B）指南建议注意保护患者的睡眠循环，如优化患者环境、控制灯光和噪音、对患者的治疗活动集中进行并减少夜间刺激等（+1C）,每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代镇痛是基础，镇痛先于镇静ICU护士应致力于为确保患者睡眠改善环境并优化治疗,改善ICU患者疼痛、躁动和谵妄治疗转归策略,建议采用多学科ICU团队协作方式，包括提供培训、制定书面和（或）电子版的方案及形式，采用清单式ICU质量控制，促进关于ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄治疗指南得以实施（+1B）,建立管理团队培训专业知识规范管理流程（评估、诊断、治疗、观察与记录等）加强质量控制,疼痛、躁动和谵妄治疗的实践策略,重视患者的舒适与安全，预防为主（环境、信息交流与心理沟通）准确评估疼痛、躁动、谵妄，首先寻找并去除可能的诱因优先并全程实施非药物治疗（基础治疗）有目标有计划的实施镇痛镇静评价镇痛镇静实施效果，按目标调整药物用量，观察并处理不良反应总结经验，注重数据积累,确保患者体位、姿势舒适确保各种导管妥善固定和合理安置（防止牵拉）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计