精神疾病治疗及护理

精神疾病药物治疗和电休克治疗及护理,谢清凤,主要内容,抗精神病药物的临床应用、不良反应和处理药物治疗过程中的护理评估、护理措施电休克治疗的适应症、禁忌症、并发症及护理,20世纪50年代初氯丙嗪在精神科首选应用在一例躁狂症患者，并取得良好疗效，标志着精神病患者能得到真正意义上的药物治疗的开始。21世纪90年代末利培酮的成功临床用， 标志着精神病患者可能获得更好的社会功能恢复的开始。,精神障碍治疗药物分类,抗精神病药物抗抑郁药物抗躁狂药物抗强迫药物抗焦虑药物,一、抗精神病药物,指的是： 主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍的药物,1、抗精神病药物的分类,第一代抗精神病药物（典型抗精神病药物）： 常用的有 噻嗪类：氯丙嗪（400-600mg/日）、奋乃静等（20-60mg /日）等 丁苯酰类：氟哌啶醇（10-40mg /日）、五氟利多（30-60mg/周）等 硫杂蒽类：氯普噻吨（400-600mg /日）等 苯酰胺类：舒必利（0.6-1.2/日等第二代抗精神病药物（非典型抗精神病药物）： 主要有：利培酮（2-6mg /日）、奥氮平（10-20mg /日）、喹硫平（300-600mg /日）、氯氮平（200-600mg /日）、阿立哌唑（10-30mg /日）、齐拉西酮（40-160mg /日）等,2、抗精神病药物的主要作用机理,第一代抗精神病药物：阻断中枢多巴胺受体。第二代抗精神病药物：主要有4类 氯氮平、奥氮平、喹硫平:多受体作用； 利培酮、齐拉西酮：同时拮抗5-羟色胺和多巴胺受体； 氨磺必利等：高选择性D2/D3受体拮抗； 阿立哌唑：5-HT1A、D2受体部分激动剂和5-HT2A受体拮抗。,3、抗精神病药物的主要不良反应,药源性精神症状 ：过度镇静 、抑郁 、焦虑激越 等。锥体外系症状 ：震颤麻痹综合征、静坐不能、急性肌张力障碍、迟发性运动障碍。自主神经系统失调 ：消化系统症状、视力模糊、尿潴留、性功能障碍、体位性低血压、心律紊乱、心肌损害、排汗减少、降温及鼻塞、药源性肝功能损害 。血液系统副反应 ：许多抗精神病药物都可引起白细胞减少，一般预后良好。但也有引起急性粒细胞缺乏症的，以氯氮平为常见。恶性症状群 ：主要表现:意识障碍、高热、肌强直、心动过速、大汗淋漓 （死亡率达30-50%） 其他：药物性皮疹、光敏性皮炎、剥脱性皮炎（使用氯丙嗪时要特别注意）。,4、抗精神病药物禁忌症,严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病以及有严重的全身感染时禁用，甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、既往同种药物过敏史也禁用。白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等慎用,二、抗抑郁药物,分类：第一代经典抗抑郁药：三环类（TCAs）的使用在临床上已经明显减少，主要有丙咪嗪、阿米替林、多虑平和氯丙咪嗪。 第二代新型抗抑郁药： 1) 5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)如氟西汀（20-60mg/日）、帕罗西汀（20-60mg/日）、舍曲林（50-200mg/日）、氟伏沙明（100-300mg/日）、西酞普兰（20-40mg/日）、艾司西酞普兰（10-20mg/日）等；2)选择性5-HT及NE再摄取抑制剂(SNPIs)如文拉法辛（75-225mg/日 ）、度洛西汀（40-60mg/日 ）；3)NE及DA再摄取抑制剂(NDRIs)如安非他酮（150-300mg /日）最大量时每日3次(早2片，中、晚各1片) ；4)5-HT2A受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂(SARIs)如曲唑酮（100-400mg/日，奈法唑酮；5)NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)如米氮平（15-45mg/日） ；6)可逆性单胺氧化酶抑制剂(RMAOI)如吗氯贝胺150-450mg/日） 。,1、抗抑郁药物作用机理,抗抑郁作用:主要作用于NE、5-HT系统；镇静：抗胆碱能、抗组胺、受体阻断；抗强迫、抗焦虑： 5-HT。,2、抗抑郁药物的不良反应,三环类：植物神经系统的副作用，因药物的抗胆硷作用所致，常见口干、视物模糊、瞳孔扩大、便秘、排尿困难和体位性低血压。心血管方面的副作用，常见者为心动过速,心电图ST-T段的非特异性改变,严重者则可发生传导阻滞或心律紊乱。其他可能发生的副作用，有头昏、嗜睡、细微震颤，偶见癫痫发作、药疹和粒细胞减少。过量服用可导致急性中毒，表现为谵妄、昏睡或昏迷，可能伴有严重的心脏并发症。禁忌症：严重的心、肝、肾疾病以及青光眼患者为治疗的禁忌症。老年、孕妇、前列腺肥大和癫痫患者，宜慎用。,3、选择性5-HT再摄取抑制剂,适应症： 1、主要为抑郁症和强迫症，及各种伴有抑郁和强迫症状的疾病；2、焦虑症，尤其是惊恐障碍；3、其它：如神经性贪食、慢性疼痛、成瘾性行为、痴呆相关的行为障碍、慢性疲劳综合征、精神分裂症的阴性症状以及早泄等，当大剂量使用时可能还有减肥功效。 禁忌症 ： 无绝对禁忌症。,临床应用:对大多数患者而言: 起始剂量就是治疗剂量； 每日一次用药； 一般早上用药。,不良反应总的来说，本类药物的安全性、耐受性较好；SSRIs不良反应的发生率与剂量正相关，主要有5-HT能副作用，包括失眠、焦虑、激动或嗜睡等神经精神症状，厌食、恶心、腹泻、便秘等胃肠道症状；射精障碍、性欲减退等性功能障碍；尿频、尿急、排尿困难等膀胱功能障碍以及头痛、头晕、气短、疲乏、出汗、肢体震颤和口干等 ；禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用：要可能引发5-HT综合征。,三、抗躁狂药物（心境稳定剂),锂盐 ：最经典、疗效肯定；抗癫痫药物：丙戊酸盐最常用的，双相情感障碍常作为首选 抗精神病药 ：第一代药物导致转抑郁的可能性大，现已少用。第二代药物有较好的疗效。,1、碳酸锂,治疗剂量：600-2000mg/日，但最为重要的是根据血药浓度给药，治疗浓度（0.6-1.2mmol/L），维持浓度（ 0.40-0.8mmol/L），大于1.4mmol/L容易产生中毒。适应症 ：治疗躁狂、预防双相抑郁发作。禁忌症：肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用 、12岁以下儿童禁用、妊娠头三个月禁用、哺乳期妇女使用本品期间应停止哺乳 脑器质性疾病、严重躯体疾病和低钠血症患者慎用本品。不良反应：见不良反应口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛。神经系统不良反应有双手细震颤、萎靡、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进。可引起白细胞升高。上述不良反应加重可能是中毒的先兆，应密切观察。手指粗大震颤提示血锂浓度接近中毒,注意事项：,由于锂盐的治疗指数低，治疗量和中毒量较接近，应对血锂浓度进行监测，帮助调节治疗量及维持量，及时发现急性中毒。治疗期应每12周测量血锂一次，维持治疗期可每月测定一次。取血时间应在次日晨即末次服药后12小时。急性治疗的血锂浓度为0.61.2mmol/L，维持治疗的血锂浓度为0.40.8mmol/L，1.4mmol/L视为有效浓度的上限，超过此值容易出现锂中毒。服本品患者需注意体液大量丢失，如持续呕吐、腹泻、大量出汗等情况易引起锂中毒。服本品期间不可用低盐饮食，一般可用淡盐开水服药。长期服药者应定期检查肾功能和甲状腺功能。饭后服药可减少胃肠道反应。,2、丙戊酸盐,具有肯定的抗躁狂疗效；在抗躁狂治疗时，一般不会引起转相（由躁狂相转为抑郁相）。需要较大的治疗剂量（800-1600mg/日）治疗期间注意监测肝功能,四、抗强迫药物,只能作用于NE系统的抗抑郁药物无抗强迫作用（除氯丙咪嗪外的三环类）能激动5-HT受体或增加突触间隙5-HT的抗抑郁药物，具有抗强迫作用。同一种药物在抗强迫时，所需的剂量要比在抗抑郁时更大。,五、抗焦虑药物,分类：苯二氮卓类 ：疗效肯定，容易出现药物依赖性；-肾上腺素能受体阻断剂 ：对焦虑时发生的躯体症状有效，如心慌等；新型抗焦虑药：丁螺环酮，对惊恐发作疗效不佳；某些已经被批准了适应症的新型抗抑郁药物，如帕罗西汀。,苯二氮卓类,不良反应： 残留效应 ：（宿醉效应、头晕、嗜睡等）。 遗忘效应 ：长期大量使用会影响记忆力。 停药效应 ：最常见的停药反应是反跳性失眠。 成瘾性 抑止呼吸中枢：脑部器质性疾病需慎用。 孕妇使用过多可造成新生儿肌无力。,抗精神病药物副作用的护理,措施 严密观察药物副作用的发生 正确记录和反映病情 积极应对,锥体外系反应 症状观察：大多由于加量过快或剂量过大引起，患者出现流涎、肌张力增高、吞咽困难、扭转性痉挛、静坐不能等，处理不及时有造成严重后果的可能。 护理：及时报告医生，按医嘱给予盐酸苯海索、东莨菪碱等药物。 特别注意： 吞咽困难：防噎食，给予流质，严重时应绝对禁止喂食； 静坐不能：防自杀、自伤，及时报告医生给予相应药物治疗，给予心理支持,体位性低血压症状观察：多见于治疗初期、换药阶段、剂量骤变时，特别要注意肌注、静注药物时、年老体弱者。严重时可导致猝死。护理： 治疗初期要严密观察血压变化，注意有无头晕、心悸等主诉； 注射用药后，嘱卧床休息，改变体位要慢； 发生体位性低血压时，嘱患者就地平卧，可抬高下肢30,进入急救程序，注意禁忌使用肾上腺素。,皮疹 多为点状红色斑丘疹，严重时皮肤糜烂，罕见剥脱性皮炎。 护理： 预防：避免阳光直射； 剥脱性皮炎：重点工作是保护性隔离、严格无菌操作,尿潴留：常见，发生率约4%。护理：心理护理极为重要，重点在于让患者了解，这是一过性的功能性障碍，是常见的药物副作用； 可先给予听流水声、膀胱按摩、腹部热敷等，无效给予新斯的明肌注，再无效可进行导尿。,电休克治疗,适应症 精神分裂症、抑郁症、躁狂症等精神疾病患者出现自杀、拒食、拒药、严重兴奋冲动。对于抑郁症有极强烈的自杀行为时，可能是救命措施。拒食者应尽早进行。 禁忌症 全身急性感染，严重心、肝、肾、肺、内分泌、神经系统疾病，高血压病，消化性溃疡活动期，代谢障碍，骨关节疾病，青光眼、 体质衰弱，12岁以下儿童，老年，妊娠。,副作用大部份的副作用是因为全身