抗菌药物有关问题

卫生部抗菌药物专项整治工作有关问题,卫生部医院管理研究所药事管理研究部中国医院协会药事管理专业委员会2012年6月广州,抗菌药物临床应用实行分级管理,管理方式,第五十八条 各省级卫生行政部门应当于本办法发布之日起3个月内，制定本行政区域抗菌药物分级管理目录。,增加专科医院及急诊抗菌药使用指标,明确机构目录：特殊使用品种目录应当单独制定，定期调整，严格管理。 明确医师权限 制定特殊使用级流程 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用,严格落实抗菌药物分级管理规定,抗菌药物分级管理参考意见,抗菌药物分级管理参考意见,抗菌药物分级管理参考意见,抗菌药物分级管理参考意见,抗菌药物分级管理参考意见,抗菌药物分级管理参考意见,抗菌药物分级管理参考意见,抗菌药物使用率与使用强度,包括全身作用的抗生素类和合成抗菌药物类，不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药； 不包括抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规； 不含植物成分的抗菌药。,明确抗菌药物的范围,抗菌药物,定义：指对机体内致病的细菌和真菌有杀灭或抑制作用的药物。包括：人工合成的化学药 由放线菌或霉菌产生的抗生素,正规的急诊病房走住院标准；EICU走ICU标准（DDD？）； 急诊部分按40%的要求，包括急诊诊室处方、急诊输液、抢救室和临时观察室，是临时观察还是长期观察（可视同住院）依据72小时和是否真正住院管理界定。,急诊处方的界定,门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例,*住院病人抗菌药物使用率由非手术组和手术组按病例数加权平均计算得出,年度住院病人抗菌药物使用率比较表,20052010年抗菌药物平均使用强度变化,抗菌药物使用强度比较表,抗菌药物使用强度-计算公式,1.抗菌药物消耗量（累计DDD数） 所有抗菌药物DDD数的和。2. 3. DDD值：WHO推荐的日处方协定剂量(defined daily doses, DDD)4.同期收治患者人天数同期收治患者人数同期患者平均住院天数,特殊使用级抗菌药物使用率,特殊使用级抗菌药物使用强度,抗菌药物使用强度（DDD） DDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD。 DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。 应用DDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。 DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的 ATC Index 对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书,影响抗菌药物使用强度的因素,单位剂量联合用药收治患者人天数样本数、同期随机（分层分类）统计有误（门诊消耗量、出院带药）,抗菌药物临床应用与病原学检查,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测,医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。,29,细菌耐药监测结果指导经验用药,主要目标菌 耐药率30%的抗菌药,预警本机构医务人员。主要目标菌 耐药率40%的抗菌药, 应慎重经验用药。主要目标菌 耐药率50%的抗菌药，应参照药敏结果选药。主要目标菌 耐药率75%的抗菌药，应暂停该类药的应用， 追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。（检验科细菌耐药监测的资料提供；院感科细菌耐 药监测院内公示；医务处和药剂科如何干预？）,卫生部要求报告的多重耐药菌,对三种以上不同机制的抗菌药物同时耐药的细菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱酶细菌 ESBL 产金属酶细菌 NDM-1 多重耐药铜绿假单胞菌 MDR-PA 泛耐药不动杆菌 PDR-AB,临床微生物送检率包括哪些项目?,答: 按照感染性疾病病原诊断与管理要求,以下各项检查可以作为计算微生物检查送检率的项目。1.无菌体液细菌涂片染色细菌检查2.合格标本细菌培养3.肺炎链球菌尿抗原4.军团菌抗原/抗体检查5.真菌涂片及培养6.血清真菌G实验或GM实验,特殊病原体(如支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等)抗原抗体检查，主要用于相关特殊感染诊断，一般需要在检查获得有阳性结果对临床用药才具有参考价值，不应计入应用抗菌药物前采样送检率。,卫生部38号文要求医疗机构建立细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施，具体应如何操作？,预警主要针对细菌耐药突出的抗菌药物而言，但每个抗菌药物又有比较宽的抗菌谱，在设定预警时必须注意对主要目标菌。一般来讲，预警可以分为两类：耐药信息预警和抗菌药物预警，耐药信息预警主要指一些特殊耐药现象，如MRSA、VRE、产ESBL肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、泛耐药不动杆菌等，当这些细菌检出率达到一定程度时就需要提醒临床加以注意，采取综合控制措施；,卫生部38号文要求医疗机构建立细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施，具体应如何操作？,抗菌药物预警是指当细菌耐药超过一定程度后，提醒临床减少或停止使用某些抗菌药物，这类预警需要针对各专业科室、目标细菌感染进行，不宜在整个医疗机构进行，如当泌尿道来源大肠埃希菌产ESBL率超过70%,则建议泌尿内外科减少头孢菌素使用；相反此时肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等对三代头孢菌素敏感性还比较高，社区呼吸道感染应用三代头孢菌素还不失为较好选择。,第三十五条 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查,使用量异常增长的抗菌药物；半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；频繁发生严重不良事件的抗菌药物。,用药频度（压力）与细菌耐药性的相关性,研究课题抗菌药物遴选的依据抗菌药物品种的动态管理市场导向、淘汰品种新药开发,碳青霉烯类药物使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性,Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2006;46:2920-2925.,亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌的耐药呈显著相关。,结论：,建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网,省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物各省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网应当在2012年6月1日前正式运行，2012年12月底向卫生部提交2012年度监测报告,外科清洁手术预防用药,40,1. 清洁手术预防用抗菌药物百分率,释义,（三）外科清洁手术预防用药指标,(antimicrobial drug use indicator of perioperative clean incision),目的：测算清洁手术病例预防用药的水平 清洁手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的清洁手术病例 同期清洁手术总例数：是按清洁手术例数统计 清洁手术的界定：手术名称（收费项目、标准）、眼科手术、美容手术、植皮手术等,41,3. 接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率,释义,（三）外科清洁手术预防用药指标,(antimicrobial drug use indicator of perioperative clean incision),目的：考查清洁手术术前首次预防用抗菌药物的合理率 因为根据抗菌药物临床应用指南及相关管理规定，清洁手术在切皮前0.52.0小时内预防切口感染给药，是合理的。 此项均按病例数统计。,42,2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数,释义,（三）外科清洁手术预防用药指标,(antimicrobial drug use indicator of perioperative clean incision),目的：测算清洁手术病例预防用药的程度 清洁手术预防用抗菌药物总天数：只指用于预防用药的清洁手术病例用抗菌药物总天数。 同期清洁手术用抗菌药物总例数：是按清洁手术用抗菌药物例数统计。,某医院清洁切口手术调查,科室1类切口数：普外317、心外101、脑外127、妇产93、耳鼻喉24、眼科185、口外31、骨科289、泌尿外102、心内26、胸外55、血液科1、其他97、合计1448。有疑义的：妇产科：子宫下段剖腹产术，宫腔镜手术（应用举宫器）；眼科：框内肿瘤切除（植骨/补片，与鼻腔相通）；泌尿外科：经皮肾镜下的手术。涉及肾盂的手术，涉及输尿管的手术,一、手术风险分级标准（NNIS）中对手术切口的分类：,在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级， 然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。 手术风险标准依据，是根据手术切口清洁程度，麻醉分级，手术持续时间这三个关键变量进行计算的。（1）手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类： I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍,一、手术风险分级标准（NNIS）中对手术切口的分类：,II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管,一、手术风险分级标准（NNIS）中对手术切口的分类：,（2）麻醉分级(ASA分级) 手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。 P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（3）手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”,二、外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）中对外科手术切口的分类,根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。（一）清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（二）清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。（三）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。（四）感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。,三、抗菌药物应用指导原则中对手术的分类：,清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大、时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者； 异物植入手术；高龄、或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。,四、卫生部关于修订住院病案首页的通知附件:2：住院病案部分项目填写说明,手术及操作编码：按照ICD-9-CM-3编码非手术操作包括诊断及治疗性操作，如介入操作0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术,0类切口非手术操作,内窥镜诊断或治疗支气管镜、喉镜、鼻窦内窥镜、耳（？）镜、食管镜、胃镜、结直肠镜、腹腔镜、宫腔镜、阴道镜、膀胱镜、输尿管镜射频消融术：心肌、神经、肿瘤穿刺：骨髓、胸腔、腹腔介入性（放射程序参与下的非手术干预）诊断或治疗：实体器官化疗药物栓塞术或化疗泵埋置、血管（心、脑、胆管、泌尿道、大血管等）造影或支架（网）植入妇产科：辅助分娩（使用产钳、胎头吸引术等）、早孕流产、宫内节育器植入或取出、诊断性刮宫血管内导管安置 注：非手术干预不应放在手术组内抽样，不等于都不可以用抗生素预防，少数高危情况也需使用抗生素预防。,评价标准,抗菌药物临床应用指导原则普外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,52,手术预防给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,“指导原则”中唯一的具体用药方法的要求,外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染,各年度清洁切口手术病人抗菌药物使用率比较,2011年度清洁切口手术病人抗菌药物使用率,2