山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故

山东晋煤同辉化工有限公司山东晋煤同辉化工有限公司 4 214 21 事故事故 1 事故经过 2011 年 4 月 21 日 8 时 23 分左右 山东晋煤同辉化工有限 公司供气车间检修施工现场发生一起中毒窒息死亡事故 造成 1 人死亡 2 人受伤 16 人出现轻微中毒症状 2011 年 4 月 18 日早晨 6 00 系统制惰结束前 供气车间主 任宋 xx 要求用惰性气打气柜至 8400 立方后 气柜进口水封用 水封住 以便下一步气柜防腐作业 7 00 系统处理完毕全厂开 始停车检修 4 月 18 日开始 基建科科长苑 xx 基建科科员刘 xx 李 xx 闰 xx 女 及党办主任赵 xx 企管科科长石 xx 企 管科科员张 xx 等七人开始为利旧的旋风除尘器内部进行防火水 泥浇筑作业 计划工期 4 天 已经施工了 3 天 4 月 19 日设备处安排人员对旋风除尘器进出口管道实施了 连接点焊 为便于人员继续在除尘器内部作业 并在旋风除尘 器顶部出口管道北侧割临时人孔 此时旋风除尘器已经并入工 艺系统 即顶部出口管已通过下游的废热锅炉 洗气塔及煤气 总管与气柜相连 前面已与南造气 5 台造气炉相连 4 月 21 日施工作业进入第三天 早晨 6 30 基建科科长苑 xx 等 7 人进入供气车间该旋风除尘器内部继续进行防火水泥浇筑 作业 这是最后一天的工作 当天就可以按原计划完工 旋风 除尘器与造气炉之间未采取可靠隔绝措施 旋风除尘器与气柜 之间则是通过气柜进口水封进行隔绝 当日 8 00 左右 基建科科长苑 xx 带领刘 xx 等人在旋风除 尘器处进行除尘器内部防火水泥浇注施工作业 当时李 xx 和刘 xx 在设备内部作业 张 xx 和闰 xx 女 在设备上往设备内部运 送耐火水泥 赵 xx 石 xx 负责在设备下搅拌耐火水泥 当时在 设备顶部作业的张民峰在往设备内部递送耐火水泥时突然发现 刘凤起趴在设备内部用于作业而临时扎制的架子上 呼唤没有 反应 便立即让赵 xx 石 xx 打电话报告 在等待救援的过程中 张 xx 和闰 xx 女 也出现中毒症状 因为旋风除尘器与气柜之间未作有效隔绝 气柜进口水封 排水阀打开 水封水位下降后 导致气柜内的惰性气体通过进 口水封倒流进入旋风除尘器 从而导致人员设备内作业的李 xx 和刘 xx 发生中毒窒息 随后在设备上部作业的张 xx 和闰 xx 女 也相继出现中毒症状 事故发生后 总经理田 xx 副总经理许 xx 时 xx 供气车 间主任宋 xx 安全科陈 xx 王 xx 等人组织并亲自参与事故救援 救援过程中包括他们在内先后又有 15 人出现中毒症状 在医院 120 急救车到场后 被先后送到医院接受紧急抢救 在设备内部作业的李 xx 被从设备内抢救上来后紧急送到医 院 经抢救无效死亡 刘 xx 中毒窒息时间较长 处于重伤昏迷 状态 供气车间主任宋 xx 在身系绳索下到设备内救援李 xx 和 刘 xx 过程中受伤较重 处于重伤昏迷状态 在救援过程中出现 中毒症状的其他 16 名人员 在宁津县人民医院接受观察治疗后 均无生命危险并陆续出院 2 事故原因 1 直接原因 气柜进口水封排水导致气柜内的惰性气体倒流进入旋风除 尘器 是事故的直接原因 2 间接原因 山东晋煤同辉化工有限公司检维停车开车方案执行不到位 监督落实不到位 气柜空气置换没有得到落实 检修组织混乱 职责不明 权限不清 旋风除尘器并入系统后未与气柜之间采 取有效隔绝方式 是导致事故发生的主要原因 山东晋煤同辉化工有限公司应急救援器材和防护器材配备 不到位 在事故发生后应急救援措施不当是导致事故发生后伤 亡数量增加的重要原因 施工作业现场管理混乱 安全通道不畅 施工作业安全措 施未落实 无抢救后备措施是导致事故发生的另一重要原因 山东晋煤同辉化工有限公司主要负责人对安全工作不够重 视 未落实本单位安全生产责任制 安全管理制度和操作规程 未及时督促检查本单位的安全生产工作 停车安全处理不彻底 留下事故隐患 这也是发生事故的重要原因之一 山东晋煤同辉化工有限公司对员工的安全教育培训不到位 员工安全意识淡薄 自我防护能力 现场应急处置能力差也是 事故发生的重要原因 山东晋煤同辉化工有限公司安全管理不到位 安全管理混 乱 执行规章制度不严格 李玉明和刘凤起没有办理受限空间 内作业安全许可证 未采取有效的防护措施 最终酿成事故 这是事故发生的另一重要原因 旋风除尘器事故作业工作程序错误 应先完成除尘器内部 作业 最后连接除尘器进 出口管道 使得除尘器内部作业整 个过程均处于安全隔绝状态 这也是事故繁盛的重要原因之一 3 防范措施 1 制定完善的安全生产责任制 安全生产管理制度 安 全操作规程 并严格落实和执行 2 深入开展作业过程的风险分析工作 加强现场安全管 理 制定完善的检维修作业方案 3 作业现场配