小儿危重症的处理

小儿危重症的处理,歙县人民医院儿科主任 方海涛,危重症患儿的抢救需要争分夺秒，因此能否及时识别危重患儿的危象，是患儿能否得到及时治疗，防止并且恶化的关键。,一、危重症患儿与一般患儿的识别,1、体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41以上或过低35以下，都提示病情严重。（1）是否过高或过低（2）四肢是否温暖（3）体温维持情况,2、皮肤：（1）是否红润或苍白、青紫、发花（2）是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿 或皮疹等（3）是否有压疮3、意识状态： 凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。,4、呼吸系统：（1）呼吸频率、节律是否规则（2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸 等，呼吸音是否有啰音（3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇（4）是否有呼吸机支持或CPAP（5）气管插管（6）痰量、颜色、性质,5、心血管系统：（1）心率及心律（2）心音，是否有杂音（3）血压、脉压差（4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）6、胃肠道：（1）是否有腹胀或肠形（2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味（3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质,7、泌尿系统：（1）尿量、颜色、性质（2）是否有导尿管存在（3）是否有外生殖器畸形8、神经、运动系统：（1）前囟是否饱满或凹陷（2）瞳孔反应（3）四肢肌张力高或低（4）对刺激的反应（5）哭声是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）,二、几种常见危重症状的识别,1、休克的识别（1）心率 在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓，从而造成心输出量减少。,（2）血压 血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。 低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的低血压也必须快速积极治疗，否则讲发生心跳呼吸停止。,（3）体循环灌注 脉搏评估 皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹 面色：轻：苍白；重：青灰 肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷近膝、肘、甲床明显发绀 毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：13秒；重：3秒,（4）脑 脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。 当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。,（5）肾脏 尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量是12ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量 65mmHg（3）PaO2 40mmHg（不吸氧，除外青紫型心脏病）（4）需机械通气（不包括手术后24小时内的患儿）,3、神经系统（1）Glasgow评分7（2）瞳孔固定，散大（除外药物影响）4、血液系统急性贫血危象:Hb85.5umil/L(5mg/dl及SGOT或LDH为正常的2倍以上),患儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理。1、立即快速地评估患儿并给于吸氧，根据病人情况选择鼻导管给氧或头罩给氧，必要时准备好气管插管及各种抢救仪器。2、清理呼吸道3、立即给予心电监护：监测体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变化4、立即建立静脉通道5、给于各种治疗6、监测尿量情况，准确记录24小时出入量7、注意给患儿保暖（休克患儿不宜使用热水袋，以免皮肤血管扩张，重要脏器血流减少而加重休克）8、密切观察患儿病情变化并做好记录 如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗。,五、危重患儿的处理,小儿心肺复苏,心跳呼吸骤停是指患儿突然呼吸及循环功能停止。 心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation, CPR)是包括采用一组简单 的技术，使生命得以维持的方法。,心肺复苏技术包括： 基本生命支持(basic life support) 高级生命支持(advanced life support) 稳定及复苏后的监护,小儿心跳呼吸骤停病因 原因甚多：如新生儿窒息、婴儿猝死 综合征、喉痉挛、喉梗阻、气管异物、胃食管反流、严重肺炎及呼吸衰竭、药物、严重心律失常、中毒、代谢性疾病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心血管介入治疗操作过程、各种意外损伤等。,最危险因素： 心血管系统的状态不稳定 急速进展的肺部疾病 外科手术后的早期 临床的一些操作等,临床表现为： 突然昏迷，一过性抽搐，呼吸停止， 面色灰暗，瞳孔散大，对光反射消失。,患儿突然昏迷及大血管搏动消失即可诊断 年长儿心率60次/分 伴有灌注不良的体征 胸外心脏按压指征 新生儿心率8岁) 按压方法与成人相同,保持呼吸道通畅(A) 建立和维持气道的开放、保持足够的通气 去处气道内分泌物、异物 仰头提颏法、推下颌法 放置口咽导管,建立呼吸(B) 常用方法： 1. 口对口人工呼吸 口对口鼻法适用于1岁以下婴儿,口对口鼻法适用于婴儿,建立呼吸(B) 常用方法： 2. 复苏囊的应用 婴幼儿可用气囊面罩进行有效通气 常用为自膨胀气囊,双手拇指胸外心脏按压和气囊面罩通气,建立呼吸(B) 常用方法： 3. 气管内插管人工呼吸 插管后可继续进行皮囊加压通气 或连接人工呼吸机进行机械通气,按压与呼吸配合 新生儿3:1 婴儿或儿童15:2 单人30:2 按压1分钟后判断有无改善 观察:颈动脉、股动脉搏动 瞳孔大小、皮肤颜色等,进一步处理 给药途径： 静脉给药 气管内给药 骨髓腔内注射,进一步处理常用药物： 1. 肾上腺素（1:10000） 0.01mg/kg 静脉或骨髓腔给药，气管内给药0.1mg/k； 2. 碳酸氢钠 1mEq/kg 静脉或骨髓腔给予，不主张常规使用； 3. 阿托品 0.02mg/kg 静脉、气管或骨髓腔 给药；儿童最大剂量不能超过 1mg，目前不在常规治疗；,进一步处理常用药物： 4. 葡萄糖 0.51.0g/kg以25%葡萄糖静注； 5. 钙剂 不常规使用，证实低钙血症、钙拮抗剂过量、高镁或高钾血症才给予； 6. 纳络酮 用于阿片类药物过量 5岁或体重20Kg者为0.1mg/kg，5岁或体重 20Kg者为2mg。,其他治疗 预防及处理复苏后出现的低血压、心律 紊乱、颅内高压。,评估新生儿生后反应,维持体温调整体位、清理气道、刺激呼吸、必要时给氧,建立有效通气 气囊面罩气管插管,胸外心脏按压,药物治疗,通常需要,较少需要,很少需要,呼吸衰竭治疗要点,呼衰的治疗原则是积极处理原发病和诱因，迅速纠正严重缺氧和二氧化碳潴留，改善呼吸功能。1. 维持气道通畅解痉平喘，清除积痰。保持呼吸道湿化，予以机械吸引；适当应用支气管解痉药、祛痰剂等，必要时建立气管插管、气管切开、人工气道。2. 氧疗氧疗是纠正缺氧的针对性措施。1）一般将PaO28kPa定为氧疗的指征， PaO27.3kPa为必须氧疗的指标。2）给氧途径有鼻塞法、鼻导管法、面罩法或机械通气法等。3）慢性呼衰可持续低流量（12L/min）、低浓度（2428）吸氧；急性发作则可用50以上高浓度氧疗。,3.液体疗法 液体量60-90ml/(kg.d)，若血钠130mmol/L，且有细胞外液容量减少，应予纠正，若为稀释性低钠，无临床症状者，则需限制入量40-60ml/(kg.d)或用利尿剂4.纠正酸中毒5.循环支持6.代谢-营养支持7.机械通气和其他呼吸支持8.密切监护,心力衰竭治疗要点,心肺、血压、氧饱和度监护，监测出入量改善心功能：强心、利尿、扩血管保持呼吸道通畅，充分吸痰氧疗机械通气抗感染,休克的治疗与处理原则,尽早去除病因迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍增强心肌功能恢复人体正常代谢和防止MODS发生,1一般措施2补充血容量3治疗原发病 4纠正酸碱失衡 5改善微循环，抗凝治疗6应用心血管药物 7应用糖皮质激素8密切观察病情,1一般措施体位保持呼吸道通畅 及时吸痰，必要时行气管切开吸氧 间歇给氧，高流量给氧 保持安静 减少搬动，适当应用镇静剂。注意保暖,2补充血容量 是抗休克的根本措施。第1小时快速输液：常用生理盐水，首剂20ml/kg，10-20分钟推注，然后根据血流动力学评价是否继续补液，最多可达40-60ml/kg维持输液：继续补液可用1/2-2/3张液体或根据电解质测定结果进行调整，6-8小时内输液速度5-10ml/(kg.h)，维持输液用1/3张液体。3治疗原发病 只有处理原发病，抗休克措施才能奏效。尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染,4纠正酸碱失衡 ，维持电解质平衡 如酸中毒严重及经容量复苏等治疗未能纠正时应给碱性液体，常用5%碳酸氢钠5改善微循环 凝血障碍治疗 可存在凝血障碍应使用小剂量肝素(5-15ug/kg.h)治疗,6应用心管活性药物 对于扩容治疗反应欠佳的，需在充分液体复苏的基础上使用。多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、氨力农、米力农、洋地黄类7糖皮质激素的应用 用于感染性休克和严重休克。如甲基泼尼松龙或地塞米松静滴,8监护（1）密切观察T、P、R、BP的变化（2）意识（3）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。（5）观察尿量、颜色、比重、PH值（6）严密观察呼吸、心率变化（7）中心静脉压,小儿急性中毒,某些物质接触人体或进入人体后，与体液和组织相互作用，破坏机体正常的生理功能，引起暂时或永久性的病理状态或死亡，这一过场称为中毒。,多发生在婴幼儿至学龄前期 婴幼儿期常为误服药物中毒 学龄前期常为有毒物质中毒,中毒的途径： 1. 经消化道吸收 最常见 小肠是主要吸收部位 2. 皮肤接触 小儿皮肤薄 脂溶性毒物易吸收 3. 呼吸道吸入 吸入毒物易迅速吸收,小儿急性中毒,中毒的途径： 4. 注入吸收 被机体吸收速度最快 5. 经创伤口、面吸收,常见中毒机制： 干扰酶系统 抑制血红蛋白的携氧能力 直接化学性损伤 作用于核酸 变态反应 麻醉作用 干扰细胞膜或细胞器的生理功能等,毒物在人体内的分布与排泄 毒物的分布：主要在体液和组织中 毒物的排泄：经肾、胆道或肠道排泄 有害气体经肺排出,中毒的诊断： 1. 病史 非常重要 应详细询问 2. 体格检查 3. 毒源调查及检查 现场检查 采集病人的排出物进行毒物鉴定,中毒的处理： 原则：急性中毒应立即治疗 排除毒物为首要措施 维持生命器官的功能 减少毒物吸收、促进毒物排出,一、毒物的清除 根据中毒的途径、毒物种类及中毒时 间采用相应的排毒方式。 1. 排出尚未吸收的毒物 液体毒物在误服后30分钟内被吸收 固体毒物在误服后12小时内被吸收,一、毒物的清除 1. 排出尚未吸收的毒物 催吐 适用于年龄较大、神智清醒和 合作的患儿。越早效果越好 洗胃 催吐方法不成功或病人有惊厥、 昏迷而去处胃内容物有必要时。 首次抽出物送毒物鉴定,一、毒物的清除 1. 排出尚未吸收的毒物 导泻 全肠灌洗 皮肤黏膜毒物清除 吸入中毒者 应放在通风良好处 止血带应用,一、毒物的清除 2. 促进已吸收毒物的排出 利尿 5%10%葡萄糖溶液 静注 利尿剂 保证尿量 注意补钾 碱化或酸化尿液,一、毒物的清除 2. 促进已吸收毒物的排出 血液净化方法 透析疗法 血液灌流法 换血疗法 血浆置换 高压氧的应用 用于一氧化碳中毒等,二、特异性解毒剂的应用,中毒种类 有效解毒剂 剂量及用法砷、汞、金等 二巯基丙醇(BAL) 35 mg/kg, 深部肌注 4小时一次，510日为 一疗程。高铁血红蛋白 亚甲蓝（美蓝） 12 mg/kg, 配成1%溶血症 液，静注。 维生素C 每日5001000 mg加在 5%10%葡萄糖溶液内 静滴。,二、特异性解毒剂的应用,中毒种类 有效解毒剂 剂量及用法有机磷化合物类 解磷定 每次1530 mg/kg 氯磷定 配成2.5%溶液， 与阿托品同用。 阿托品 略烟碱、毛果芸香碱 解磷定、氯磷定 剂量同上新斯的明等 阿托品 每次 0.03 0.05 mg/kg，皮 下注射。,二、特异性解毒剂的应用,中毒种类 有效解毒剂 剂量及用法阿托品 毛果芸香碱 0.1 mg/kg, 皮下或莨菪碱类 肌注，15分钟1次。麻醉剂和镇静剂 纳络酮 0.01 mg/kg静注， 无效时可增至 0.1 mg/kg。可重复 使用。 丙稀吗啡 0.1 mg/kg,二、特异性解毒剂的应用,中毒种类 有效解毒剂 剂量及用法氯丙嗪（冬眠灵） 苯海拉明 12 mg/kg，口服 或肌注。苯丙胺（安非他明） 氯丙嗪 0.51 mg/kg，6小 时一次。异烟肼 维生素B6 剂量同异烟肼 鼠药（敌鼠） 维生素