温病诊法斑疹

温病常用诊法,第五章（二）,三 辨斑疹、白(陪),斑疹、白(陪)是温病过程中较常见的体征，从色泽、形态、分布等并结合全身表现，有助于了解感邪的轻重、病变的浅深、气血津液的盛衰、预后的顺逆等.,（一）辨斑疹 斑疹：指出现在肌表的红色皮疹。因形态不同，分斑与疹两大类。可各自见于温病的不同病变过程中，也可斑疹并见，故常斑疹统称。,斑疹形态,斑点大成片，有触目之形，而无碍 手之质，压之色不退。形态疹点小呈琐碎小粒，形如粟米，高 出皮肤之上，抚之碍手，压之色淡。丹痧皮肤潮红，密布针尖状细小痧 点，高出皮肤，抚之碍手，压之退 色,分布,斑多先起于胸腹，继而分布于四肢。 疹外发有多种形式 如麻疹，一般先 上腭、口腔耳后、 头面及背部布胸腹四肢。 丹痧多先见于颈项，渐及胸、背、腹部及 四肢，一日之内即可蔓延全身,斑疹病机区别,斑：热毒炽盛，郁于阳明，胃热炽盛，内迫血分，灼伤血络，血从肌肉外溢而致。,疹：风热伏郁于肺，内窜营分，达于肌肤血络而成,斑疹,斑疹皆系热邪深入营血的征象。但二者的成因不同.陆子贤说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”章虚谷：“斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属肺。”,斑疹治法区别,斑清胃泄热，凉血化斑疹宣肺达邪，清营透疹斑疹并见化斑为主，兼以透疹。,斑疹治疗禁忌,忌升提 忌壅补 忌过用寒凉,（二）斑疹的临床意义,1辨别形态： 顺证：斑疹松浮洋溢，如洒于皮表，多为邪 热外达的顺证。 逆证：紧束有根，如履透针，如矢贯的，为 热毒锢结的逆证，预后大多不良。,斑疹的临床意义,2观察色泽顺证: 红活荣润气血流畅，邪热外达。逆证: 色艳红如胭胭脂血热炽盛 色紫赤如鸡冠花热毒深重,2观察色泽,晦暗枯槁邪气深入，气血郁滞，正气衰退 色黑火毒极盛，病势严重。 黑而光亮气血尚充 黑而隐隐，四旁赤色火郁于内，气 血尚活黑色而晦暗热毒锢结、正气衰败，预后不良,文献,雷少逸所说：“红轻、紫重、黑危。”应结合临床的其他见证作综合分析，,3分布,指疏密和部位量少稀疏均匀_热毒轻浅.邪热外达 量多稠密成片_邪热过盛，病情深重叶天上称斑疹“宜见不宜见多”,疹的外发部位:,一般从胸腹部沿躯干到达四肢，再到手足掌心或骶尾部，并依次消退的为顺证，反之为逆证。,4兼证,发斑先兆壮热，烦躁不安，舌红绛，手足发冷，闷瞀，耳聋，脉伏等症状；,出疹先兆每见发热，烦躁，面红目赤，胸闷，咳嗽等症状。（肺中郁热）,透发后之顺逆：,顺：斑疹透发之后，若身热渐退，脉静身凉，神志转清，呼吸平稳，为外解里和的顺证。,逆：如斑疹透发后热势不退，烦躁不安，或斑疹刚出即隐，神昏谵语，正气内溃的逆证。,兼证,若斑疹已出，二便不通或腹泻不止，或呼吸急促，鼻煽痰鸣，或痉厥，或体温骤降，大汗淋漓，四肢厥冷等，均为逆证或险重证。,与阴斑鉴别,其斑色淡红，隐而不显，分布稀疏，胸背微见数点，伴见四肢厥冷，口不甚渴，面赤足冷，下利清谷，脉不洪数 多因过用寒凉，或误用吐下，导致中气亏虚，阴寒下伏，阴盛格阳，无根失守之火载血上行，溢于肌肤所致。不可误为实热发斑，而妄用寒凉，宜用桂附引火归源。,二、辨白(陪),1形态 晶陪：形如粟米，内含浆液，白色晶莹， 表面隆起。 枯陪：内无浆液，平塌凹陷，形如糠皮。,分布,一般多分布于颈、项及胸、腹部，而头面部和四肢较少见。白痞在消退时有细小的皮屑脱落。破后有淡黄色浆液，且有臭味，愈后不留斑痕，且无色素沉着,2、病机,白陪的形成是由于湿热病邪留恋气分，胶结难解，湿热郁蒸肌肤而成。每随发热汗出而透发，但湿性粘腻，热蒸湿动，非一次所能透尽。枯陪为正不胜邪，津气俱竭而成。,形成,杨照黎说：“湿热素盛者，多见此证”多见于湿温、暑湿、伏暑等湿热性质温病。尤多见于此类病症误用滋腻,或失于轻清开泄更为多见。,3临床意义,（1）辨别病证性质（2）辨津气盛衰,临床意义,晶莹饱绽，分布均匀，颗粒清楚，透发后热势递减，神情清爽，为津气充足，正能胜邪，邪却外达之佳象.空壳无浆，如枯骨之色，并见身热不退，神志昏迷等症，则为津气俱竭，正不胜邪，邪气内陷的危险征象。,4 治法,晶陪清热祛湿，宣畅气机。枯陪养阴益气，佐以清泄湿热。忌用：辛温疏散，或纯用苦寒清里。吴鞠通：“纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌。”,第二节 辨常见症状,发热汗出异常口渴神志异常痉厥脱,一 发热,(一) 温病发热的特点：（1）温病发热多起病急骤，初起多为发热恶寒并见或寒战壮热。（2）发热过程中有卫气营血各阶段的证候变化，且有虚实之分.（3）病程相对（内伤杂病）较短.,(二)发热类型,1. 发热恶寒特点: 指发热同时伴见恶寒。 一般发热重而恶寒轻。伴见一系列 肺卫表热证. 病机:温病初期，邪袭肺卫，热郁卫 表。,暑温发热可见背微恶寒，是由于暑热炽盛于阳明，里热蒸迫而逼津液外出，汗大出则气随汗泄而致腠理疏松所致，与表证之发热恶寒不同 .,鉴别,2、寒热往来特点: 指恶寒与发热交替出现 病机：邪在半表半里。 主要见于湿热类温病中湿热痰浊郁阻少阳，枢机不利；邪留三焦，气化失司；湿热秽浊郁闭膜原。,3 壮热特点:指高热，通体皆热，热势 炽盛，但恶热而不恶寒。病机: 邪正剧争，里热蒸腾。 邪热盛于阳明,5身热不扬,特点:指身热稽留而热象不显，指自觉热势不 盛，初扪体表不觉很热，但扪之稍久则 觉热势渐升。病机：湿温初起，邪在卫气，湿中蕴热，热为 湿遏。,温病纵横释：热蕴湿中不得宣扬，身虽热而面不红，反见淡黄，皮肤扪之无灼热感，甚或初扪反觉肤冷，然久扪则热势渐增，终至灼手，是为身热不扬.,4 日晡潮热,特点：热势于下午益甚。如潮水起落有 定时。(申时，相当于午后35 时。多伴有便秘、苔焦黄等腑实证) 病机：热结肠腑、阳明腑实（热结）,6身热夜甚,特点: 指发热入夜更甚，灼热无汗。 病机: 热入营分，邪热炽盛，,7身热肢厥,特点: 指胸腹灼热，手足厥冷。 病机: 为热郁于里，阳气不能外达四肢，邪热深 伏，阳盛郁内，不能外达，此为内真热外 假寒，多见于营血分，也可见于气分腑实 内结，邪热闭郁。,8 夜热早凉,特点: 指夜间发热，天明热退身凉而无汗。病机: 为温病后期，邪热未净，留伏阴分。,9 低热,特点: 指热势低微，持续不退，且见手足心热甚 于手足背等症。病机: 温病后期，邪少虚多，肝肾阴虚，内生虚热.,二 汗出异常,1无汗： 伴肺卫表证邪在卫分，邪郁肌表，腠理 闭塞 伴营分证营热劫烁营阴，无源作汗。,2 时有汗出,汗出随热势起伏而时有，且为局部汗出。多为热高时出汗，汗出则热减，继而复热。一般感受湿热或暑湿之邪，湿热郁蒸,热蒸湿动，湿遏热伏，气机不畅所致。,3. 大汗,阳明气分热炽：里热蒸腾，迫津外泄脱证可大汗出,有亡阳亡阴之别,脱证汗出鉴别,亡阴骤然大汗，淋漓不止，汗出粘稠，唇干齿槁，舌红无津，神识恍惚，脉散大。为津气外脱的征象。,亡阳冷汗淋漓不止，并见肤冷肢厥，面色苍白或青惨，神气衰微，脉伏或微细欲绝等症状，为气脱亡阳征象。,4.战汗,温病过程中突见肢冷爪青，脉沉伏，全身战栗，继而全身大汗淋漓的表现。为热邪留恋气分日久，邪正相持，正气奋起鼓邪外出之征象。,三 口渴,基本病机:热邪炽盛,津液耗损或湿滞气机,气不化液,津液不布,口渴之辨,1.口渴欲饮 病理：温病热盛津伤邪在卫分，津伤不甚。热入气分，胃津大伤。肠热下利，津液受伤。温病恢复期，肺胃阴液受伤。,2.口渴不欲饮(1),(湿热病证的气分阶段)湿温病初起，湿邪偏盛,湿郁不化，脾气不升，津液不布 温病兼夹痰饮,口渴不欲饮 (2),(温热病证的营血分阶段)温病热入营分，营阴蒸腾上潮于口瘀热搏结，津液不足和有形瘀滞并存，阻滞气机，津不能上承 .,3口苦而渴,温病邪犯少阳，胆火内炽，津液受伤。,四神志异常,烦躁不安神昏谵语昏聩不语神识昏蒙神志如狂神情呆顿,1烦躁不安,烦： 心为热扰而不宁，谓之烦。 吴坤安说：烦者，心中烦乱不宁，欲睡不稳之状，即反复颠倒，心中懊恼之症也。身为热动而不安，谓之躁。因烦与躁并见 故称.心中烦热，坐卧不安，但神志尚清。,烦躁不安,病机：热扰心神。热在气分：热在营血分：邪热初入营分，温病后期：肾阴已亏，心火炽盛。,2神昏谵语,神昏：指神志昏迷，不能识人，呼之能 应。谵语：指语无伦次。 神昏与谵语往往 并见，故昏谵并称。,神昏谵语,病机：。热闭心包（热在营血，邪热夹痰内闭） 吴塘：心神内闭，内闭外脱者死。营热扰心：昏谵较轻，神志不完全昏迷血热扰动心神：气分阶段：热结肠腑 小儿感受风热病邪，肺经郁热，热迫心包,3昏愦不语,指意识完全丧失，沉迷不语，呼之不应（深度昏迷），甚至对外界各种刺激全无反应，是神志异常中昏迷程度最深者病机 痰热阻闭心包 热闭心包兼阳气外脱,4 神志昏蒙,指神志不清，时清时昧，似醒似昧，呼之能应，但时有谵语。病机：湿热酿痰，蒙蔽清窍 湿热类温病，湿热郁蒸气分，,神志昏蒙,何秀山：湿与浊最能昏人神志，往往于温病初起，即令人神志模糊，烦躁不知所苦，间有神清，而能自主者，梦寐亦多不安，或闭目即有所见，有所见即谵妄之起蒂也。若湿热盛，则熏蒸膻中，蒙蔽心包，则神志昏沉，如醉如痴，嗜卧懒动，渴不多饮，好向壁卧，闭目不欲见光明。,5 神志如狂,指神昏躁扰，狂乱不安。病机：下焦蓄血，瘀热扰心,6神情呆顿,指神情淡漠，反应迟钝。病机：湿热上蒙清窍。余热与痰瘀互结，阻遏心窍。,五、痉,痉： 是指肢体拘挛强直或手足抽搐之证，又称动风 .机理:,肝主筋 邪热炽盛,风火相煽,阴津耗损,筋脉失养,（一）实证,特点：来势急剧，抽 搐频繁有力 伴见肢冷、神昏、脉弦数有力热盛 证等。见于温病气营血阶段。(极期) 病机：邪热炽盛，热极生风,虚证,特点：发病缓慢，抽搐无力伴肝肾阴虚证，多 见于温病后期病机：水不涵木，虚风内动 筋失所养 临床表现：手足指（趾）徐徐蠕动，或口角微 微颤动，抽搐、同时伴见低热颧红、 五心烦热、舌绛枯萎等证,虚实兼挟,特点：手足颤动或手足拘挛、肢体强直等。 伴有低热不退、心悸烦躁、神情呆钝、 甚痴呆、失语、失明、耳聋等。病机：气血阴津已虚，余邪未尽，痰瘀滞络。,六 厥脱,厥脱是温病发展过程中较为常见的危重证候之一。厥脱实际上包括了厥与脱两种证候。 昏厥突然昏倒、不省人事 厥 肢厥四肢逆冷或不温,厥脱,脱证则是指阴阳气血严重耗损后，元气不能内守而外脱的综合表现。临床上把大汗、大泄大失血或精液大泄等经气急剧耗损导致阴阳离决者称暴脱，部分休克属此范围，若久病气虚弱精气逐渐消亡者称虚脱，心、肺、肝肾等功能衰竭基本属此范围。,厥脱,厥 : 阴阳气不相顺接。脱: 阴阳气血严重耗损后，元气不能内守 而外脱 .,1.热厥,证候：胸腹灼热而四肢逆冷或不温。 病机：热毒炽盛，气机郁滞，阴阳气不 相顺接，阳气不能外达四肢。 治疗清热解毒,2. 寒厥,证候：身无发热，通体清冷，面色苍白，大汗 淋漓，气短息微，神情萎靡，甚不识 人，舌淡脉沉细欲绝。 病机: 温病后期阳气大伤，无以温煦全身， 虚寒内生所致。 治疗：温补脾肾,3.亡阴 （阴竭),证候：烦躁不安，面色潮红，口咽干 燥，尿量短少，舌干红或枯萎无苔， 脉细疾促。病机邪热炽盛灼伤津液，或大汗、大 泄而亡阴，阴液大伤，阴竭而元气无 所依附所致。,亡阴,亡阴证可与热厥并见，或由热厥发展而来。治疗益气生津，敛汗固脱,亡阳（阳竭）,证候：面色苍白，四肢逆冷，汗出不 止，气促息微，脉微细欲绝。病机：热毒炽盛，阴精耗竭，阴竭则阳 无所依附，阳气暴脱所致。 (阳气大伤衰竭不能内守而外脱如湿温，湿胜阳微。也可由阴竭而阳脱形成阴阳俱脱证