恶心与呕吐

2017/12/21,1,第十节 恶心与呕吐,三峡医专附院肿瘤科 蒲东升 1学时,2017/12/21,2,教学目的要求,1、掌握呕吐的病因及分类。2、熟悉呕吐的临床表现。3、了解恶心、呕吐的概念，呕吐的机理。,2017/12/21,3,一、概述,恶心(nausea)、呕吐(vomiting)是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。,2017/12/21,4,二、病因,引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类：1反射性呕吐1）消化系统疾病(1)咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。(2)胃、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。(3)肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。(4)肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。(5)腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。(6)其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。,2017/12/21,5,二、病因,2）循环系统疾病：心梗、心衰、休克；3）泌尿与生殖系统疾病：结石、肾炎、盆腔炎、宫外妊；4）急性传染病；5）眼部疾病：青光眼、屈光不正；6）刺激嗅觉、味觉、视觉引起的呕吐；,2017/12/21,6,二、病因,2中枢性呕吐 (1)中枢神经系统疾病 1)颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。2)脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。3)颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。4)癫痫，特别是持续状态。,2017/12/21,7,二、病因,（2）药物或化学毒物的作用：如洋地黄中毒等。（3)其他：如妊娠、低钠血症等。3、前庭功能障碍性呕吐：如晕动病等。4、神经官能症性呕吐：如胃神经官能症等。,2017/12/21,8,三、发生机制,呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分三个阶段，即恶心、干呕(vomiturition)与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十二指肠液反流；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。呕吐与反食不同，后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。,2017/12/21,9,三、发生机制,呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢(vomiting center)，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动，直接支配呕吐的动作；二是化学感受器触发带(chemoreceptor trigger zone)，位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等)及内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。,2017/12/21,10,四、临床表现,1呕吐的时间 育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。,2017/12/21,11,四、临床表现,2呕吐与进食的关系 进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。,2017/12/21,12,四、临床表现,3呕吐的特点进食后立刻呕吐，恶心很轻或阙如，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。,2017/12/21,13,四、临床表现,4呕吐物的性质 带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。,2017/12/21,14,五、伴随症状,伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱及各种原因的急性中毒。伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病。应用某些药物如抗生素与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。已婚育龄妇女早晨呕吐者应注意早孕。,2017/12/21,15,六、问诊要点,呕吐的起病，如急起或缓起、有无酗酒史、晕车晕船史以及以往同样的发作史、过去腹部手术史、女性患者的月经史等；呕吐的时间，晨起还是夜间、间歇或持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征及呕吐物性状及气味，由此可以推测是否中毒、消化道器质性梗阻等；根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丢