肺真菌病回顾性调查结果的启示

中国肺真菌病多中心回顾性调查16家教学医院的10年经验告诉我们什么？,文献来源,研究设计,多中心回顾性研究：共有10城市16家教学医院参加调查对象：肺真菌病确诊病例调查时间段：1998年1月2007年12月研究实施时间：2008年8月2010年7月调查方法：网络直报（网址：）,参加单位,华北地区北京解放军总医院北京医院北京朝阳医院北京大学第三医院北京协和医院华中地区武汉同济医院中南大学湘雅医院华南地区广州呼吸病研究所,华东地区山东省立医院南京军区南京总医院上海中山医院上海华东医院东北地区中国医科大学附一院沈阳军区总医院吉林大学第二医院华西地区四川大学华西医院,确诊标准的依据,EORTC/MSG：侵袭性真菌病国际共识：2008年Clin Infect Dis， 2008, 46:1813-1821 中华医学会呼吸病学分会肺真菌病诊断和治疗专家共识：2007年中华结核和呼吸杂志, 2007, 30:821-834.,确诊标准：肺酵母菌病,具有肺部真菌感染的临床表现、且符合以下任意一项病变肺组织标本用组织化学染色或细胞化学染色方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝，并有相应炎症反应；无菌采取的病变肺组织标本或胸腔积液培养有酵母菌生长；血液培养有酵母菌生长，且与下呼吸道标本的培养结果一致；病变肺组织标本、胸腔积液或血液镜检发现隐球菌。,Clin Infect Dis， 2008, 46:1813-1821,EORTC/MSG 2008,确诊标准：肺霉菌病,具有肺部真菌感染的临床表现、且微生物学检查或组织病理学检查符合以下任意一项病变肺组织标本用组织化学染色或细胞化学染色方法检出菌丝和(或)球形体，并可见霉菌所致炎症和肉芽肿；无菌采取的病变肺组织标本或胸腔积液培养有霉菌生长；血液培养有霉菌生长，其中，血培养有曲霉属或青霉属(除外马尼菲青霉)生长时需结合临床，排除标本污染,确诊标准：肺孢子菌病,具有肺部真菌感染的临床表现病变肺组织标本、支气管肺泡灌洗液、痰液或气管吸引物用组织化学或细胞化学方法染色发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体,确诊标准 ：地方性真菌病及其他少见真菌病,有真菌感染的临床表现，且采集自病变部位的标本培养出组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、奴卡菌、放线菌等；有真菌感染的临床表现，且采集自病变部位的标本经组织病理学或显微镜直接镜检发现有特殊形态的真菌,启示之一：肺念珠菌病可能并非罕见,肺念珠菌病是否真的罕见？,医疗单位： University of Texas M. D. Anderson Cancer Center 病例：所有接受过尸检的癌症死亡患者时间： Jan 1，1995 Dec 31 ，1999.结果：研究期间共有676例癌症患者死后进行了尸检254（38%）例经组织病理学检查证实患有肺炎36例经组织病理学检查确诊为肺念珠菌病，占肺炎患者的14%,Clin Infect Dis 2002;34:400403.,中国肺真菌病多中心回顾性调查：肺真菌病的致病原构成,肺真菌病的致病原变迁：构成比,474例肺真菌病的确诊途径,病人数,180,162,74,38,474例肺真菌病的念珠感染问题,肺念珠菌病为什么“罕见”？,基于尸检的调查结果可能低估肺念珠菌病的发病率肺穿刺活检9例纤支镜活检36例肺切除或胸腔镜活检9例尸检0例血培养或胸腔积液培养阳性115例（其中7例同时有组织学依据）活检比例较低，如果仅以活检结果作为确诊依据，可能低估其发病率合并严重基础疾病的患者较多，无法实施活检82.7%合并慢性基础疾病40.1%住ICU30.9%接受机械通气治疗30.2%留置中心静脉插管，35.8%留置尿管，42.6%留置胃管全因病死率37.7%临床治疗中药物选择相对容易，临床医生进行活检的主动性差,启示之二：对宿主因素的认识应更加全面注意各类肺真菌病罹患危险因素的差别非免疫缺陷患者的肺部真菌感染应引起重视,EORTC/MSG2008:IFD的宿主因素,Recent history of neutropenia (10 days) temporally related to the onset of fungal diseaseReceipt of an allogeneic stem cell transplantProlonged use of corticosteroids (excluding among patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis) at a mean minimum dose of 0.3 mg/kg/day of prednisone equivalent for 13 weeksTreatment with other recognized T cell immunosuppressants, such as cyclosporine, TNF-a blockers, specific monoclonalantibodies (such as alemtuzumab), or nucleoside analogues during the past 90 daysInherited severe immunodeficiency (such as chronic granulomatous disease or severe combined immunodeficiency),Clin Infect Dis， 2008, 46:1813-1821,474例肺真菌病患者中的免疫缺陷状况,三种常见肺真菌病合并免疫缺陷的情况比较,肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P0.01,三种常见肺真菌病合并基础疾病的总体情况比较,肺念珠菌病合并慢性基础疾病的比例最高（与其他各组比较有显著差异，P0.01）肺隐球菌病合并慢性基础疾病的比例最低（与其他各组比较有显著差异，P0.01）,常见肺真菌病的主要基础疾病比较,三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史,肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病, P0.01,罹患危险因素：体内导管留置情况,肺念珠菌病：体内留置导管更常见,中心静脉插管：49例(30.2%) vs 2例(1.1%)留置尿管：58例(35.8%) vs 4例(2.3%)留置胃管：69例(42.6%) vs 1例(0.6%)两组间比较有显著差异（P0.01）,罹患危险因素：机械通气,肺念珠菌病更多患者接受过有创机械通气治疗，与其他两组比较P0.01,启示之三：肺曲霉病并非免疫缺陷患者的专利,肺曲霉病并非免疫缺陷患者的专利,大多数肺曲霉患者并无严格意义上的免疫缺陷合并肺结核和结构性肺病的患者较常见37.8%的患者甚至无任何慢性基础疾病,启示之四：应注意各类肺真菌病临床表现和影像表现的差异,474例肺真菌病的临床症状或体征,三种常见肺真菌病的临床症状比较,三种常见肺真菌病的呼吸系体征比较,474例肺真菌病的肺部异常影像,结节、小结节或肿块主要见于肺隐球菌病和肺曲霉病,空洞在肺曲霉病中更常见,与肺念珠菌病或肺隐球菌病比较有显著差异, P0.01）,实变及胸腔积液在肺念珠菌病中更常见,与肺曲菌病或肺隐球菌病比较有显著差异, P5cm的软组织肿块将近一半患者（36/74）因怀疑肺癌接受了外科手术,导致肺隐球菌病延误诊断的四大原因,男性，41岁,体检发现双下肺阴影结节影3年,抗生素治疗无效，经皮穿刺活检证实为肺隐球菌病,2005年8月28日,肺隐球菌病 ：延误诊断长达3年,启示之七：肺念珠菌病的预后并不乐观,肺真菌病的预后,例数（%）,肺念珠菌病预后较差的原因,40.7%存在免疫缺陷82.7%合并慢性基础疾病53.09%存在念珠菌血症相当比例的患者处于基础疾病的终末期40.1%住ICU30.9%接受机械通气治疗30.2%留置中心静脉插管35.8%留置尿管42.6%留置胃管,研究人员,主要研究人员解放军总医院（刘又宁，佘丹阳）；卫生部北京医院（孙铁英）；北京朝阳医院（童朝辉）；北京大学第三医院（贺蓓）；北京协和医院（肖毅）；上海中山医院（何礼贤）；上海华东医院（瞿介明）；广州呼吸病研究所（叶枫）；沈阳中国医科大学附一院（李尔然）；沈阳军区总医院（陈萍）；吉林大学第二医院（马忠森）；南京军区南京总医院（施毅）；四川大学华西医院（冯玉麟）；山东省立医院（姜淑娟）；武汉同济医院（熊盛道）；中南大学湘雅医院（胡成平） 参加研究人员解放军总医院梁