运用温病学理论指导病毒性心肌炎的

运用温病学理论指导病毒性心肌炎的治疗,重庆医科大学中医药学院蒲晓东,一、现代医学的认识,1、概述 2、病因 3、临床表现 4、诊断5、治疗,1、概述：,病毒性心肌炎是由多种病毒侵犯心脏，引起局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出和心肌纤维变性、坏死或溶解的疾病，有的可伴有心包或心内膜炎症改变。可导致心肌损伤、心功能障碍、心律失常和周身症状。可发生于任何年龄，近年来发生率有增多的趋势，是儿科常见的心脏疾病之一。临床上病性轻重悬殊，病程长短不等。少数可发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死；也可病程迁延不愈，心脏肥大，遗有永久性损害，并由于免疫反应逐渐发展为心肌病。根据本病病因和临床表现，属于中医“温毒”、“时行毒”、“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“猝死”等范畴。,2、病因：,目前已证实能引起心肌炎的病毒有多种，如柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感病毒、副流感病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、疱疹病毒以及腺病毒、鼻病毒等。人体遭受病毒感染的机会很多，但多数并不发生心肌炎，即使病毒侵入心肌，亦可不发病，仅在某些条件（如细菌感染、营养不良、运动、精神创伤、药物、毒物等）存在时，病毒繁殖增速，心肌病变加重方才发病。有人强调细菌感染，尤其是链球菌感染是促使静止的病毒重新活动的重要因素。病毒浸入体内首先引起病毒血症，而后进入心肌细胞内繁殖，直接损害心肌，或由于免疫反应间接引起心肌病变。,3、诊断：,病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上。胸闷、心悸常可提示心脏波及，心脏扩大、心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现，心电图上ST-T改变与异位心律或传导障碍反映心肌病变的存在。病毒感染的证据有以下各点：有发热、腹泻或流感症状，发生后不久出现心脏症状或心电图变化。血清病毒中和抗体测定阳性结果，由于柯萨奇B病毒最为常见，通常检测此组病毒的中和抗体，在起病早期和24周各取血标本一次，如二次抗体效价示4倍上升或其中一次1640，可作为近期感染该病毒的依据。咽、肛拭病毒分离，如阳性有辅助意义，有些正常人也可阳性，其意义须与阳性中和抗体测定结果相结合。用聚合酶链反应法从粪便、血清或心肌组织中检出病毒RNA。心肌活检：从取得的活组织作病毒检测，病毒学检查对心肌炎的诊断有帮助。,1995年全国心肌炎心肌病专题座谈会提出的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,（一）在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后13周内或急性期中出现心脏表现，如严重乏力（心排血量降低）、第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性尽力衰竭或阿-斯综合征等。（二）上述感染后13周内或与发病同时新出现的各种心律失常和（或）心电图异常而在未服抗心律失常药物前出现下列心电图改变者：1.房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。2.2个以上导联S-T段呈水平型或下斜型下移0.05mV，或多个导联S-T段异常抬高或有异常Q波。3.多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速、持续或非持续阵发性室性心动过速，心房或心室扑动、颤动。4.2个以上以R波为主的导联T波倒置、平坦或降低R波的1/10。5.频发房性早搏或室性早搏。,临型分型,（1）普通型（轻型）：症状轻、X线无明显改变，心电图仅表现窦性心动过速、过缓或ST-T改变。（2）心律失常型：主要表现各种心律失常或传导阻滞。（3）心衰型：表现进行性心力衰竭。（4）心休型：病势凶猛，短期内出现面色苍白、发绀、多汗、肢凉、皮肤花斑、脉搏细弱，血压下降或不能测得。（5）心脑型：心肌炎伴有神经症状如嗜睡、抽搐、脑膜剌激征阳性及及脑脊液改变。,临床分期,急性期：临床症状明显而多变，病程多在6个月内；恢复期：临床症状和心电图改变等逐渐好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上；迁延期：临床症状反复出现，心电图和X线迁延不愈，实验室检查有病情活动表现者，病程多在一年以上；慢性期：进行性心脏增大或反复心力衰竭，病程在一年以上。,治疗,（1）一般治疗 （2）肾上腺皮质激素的应用 （3）控制心力衰竭 。 （4）抢救心源性休克（5）纠正严重心律心失常（6）病因治疗,二、运用温病学理论指导病毒性心肌炎的治疗,1、对温病学有关问题的理解2、按病情病程进展，分期论治3、按病理特点论治,1、对温病学有关问题的理解,“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”“在卫汗之可也，到气才可清气。”“不治已病治未病，不治已乱治未乱”“留得一分阴液，便有一分生机。”,2、按病情病程进展，分期论治,（1）病毒性心肌炎初期证治（2）病毒性心肌炎急性期证治（3）病毒性心肌炎恢复期及慢性期证治（4）病毒性心肌炎后遗症期证治,（1）病毒性心肌炎初期,病毒性心肌炎初期正气不足，外感时疫病毒内侵，病在上焦，伤及卫气，相当于病毒复制期。症见：发热、周身疼痛、咽喉肿痛、腹泻等。若以发热恶寒、口干咽痛、舌尖红、苔薄黄、脉浮数为主者，此风温卫表证，治以银翘散，辛凉透表，清热解毒。若以咽喉肿痛、吞咽障碍、舌尖红、苔薄黄，脉浮数为主者，此风热乳蛾证，治以疏风清热汤(荆芥、防风、牛蒡子、甘草、金银花、连翘、桑白皮、赤芍、桔梗、黄芩、天花粉、党参、浙贝母)，疏风清热，清利咽喉。若以腹泻急迫、烦渴、里急后重、舌红、苔黄腻、脉滑数为主者，此暑湿泄泻证，治以新加香薷饮，解暑清热，化湿止泻。,（2）病毒性心肌炎急性期,病毒性心肌炎急性期时疫病毒内炽，传变迅速等等。若以发热、神昏谵语，舌绛而干、脉数为主者，此热毒扰心证，治以清宫汤，清心解毒，养阴生津。若以咽痛糜烂、胸闷腹胀、小便短赤、舌淡、苔腻、脉迟缓为主者，此湿毒滞脉证，治以甘露消毒丹，解毒利湿，芳化行气。若以神昏、痰涎壅盛、舌红、苔滑、脉滑或弦为主者，此痰毒闭窍证，治以涤痰汤，涤痰解毒，开窍醒神。若以胸痛、神昏、衄血、溲血、舌绛起刺、脉细数为主者，此瘀毒阻络证，治以犀角地黄汤，清热解毒，凉血散瘀。,（3）病毒性心肌炎恢复期及慢性期,病毒性心肌炎恢复期及慢性期病毒逐渐控制，正气逐渐恢复，正虚邪恋，难解难分，大部分患者正胜邪退而病愈，极少数发展为心肌损害，相当于扩张性心肌病期。症见：倦怠懒动，心悸，胸痛，呼吸困难，下肢水肿等。若以胸闷乏力，心悸汗出，咽干燥热、舌淡红少津、脉细数结代者，此气阴两虚挟湿痰瘀毒邪未清，治以炙甘草汤合青蒿鳖甲汤、四妙勇安汤、黄连温胆汤之类。若以胸闷、心悸，动则尤甚，形寒肢冷、舌淡、苔白、脉沉细结代者，此阳气不振、挟水湿痰瘀毒邪未清，治以保元汤合附子汤、丹参饮、柴枳半夏汤之类，偏重选用凉血活血、辛润理气、清热化痰药物，如赤芍、丹皮、仙鹤草、旋覆花、延胡索、三七、郁金、青木香、天竺黄、胆南星之类。,（4）病毒性心肌炎后遗症期,病毒性心肌炎后遗症期病毒已除，正气损伤未复，心肌损害，表现为扩张型心肌病，严重心律失常，充血性心力衰竭、猝死等。症见：心悸、咳喘、动则更甚，全身水肿、反复晕厥等，此阴阳气血俱损，痰瘀交阻，形体损伤，治以人参养荣汤，气血双补，阴阳平调，兼以丹参饮活血通脉，二陈汤化痰通络，注意择用虫类药物搜剔及介贝矿物类药物消磨，如水蛭、土鳖虫、地龙、九香虫、牡蛎、龟版、磁石、礞石、紫石英等。,3、按病理特点论治,（1）益气养阴解毒法： （2）益气养阴安神法： （3）益气养阴活血法： （4）益气养阴化痰法： （5）益气养阴温阳法：,（1）益气养阴解毒法：,病毒性心肌炎多见于心气、心阴素亏以及感邪较重者，毒邪内侵，极易耗气伤阴。因此，病毒性心肌炎初期，毒邪虽盛，然气阴已伤。症见发热恶寒身痛、咽痛、心悸、气短、乏力、自汗、五心烦热，舌红苔黄，脉数或促。宜益气养阴解毒，常用竹叶石膏汤加黄芪、银花、连翘、大青叶等。方中竹叶、石膏清热泻火除烦；黄芪、白人参、甘草甘温益气；麦冬甘润养阴；大青叶、银花、连翘清热解毒，诸药合用共奏益气养阴、清热解毒之效。对于慢性心肌炎由于外感而反复者，亦常宗此法，并根据正邪之轻重，酌情加减，斟定剂量。,病例：李，男，16岁，学生。1周前感冒后出现胸背痛、乏力、咽痛、咽赤。近2天来心前区疼痛加重，时恶心、舌暗红，苔白黄，脉沉律不齐。心电图：心律不齐。中医辨证：热毒内侵、耗伤气阴。治法：益气养阴、清热解毒。方药：竹叶15g，石膏20g，党参15g，麦冬15g，半夏15g，双花20g，连翅15g，射干15g，黄芪30g，赤芍15g，川芎15g，茯苓15g，甘草10g。服药7剂后，病人咽痛消失，但时心前痛，乏力，恶心，舌暗红苔白，脉沉律稍不齐，故于上方减射干15g，又服7剂后诸症好转。随证加减调理20余剂后痊愈。,（2）益气养阴安神法：,气阴两虚是病毒性心肌炎的主要病机，由于病处不同阶段，两者各有所偏，尤其是中后期，更以心阴耗损突出。心藏神，阴亏则神志不安。临床常表现出心悸、心烦，手足心热，失眠多梦，便干，舌红，脉细数或促或代。当用益气养阴、清热宁神法，方选天王补心丹加减。方中生地、麦冬、玄参、天冬甘寒滋润以清虚火；丹参、当归补血养血，活血安神；诸药合用，共奏益气养阴安神之效。正如柯琴所言：“心者主火，而所以主者神也。神衰则火为患，故补心者，必清其火而神始安”,病例：吴，男，32岁，干部。胸闷、气短半年，近1周加重，时心悸、心前痛、心烦、头晕、失眠多梦，舌稍红苔白，脉弦时结。心电图：偶发室性早搏。中医辨证：气阴两虚、心神不宁。治法：益气养阴、清热宁神。方药：柏子仁15g，枣仁15g，天冬10g，麦冬15g，当归15g，生地15g，黄芪30g，苦参10g，丹参10g，白参10g（先煎），白茅根20g，茯苓20g，甘草10g。服药7剂后，胸闷消失，心前痛减轻，但仍时心悸、多梦。故于上方加生龙骨30g，继服14剂，诸证基本消失，心电图恢复正常，遂予调理心脾而愈。,（3）益气养阴活血法：,正气不足、邪毒侵心是病毒性心肌炎发病的关键。心主血脉，循环不息，一旦外邪入侵，脉络失畅或气阴、阳气不足，推动无力，营阴涩滞，均可致瘀血内停。宜益气养阴、活血化瘀，常选生脉饮合血府逐瘀汤加减。方中桃红四物汤活血化瘀养血，四逆散行气和血，桔梗开宣肺气而载药上行，合枳壳升降气机而宽胸，诸药合用，既行气活血，又不耗气伤阴，更有生脉饮益气养阴，瘀去新生，气阴来复，诸症自平,病例：夏，女，37岁，干部。有心肌炎病史两年，现心悸、背痛、气短、多梦、便干45日一行，舌暗红苔白，脉沉滑。心脏监测：心肌缺血改变。中医辨证：气阴两虚，瘀血内阻。治法：益气养阴活血。方药：生地15g，当归20g，桃仁15g，红花10g，枳壳15g，川芎15g，柴胡15g，赤芍20g，桔梗10g，黄芪30g，白参10g（先煎），麦冬20g，甘草10g。服药7剂后，心悸消失，背痛不显，便干好转，力气增加，遂予上方20余剂而愈。,（4）益气养阴化痰法：,病毒性心肌炎病位在心，而与肺、脾、肾关系密切。气阴两虚，脾失温煦，肺失濡润，水津不能输布，水湿聚而成痰为饮。症见心悸、胸闷如窒、心下痞满、恶心，苔腻，脉滑。痰浊内聚，胶粘难化，且易化热，欲取温化恐其伤阴助热，过用滋腻又恐其助湿生痰，故此时常用二陈汤加人参、黄芪、麦冬等。方中半夏、陈皮、茯苓健脾化痰，人参、麦冬、黄芪益气养阴，益气养阴与化痰并举，标本兼顾。若痰浊阻痹胸阳者，瓜蒌薤白半夏汤加味；若痰蕴化热者，常加黄连、胆星、竹茹等；湿热留恋者，则以甘露饮化裁。,病例：洪，女，29岁，工人。半年前感冒发热后出现心前不适、背痛、气短、胸闷、畏寒、时心前拘急、倦怠乏力、恶心、口干，舌淡苔白微腻，脉弦。心电图：心率5060次/分，低电压。中医辨证：痰阻胸阳。治法：豁痰宣痹，佐以益气养阴。方药：瓜蒌15g，薤白15g，半夏15g，厚朴15g，枳实15g，桂枝15g，黄芪30g，麦冬15g，茯苓15g，仙茅15g，郁金15g，白参10g（先煎），甘草10g。服药14剂后，诸症基本消失，唯感心悸，遂予归脾汤合瓜蒌薤白半夏汤调理20余剂而愈。,（5）益气养阴温阳法：,病毒性心肌炎久病不愈，或素体虚弱，或失治误治，耗伤阳气或气阴俱亏日久阳气受损而形成阳气阴液俱亏之候。证见心悸、气短、乏力、自汗、手足心热、面虚浮等。治宜益气养阴温阳，方用炙甘草汤化裁。方中炙甘草、人参、大枣补益心脾，生地、麦冬、阿胶甘润滋阴、养心补血，生姜、桂枝辛温通阳复脉，诸药合用，既滋而不腻，又温而不燥，亦可通脉道气血流通，共奏益气温阳之效。气虚明显者加黄芪，改白人参为红参；阳虚甚而胸闷如窒，脉沉迟缓者，用附子汤化裁,病例：吴，女，32岁，工人。有心肌炎病史10余年，现胸闷如窒、心悸、气短、畏寒、手足不温、时恶心，舌淡苔白，脉沉缓。心电图：STavf、V3、V4、V5下移，心动过缓，心律不齐。中医辨证：心阳不振。治法：益气温阳养阴。方药：附子10g（先煎），白参10g（先煎），茯苓15g，白术15g，白芍15g，赤芍20g，麦冬15g，黄芪30g，柴胡15g，郁金15g，竹茹15g，甘草10g。服药7剂后，胸闷、气短明显减轻，但仍畏寒、心前疼痛，故予上方改白参为红参，加桂枝15g，继进7剂。三诊：心前痛、畏寒减轻，原方继进7剂后，诸症基本消失，但劳累后略有背痛、恶心，遂予枳实薤白桂枝汤合归脾汤30余剂而愈。,三、部分专家经验介绍,张镜人诊治经验张氏根据多年临床经验，研究出病毒性心肌炎治疗专方“复方四参饮”，临床应用，甚有效验。药物组成：丹参12g,孩儿参12g,南沙参9g,苦参9g,炙甘草3g,广郁金9g，炒酸枣仁9g，莲子心2.上述剂量制成颗粒冲剂，每次服1小包，日服2次。,周次清经验,（1）急性期证治:风热犯肺，宜用辛凉清解饮（连翘、薄荷、淡豆豉、牛蒡子、蝉衣、 苦杏仁、金银花、苦桔梗、淡竹叶）清热解毒、疏表宣肺；胸闷胸痛加栝蒌皮、郁金；咽喉肿痛加玄参、马勃；热伤气阴，损及心肺，宜用清暑益气汤或用清热解毒法，益气养阴、清热解毒；风湿初起，表郁脾困，宜用宣疏表湿法（苍术（土炒） 防风 秦艽 藿香 陈皮 砂壳 生甘草 生姜），芳香化浊、疏表胜湿；表里俱实，湿热内迫，胸满、腹泻、脉促者，宜用葛根芩连汤；湿热郁阻，脾气受困，出现发热起伏、缠绵不解，心悸胸闷、恶心腹泻者，宜用清热渗湿汤（黄连、茯苓、泽泻各、黄柏(盐水炒)、苍术、白术