消化性溃疡

消 化 性 溃 疡peptic ulcer，PU南昌大学第一附属医院消化科,目的要求,掌握消化性溃疡的临床表现、诊断和防治原则熟悉消化性溃疡的发病机理，鉴别诊断了解消化性溃疡的病因，流行病学,概述,定义：发生在胃和十二指肠的慢性溃疡胃溃疡（gastric ulcer,GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU ）溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关溃疡与糜烂的区别：溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层,流行病学,发病率 全球性常见病（人口10%） DUGU，约为31 但有地区差异 胃癌高发区GU比例增加 性别 男性女性 3.9-8.51年龄 DU：青壮年 20-50岁 GU：中老年 50-60岁,病因和发病机制,侵袭因素与防御、修复因素失衡 PU 侵袭因素 DU 防御、修复因素 GU,侵袭因素,胃酸/胃蛋白酶微生物胆盐乙醇药物和其它有害物质,防御和修复因素,上皮前粘液和碳酸氢盐屏障上皮细胞分泌粘液和碳酸氢根离子上皮后丰富的血流,消化性溃疡的常见病因,幽门螺杆菌感染非甾体抗炎药胃酸和胃蛋白酶其它因素吸烟遗传因素应激和心理因素胃、十二指肠运动异常,幽门螺杆菌（H.pylori）感染,依据 消化性溃疡患者的Hp感染率高DU患者的感染率为90%GU为70-80%根除Hp后溃疡复发率明显下降年复发率由70-50%降至5%以下 Hp感染后只有15%患者发生消化性溃疡，是否发生溃疡受菌株、宿主和环境因素三者的相互作用的影响,Hp引起溃疡的机制,Hp胃泌素胃酸学说十二指肠胃上皮化生学说碳酸氢盐分泌减少,Hp-胃泌素-胃酸学说,Hp感染通过直接或间接(炎症细胞因子)作用，使胃粘膜D细胞减少生长抑素分泌下降对G细胞分泌胃泌素的抑制作用减弱胃泌素、胃酸分泌增加,十二指肠胃上皮化生学说,十二指肠球部溃疡多位于有胃上皮化生处，十二指肠球部的胃上皮化生是十二指肠对酸负荷的一种代偿反应Hp只能定植在胃上皮组织上，因此十二指肠胃上皮化生便为幽门螺杆菌在十二指肠定植提供了条件，Hp感染导致十二指肠炎症，粘膜屏障遭破坏，最终导致DU发生,碳酸氢盐分泌减少,约80DU患者十二指肠粘膜分泌明显减少，根除Hp碳酸氢盐分泌可恢复正常。幽门螺杆菌感染减少十二指肠碳酸氢盐分泌，从而削弱粘膜屏障，是DU发病的重要机制。,Hp引起GU的发病机制,“漏屋顶”假说：Hp感染引起的胃粘膜炎症，破坏胃粘膜的屏障功能，造成H+反渗，导致胃粘膜损伤和溃疡形成。胃溃疡好发于非泌酸区与泌酸区交界处的非泌酸区侧，反映了胃酸对胃粘膜的侵蚀作用,非甾体抗炎药(NSAID),依据长期服用NSAID可诱发溃疡、妨碍其愈合、增加溃疡复发率和并发症的发病率。NSAID与GU的关系更为密切。溃疡发生的危险性除与NSAID的种类、剂量、疗程有关外，还与患者的年龄、HP感染、吸烟、同时服用糖皮质激素等因素有关。,NSAID的致病机制,药物直接作用（局部作用）：NSAID在胃内酸性环境下呈非离子状态，可透过细胞膜弥散入粘膜上皮细胞内，细胞内较高的pH环境使药物离子化而在细胞内聚集，细胞内高浓度NSAID产生细胞毒而损害胃粘膜屏障 抑制前列腺素合成和分泌（系统作用）：NSAID抑制环氧合酶（COX）抑制前列腺素合成粘液和碳酸氢盐分泌、粘膜血流、细胞保护和修复功能,胃酸和胃蛋白酶,胃酸-胃蛋白酶是溃疡形成的基本条件无酸，无溃疡（no acid, no ulcer）DU患者中相当部分患者基础酸排出量 (BAO)、夜间酸分泌、最大酸排量（MAO）、十二指肠酸负荷等增高。,其它因素,吸烟遗传因素应激和心理因素胃十二指肠运动异常,吸烟,吸烟对溃疡的影响溃疡发生率高影响溃疡愈合促进溃疡复发增加并发症发生率机制增加胃酸分泌抑制胰分泌碳酸氢盐影响胃十二指肠协调运动粘膜损害性氧自由基增加,遗传因素,过去认为与遗传有关的因素可能与HP感染有关。消化性溃疡的家庭群集现象HP感染的家庭聚集现象。高胃蛋白酶原I血症和家族性高促胃液素血症可由HP感染引起。O型血者发生DU的危险性高于其他血型 O型血者易感染HP但是遗传因素不能就此否定,应激和心理因素,致病机制迷走神经胃酸分泌、胃运动障碍 交感神经粘膜血管收缩血流粘膜屏障,胃、十二指肠运动异常,GU患者的胃运动功能障碍GU患者可有胃排空延缓和十二指肠-胃反流，前者使 胃窦张力增高，刺激G细胞分泌促胃液素，使胃酸分泌增加，后者反流液中的胆汁、胰液和卵磷脂对胃粘膜有损伤作用。DU患者的胃肠运动功能障碍胃排空加快，从而增加十二指肠球部酸负荷，粘膜易遭损伤。运动障碍本身不是原发病因，但它可加重其他因素对胃粘膜的损害。,病理,临床表现,临床表现特点,临床特点慢性过程周期性发作发作时上腹痛呈节律性部分（15）患者可无症状，或以出血或穿孔等并发症为首发症状,症状,上腹疼痛（主要症状）部位性质程度 节律性 DU （饥饿痛） 疼痛-进餐-缓解，约半数有午夜疼痛 GU（餐后痛）进餐-疼痛-缓解,其它症状 上腹不适、胀满、 嗳气、反酸、烧心、 恶心、厌食等消化不良的症状,体征,溃疡活动时上腹部可有一局限的压痛点，缓解时无明显体征注意：消化性溃疡病人缺少特异性体征，部分病人可无任何阳性体征,特殊类型的消化性溃疡,复合性溃疡幽门管溃疡球 后 溃 疡巨大溃疡老年人溃疡无症状性溃疡,复合性溃疡,胃和十二指肠同时发生的溃疡DU往往先于GU出现幽门梗阻的发生较单独GU或DU高,幽门管溃疡,缺乏典型溃疡的周期性和节律性餐后腹痛多见易出现呕吐易发生幽门梗阻、出血和穿孔抗酸药效果差,球后溃疡,发生于十二指肠球部以下的溃疡似DU，夜间痛和背痛明显易发生出血药物疗效差X线和胃镜检查易漏诊,巨大溃疡,直径大于2cm的溃疡对药物治疗反应较差愈合时间较慢易发生慢性穿透或穿孔胃的巨大溃疡注意与恶性溃疡鉴别,老年人溃疡,发病率 近年来逐渐升高临床表现多不典型，无症状或不明显似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血病理特点 高位或巨大溃疡多见,无症状性溃疡,发病率 15%以出血、穿孔等并发症为首发症状可发生于任何年龄但老年多见NSAID引起的溃疡近半数无症状,实验室及其他检查,胃镜和胃粘膜活检X线钡餐检查Hp检测胃液分析和血清胃泌素测定,胃镜检查,临床意义 有确诊价值 检测Hp 鉴别良恶性溃疡胃镜下特点 规则、小、边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿，粘膜集中像内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S）三个病期 ，每期又分为1和2两个阶段。,DU,溃疡胃镜下表现,GU,X线钡餐检查, 直接征象 确诊？ 龛影 间接征象 提示 压 痛 痉挛性切迹 球部激惹、畸形,ULCER,胃镜与X线钡餐检查比较,溃疡太小或太浅钡餐难以发现，而胃镜可发现钡餐发现球部畸形可有多种解释不能确诊，胃镜可确诊胃部溃疡的良恶 在钡餐下难以鉴别，胃镜可通过活病理学鉴别活动性上消化道出血，禁忌钡餐检查，而胃镜可确定其来源和性质，并可胃镜下止血,幽门螺杆菌检测方法,快速尿素酶试验 病理组织学检查 侵 入 性 黏膜涂片染色镜检 微需氧Hp培养 PCR检测 13C-或14C-尿素呼吸试验非侵入性 血清抗Hp 抗体 粪便Hp抗原,胃液分析和血清胃泌素测定,胃液分析（胃酸）消化性溃疡：DU，GU正常或胃 癌：明显或缺酸胃 泌素 瘤：BAO15mmol/L MAO60mmol/L BAO/MAO60%血清胃泌素测定消化性溃疡：稍 ，无诊断意义胃泌素瘤： 明显， 500pg/ml,诊断与鉴别诊断,诊断依据,临床表现：慢性、周期性、节律性确诊： 内镜检查（内镜病理） 钡餐发现龛影亦有确诊价值,鉴别诊断,功能性消化不良 慢性胃炎 慢性胆囊炎或胆石症 胃 癌 胃泌素瘤,功能性消化不良,定义 有消化不良的症状而无溃疡或其他器质性疾病者临床特点 多见于年轻女性 有消化不良症状 内镜检查无器质性病变鉴别 主要靠胃镜检查,慢性胆囊炎或胆石症,临床表现 疼痛与进食油腻有关疼痛、位于右上腹、并放射至背部，可有发热、黄疸、胆绞痛，症状不典型者可以消化不良症状为主要表现鉴别 B超和胃镜检查,胃癌,早期很难从临床症状来区别，必须依赖于上消化道钡餐和胃镜活检病理学检查晚期胃癌与良性溃疡的胃镜、X线钡餐下鉴别要点如下：,注意对于怀疑为恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜并再次活检强力抑制胃酸治疗后，溃疡缩小或部分愈合不是判断良恶性溃疡的可靠依据，对GU患者要加强随访（如复查时溃疡愈合仍需活检）,胃泌素瘤,临床特点 高胃泌素血症 高胃酸分泌 多发性、不典型部位、难治性溃疡实验室检查 BAO15mmol/h 胃液分析 MAO60mmol/h BAO / MAO60% 血清胃泌素 500pg/ml,并发症,出血,发病情况： 最常见的并发症临床表现： 表现为黑便、呕血，贫血、休克等,穿孔,急性穿孔（游离穿孔 ） 多见于十二指肠或胃前壁溃疡，出现急性腹膜炎的表现慢性穿透（穿透性溃疡）十二指肠或胃后壁溃疡，与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流人腹腔，疼痛规律改变亚急性穿孔 邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔，症状较急性穿孔轻而体征较局限,幽门梗阻,主要见于DU、幽门管溃疡临床类型 暂时性梗阻（功能性）-炎症水肿和幽门痉挛 持久性梗阻（器质性）-局部瘢痕的形成和收缩临床表现 症状：上腹胀满，呕吐宿食 体征：胃型、蠕动波、震水音 确诊依据 X线或胃镜 检查,癌变,DU不发生癌变GU可癌变，癌变率在1%以下癌变的警报症状长期慢性GU患者年龄在45岁以上溃疡顽固不愈大便潜血持续阳性者怀疑癌变者须内镜检查，多点活检作病理组织学检查，并在治疗后复查，必要时定期随访,治疗目的 消除病因、解除症状、愈合溃疡、 防止复发、防治并发症一般治疗 治疗消化性溃疡的药物及其应用根除Hp治疗 NSAID溃疡的治疗和预防 溃疡复发的预防 手术治疗指症,一般治疗,生活规律，劳逸结合，避免精神紧张和劳累 饮食规律，避免刺激性食物戒 除 烟 酒，避免服损害胃粘膜药物,治疗消化性溃疡的药物,抑制胃酸分泌保护胃粘膜抗HP治疗,抑制胃酸药物,碱性抗酸药抗胆碱能药胃泌素受体拮抗剂H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂,碱性抗酸药,药理作用 快速中和胃酸，缓解疼痛效果好促进溃疡愈合效果不佳很少单一用来治疗消化性溃疡常用药物氢氧化铝、铝碳酸镁等及其复方制剂,H2受体拮抗剂(H2RA),可抑制基础及刺激的胃酸分泌，以前一作用为佳，而后一作用不如PPI充分西咪替丁可通过血脑屏障，偶有精神异常不良反应；与雄性激素受体结合而影响性功能；与肝细胞色素P450结合而影响华法林、利多卡因等药物的肝内代谢雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁上述不良反应较少临床上特别适用于根除Hp疗程完成后的后续治疗及使用半量作长程维持治疗,药 物 抑酸强度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid， 800mg qd （cimetidine） 雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ，300mg qd（ranitidine） 法莫替丁 20 - 50 20mg bid ， 40mg qd （famotidine） 尼扎替丁 4 -10 150mg bid， 300mg qd （nizatidine）,常用的H2RA的剂量、用法,质子泵抑制剂（PPI）,PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+-ATP酶，使其不可逆失活，抑制胃酸分泌，待新的酶生成时，壁细胞才恢复泌酸功能，因此其作用强而持久特别适用于治疗难治性溃疡或NSAID溃疡患者不能停用药时的治疗不良反应少,目前已用于临床的5种PPI名称和剂量,药 物 用 法奥美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd兰索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd雷贝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 根除Hp时剂量要加倍,保护胃粘膜药物,硫糖铝枸橼酸铋钾米索前列醇,硫糖铝,机理覆盖于溃疡表面，阻止胃酸和胃蛋白 酶侵袭促进内源性前列腺素合成刺激表皮生长因子分泌 用法：1g qid 餐前和睡前服，疗程 4-8周 副作用：便秘,枸橼酸铋钾（CBS）,机 理：覆盖于溃疡表面 促进PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生长因子 杀灭Hp用法：120mg qid 餐前和睡前服，疗程4-8周副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒,前列腺素 PGE：米索前列醇,机 理： 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 增加粘膜血流 用 法： 200g qid 疗程4-8周副作用：腹痛、腹泻、子宫收缩， 孕妇忌用,根除Hp治疗,溃疡无论是初发还是复发，活动还是静止，以及有无并发症，只要有Hp感染存在，就必须根除 根除Hp的治疗方案 根除Hp治疗结束后的抗溃疡治疗 抗Hp治疗后复查,根除Hp治疗方案,胶体铋/PPI 克拉霉素 常用药物 羟氨卞青霉素 抗生素 甲硝唑 呋喃唑酮 四环素,抗Hp具体用药和剂量,在胶体铋的方案中抗菌药还可选用四环素1000mg/d分2次服。治疗失败后的再治疗比较困难，可换用另外两种抗生素，或采用PPI、胶体铋合用二种抗生素的四联疗法,根除Hp治疗结束后的抗溃疡治疗,溃疡面积不大、无并发症且根除治疗结束时症状已得到完全缓解者，可不必继续抗溃疡治疗溃疡面积大、有并发症抗Hp治疗结束时患者症状未缓解者，在根除Hp疗程结束后，继续给予该根除方案中所含抗溃疡药物常规剂量完成1个疗程DU患者总疗程为PPl 24周、胶体铋46周GU患者总疗程为PPl 46周、胶体铋68周) 亦可换用一个疗程的H2RA(H2RA常规剂量疗程为DU 46周；GU 68周),抗Hp治疗后复查,抗Hp治疗后，确定Hp是否根除，应用治疗结束后至少4周后进行。是否需要复查分以下几种情况：难治性溃疡或有并发症史的DU，应确立Hp是否根除；可用非侵入性方法或胃镜检查取活检GU有潜在恶变的危险，无论有无并发症均应进行胃镜复查和同进做病理和Hp复查,NSA