医患沟通的原则与内容

首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 陈清陈清 写在课前的话写在课前的话 在临床工作中 患者及家属对医疗服务的要求提高 绝大多数医疗纠纷与医患沟通不 当有关 沟通是为了一个设定的目标 把信息 思想和情感在个人或群体间传递 并且达 成共同协议的过程 因此医患沟通的原则和内容非常重要 什么是沟通 沟通的三大要素和目的是什么 一 沟通一 沟通 一 定义 沟通是为了一个设定的目标 把信息 思想和情感在个人或群体间传 递 并且达成共同协议的过程 二 三大要素 1 要有一个明确的目标 2 达成共同的协议 3 沟通信息 思想和情感 三 目的 1 重在信息的传递与理解 2 要分享信息 传递思想 交流意见 表达态度 交流感情 表达愿望 3 通过沟通影响别人 影响自己 调节别人 也调节自己 沟通具有不可重复性 沟通精髓是谋人达到不战而屈人之兵 谋事要达到顺势而为 即 办事 要办的很好 恰如其分 北京地区有项调查 在构成医疗事故的 154 例医疗机构中 完全负责任的医疗事故 很多占 5 1 负主要责任的为 37 5 负次要责任为 44 8 负轻微责任占 5 5 次要责 任和轻微责任的比例总共占有 56 之多 在 395 例中有 234 例涉及医疗高风险的因素 这 些案例中仅有 27 2 是构成医疗事故 72 8 不构成医疗事故 四 沟通的两大方式 1 可以直接 关系够密切 交情够深厚 最好采取直接的沟通 紧急事宜 机密事宜 直接沟通比 较可靠 2 也可以迂回 交浅不言深 此时迂回方式较为有利 敏感事宜 试探性质 尽量采取迂回方式 3 有时直接 有时迂回 不固定 有权变 较为有效 五 沟通时间和地点 在医院里面 医患沟通 可以床旁沟通 可以分级沟通 主治医师 副主 任 医师等 分别沟通 可以集中沟通 即可以大家 包括专家 教授 一起跟患者沟通 还可以出院 随访沟通 另外 住院前要沟通 入院时要沟通 入院三天内要沟通 住院期间随时沟通 出院时也要沟通 六 沟通之窗 上图 美国著名社会心理学家约瑟夫和哈里 对如何提高人际交往或成功的效率 提 出的 约哈里窗户 理论 他把各种信息 就是别人和自己 比如医生和患者 病人自己 知道的 或有病人自己不知道 医生有医生知道的和不知道的 对于开放区 即大家都知 道的 共同交流 相互尊重 对于盲区 就是我不知道你知道的 要虚心听取 认真回应 对于隐藏区 就是我知道你不知道的 要开诚布公 实话实说 对于未知区 就是大家都 不知道的 要相互尊重 共同探讨 七 沟通的四个原则 1 有明确的沟通目标 2 重视每个细节 3 要达到你的至少一个目标 4 适应主观和客观环境的突然变化 交际三要素 意图 行动 细节 所以 沟通 首先要有目标 沟通想要做什么 重 视每个细节 再达到你的目标 应付环境突然变化 要会适应 会调整 沟通包括哪些内容 二 沟通内容包括二 沟通内容包括 一 诊疗方案的沟通 1 既往史 现病史 2 体格检查 3 辅助检查 4 初步诊断 确定诊断 5 诊断依据 6 鉴别诊断 7 拟行治疗方案 可提供 2 种以上治疗方案 并说明利弊以供择 8 初期预后判断等 机体状态综合评估 一个患者 特别是老年人 通过检查 判断身体处在什么状况 评估肾功能 脑功能 肝功能 还有运动机能等 二 诊疗过程的沟通 1 诊断 系统性 全面性 通俗性 及时性 预定要做什么检查 做这些检查是干什么 检查结果是什么 得出的诊断是什么 告 诉患者的诊断 既要系统 又要全面 还要通俗性 及时性 2 诊疗流程 检查 治疗 手术 必要性 目的 药物副作用与检查的利弊 诊疗的流程 是先检查治疗 还是边检查边治疗 是否手术 手术的必要性 手术的 目的 药物的副作用 检查的利弊 3 疾病的预后 可能发生的问题 4 应当注意的事项 健康教育与随访 比如酒精肝 要劝阻患者喝酒 而肺气肿 要劝阻患者抽烟 还要注意随访 5 医疗费用 医患沟通的基本原则是什么 三 医患沟通的基本原则三 医患沟通的基本原则 一 以人为本的原则 二 诚信和换位原则 三 平等和尊重原则 四 同情原则 五 依法和守德 六 克制和沉默的原则 七 整体原则 八 保密原则 九 反馈原则 十 共同参与原则 十一 适度和距离的原则 十二 留有余地和区分对象的原则 四 医患沟通的方法四 医患沟通的方法 一 预防为主的沟通 在医疗活动过程中 如发现可能出现问题苗头的病人 应 立即将其作为重点沟通对象 针对性的进行沟通 还应在早交班时将值班中发现的可能出 现问题的患者和事件作为重要内容进行交班 使下一班医护人员做到心中有数 有的放矢 地做好沟通与交流工作 二 变换沟通者 如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时 应另换其他医 务人员或上级医师 科主任与其进行沟通 三 书面沟通 对丧失语言能力或需进行某些特殊检查 治疗 重大手术的患者 患者或家属不配合或不理解医疗行为的 或一些特殊的患者 应当采用书面形式进行沟通 四 集体沟通 当下级医生对某种疾病的解释不肯定时 应当先请示上级医师或 与上级医师一同集体沟通 五 协调统一后沟通 诊断不明或疾病病情恶化时 在沟通前 医 医之间 医 护之间 护 护之间要相互讨论 统一认识后由上级医师对家属进行解释 避免使病 人和家属产生不信任和疑虑的心理 六 实物对照讲解沟通 医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通 增加患者或家属的感官认识 便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持 五 沟通的要领五 沟通的要领 一 第一条便是少说 多看 多听 一般人喜欢在问题没弄清楚之前就沟通 这叫做欲速则不达 往往愈沟通愈糊涂 不 和他人商议 便贸然进行沟通 当然得不到有关人士的积极支持 传送错误的讯息给不合 适的对象 无法获致预期的有效行动 要怪自己 沟通进行之后 要适当测试效果 才能 及时设法加以补救 或者别辟途径 先听好 抓住要点 找到人支持 传送必要讯息 激 发行动最为有效 二 沟通的要领包括 1 沟通时要专注一件事而不是许多事 2 专注于问题而不是人 3 专注于行为而不是人格 4 要明确而非笼统的表达 5 表达你的感受 而不是讨论对方的人格 6 少用 我 的句子做开始 7 若沟通不良 应婉转沟通 并通知和求助于上级和专业人员专业 三 沟通时自我检测的四个 简单 的法则和方法 德鲁克曾说 1 一个人必须知道说什么 2 一个人必须知道什么时候说 3 一个人必须知道对谁说 4 一个人必须知道怎么说 也就是 what when who how 四 人际交往中注意 1 人人平等 2 別忽略最亲近的人 3 把握最佳时机 4 感谢有你 5 美国心理学大师威廉詹姆士说 人类最基本需求就是一顶高帽子 6 设身处地 不要用自己喜欢的方式去对待别人 而要用别人喜欢的方式去 对待对方 你希望别人怎样对待你 你就怎样去对待别人 7 别人怎么看你比你自己如何看待自己重要 8 九型人格 认为 看清自己 如同看清别人眼中的我们 看清别人 如同看清 他们眼中的自己 而不是把我们的主观信念投射在他人身上 六 沟通的基础六 沟通的基础 一 沟通的基础沟通的基础 1 站在患者和家属的角度 分析问题 2 注意患者家属心情因素 状态 了解其心态 求生欲 焦虑 获知欲 期 望值 信任危机 预后承受力 3 真诚 信任 4 态度 仔细 关心 5 自我保护 二 医患沟通 医生与病人不同的角度医患沟通 医生与病人不同的角度 1 医生角度 1 尽快听到病人的病史和主诉 2 得到相关 事实 以准确地作出诊断 3 确定病人明白家庭护理和服药的医嘱 4 病人依从自己的医嘱 2 病人角度 1 确信医护人员愿意帮助自己 2 了解自己的主要健康问题 3 听到自己疾病的预后 4 知道自己的疾病如何治疗 自己是否可以选择 七 沟通的灵魂七 沟通的灵魂 同理心同理心 一 定义 要站在当事人的角度和位置上 客观地理解当事人的内心感受及内心世 界 且把这种理解传达给当事人的一种沟通交流方式 二 同理心的两大准则 1 先处理心情 再处理事情 2 立场要坚定 态度要热情 沟通能力就像一个冰山 水面上部看到的部分是沟通技巧 而水下看不到的部分 则 是心态和动机 三 同理心的功效 1 满足对方心理需求 深度尊重对方 2 化解人际矛盾 融洽人际关系 3 消除逆反情绪 避免沟通障碍 4 增加专业风范 展示人格魅力 5 有利于快速达成共识 便于迅速解决问题 6 具千金难买之力 且无需任何金钱投资 所以同理心是一种非常重要的沟通方式 举个例子 有一个 20 岁出头的女孩 由妈妈陪着 可能是月经不调看妇科 医生说 要检查 头也不抬就问女孩有没有性生活 她妈妈帮她说是小孩没有 医生说问你女儿有 没有性生活 女孩很尴尬 医生说要是处女膜破了就能直接检查 不用做 B 超 女儿说有 过一次 医生起来准备给她做检查 还当众说你还能破几次 本例中 首先沟通应注意仪表 形象和姿态 还要注意态度 要注意目光的交流 不 能只顾埋头写 性生活问题 要顾及患者的情感需要 一个小姑娘没有结婚 这也是一种 隐私问题 她母亲在旁边 女孩就处在一种很尴尬的地步 另外也不尊重女孩母亲 又当 众说你还能破几次 这个医生说话第一没有体谅患者难处 没有站在这个女孩的角度上去 想问题 给人难堪 也没有尊重患者 八 沟通风格八 沟通风格 在组织内部 个人在与他人进行交往中所表现出来的一贯的方式或沟通习惯 一 每个人都有独特的沟通方式 二 个人的沟通方式往往是比较稳定的 三 沟通方式可以归结为一定数量的类型 四 人有其志 不得勉强 人有其性 相互尊重 九 听的技巧九 听的技巧 一 听的技巧 1 排除讯息接收的干扰障碍 2 积极倾听 寻找获益点 3 反复思考 加深理解 4 勇于发问 表达感受 5 归纳总结 多做笔记 6 我们需要不断的训练 7 听知注意力 8 听知理解力 9 听知记忆力 10 听知辨析力 11 听知灵敏力 倾听 为了理解去倾听 而不是为了评价而去倾听 二 比如采集病史 倾听要做到如下三点 1 表情要认真 要目视对方 聚精会神 2 动作要配合 身体姿势稍向患者倾斜 应以点头微笑等动作表示支持 肯定 3 语言要合作 在患者诉说过程中 不妨以 嗯 啊 等回应表示自己 在认真倾听 三 尊重 聆听 交流 1 Simle 微笑 2 Open posture 开放的姿态 3 Forward lean 向前倾 4 Touch 触摸 5 Eye contact 眼神接触 6 Nod 点头 德鲁克说过 人无法只靠一句话来沟通 总是得靠整个人来沟通 四 移情换位是暂时忘掉自我的思想 期待 成见和愿望 全神贯注地理解讲话者 的内容 与他一起去体验 感受整个过程 这也是一种技巧 可以通过学习和锻炼得到提 高 十 医患沟通十 医患沟通 首先是学会聆听患者的叙诉 真实了解患者的感受 取得患者的信任很重要 一 医患沟通包括 1 有效倾听 2 善于引导病人谈话 3 多采用开放式谈话 少用闭合式谈话 4 避免使用专业术语 5 注意沟通的完整性 重视患者反馈信息 6 处理好谈话中的沉默 7 善于使用积极的语言 避免使用伤害性言语 下列关于医患沟通的说法错误的是 下列关于医患沟通的说法错误的是 A 有效倾听 善于引导病人 谈话 B 多采用闭合式谈话 避免 使用专业术语 C 注意沟通的完整性 重视 患者反馈信息 处理好谈话中 的沉默 D 善于使用积极的语言 避 免使用伤害性言语 正确答案 正确答案 B B 解析 多采用开放式谈话 少用闭合式谈话 二 沟通障碍的因素 1 医生缺乏自信 知识和信息掌握不够 2 没有重点或条理不清楚 3 过度自我为中心 4 没有理解他人的需求 5 只顾表达自己的看法 没有注重倾或只听自己想听的 6 未换位思考 忽略别人的需求 7 不信任对方 8 用过多的专业术语 或用威胁的语言 9 询问不当 10 失去耐心 造成争执 11 准备时间不足或沟通时间不够 12 情绪不好影响心态 13 易受干扰的环境 14 被第一印象及身份 地位左右 15 理解或判断错误 16 没有注重反馈 17 文化 职位 思维方法等的差异 三 不注意聆听 固执己见 比如一个病人去找医生说 大夫我吃了你的药 不见效 大夫问怎么会没有效 难道 你认为我是卖假药的吗 他没有分析药没有效的原因 是药写错了 还是这个病人的体质 特殊 还是诊断不同 大夫又说 你肯定吃的方法不对 也可能你吃粮食太多了 而且讲 话的语音特别高 这个病人是糖尿病病人 病人吓的都不敢说话了 所以这种沟通是一个 无效沟通 没有给病人解决问题 到底是吃药吃的不对 还是病人的行为方法不对 还是 其他的原因 四 对医患沟通重要性认识不够 希波克拉底讲过一句话 医生有三大法宝 语言 药物 手术刀 了解什么样 的人生了病 比了解一个人生了什么病更重要 五 损害人际关系的表现 1 锋芒毕露 2 自负 3 轻率 这些都可以损害人际关系 与患者很难 建立信任关系 破坏关系容易 六 巴顿将军的故事 巴顿将军为了显示他对部下生活的关心 搞了一次参观士兵食堂的突然袭击 在食堂 里 他看见两个士兵站在一个大汤锅前 巴顿将军向士兵命令道 让我尝尝这汤 士兵正准备解释 可是 将军 没什么 可是 给我勺子 巴顿 将军拿过勺子喝了一大口 怒斥道 太不像话了 怎么能给战士喝这个 这简直就是 刷锅水 士兵回答说 我正想告诉您这是刷锅水 没想到您已经尝出来了 所以只有善于倾听 才不会做出像巴顿将军这样愚蠢的事 七 医患沟通 1 一个要求 诚信 尊重 同情 耐心 2 两个技巧 倾听 请多听家属说几句 介绍 请多对家属说几句 3 三个掌握 掌握病儿的病情 治疗情况和检查结果 掌握医疗费用情况 掌握患 者及家属的社会心理因素 4 四个留意 留意沟通对象的受教育程度及对沟通的感受 留意沟通对象对疾病的 认知程度和对交流的期望值 留意自己的情绪反应 学会自我控制 留意沟通对象的情绪 状态 5 五个避免 避免强求沟通对象即时接受事实 避免使用易刺激对方情绪的语气和 语言 避免过多使用对方不易听懂的专业词汇 避免刻意改变对方的观点 避免压抑对方 的情绪 6 六种方式