中风病的中医诊治思路与方法

,中风病的中医诊治思路与方法 北京中医院大学东直门医院神经内科高颖博士教学课件,概 述,中风病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症，并具有起病急、变化快的特点，好发于中老年人的一种常见病。相当于西医急性脑血管病，又称脑卒中，是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病。,病因病机分析,脏腑功能失调,用力过度 气候骤变,气血逆乱上犯于 脑,肝,心,脾,肾,脑髓血脉,中风,劳倦内伤,忧思 恼怒,饮食不节,肺,中风病的中医证候分类,病类诊断：中经络无意识障碍 中脏腑有意识 障碍 中经络分为五类证候 中脏腑分为四类证候肝阳上亢，风火上扰 风火上扰清窍风痰瘀血痹阻脉络 痰热蒙闭心窍痰热腑实，风痰上扰 痰湿蒙塞心神气虚血瘀 元气败脱心神散乱阴虚风动,中风病中医辨证思路,风、火、痰、瘀、气虚、阴虚是中风病常见的证候要素，临床中以二、三证候要素组合为多。急性期多以风、火、痰、瘀为主，恢复期和后遗症期则演变为气虚、阴虚或兼有痰、瘀。临床辨证的思路是在客观、准确、全面地采集中医四诊信息的基础上，判断证候要素，通过证候要素，应证组合，方证相应，达到理法方药的完整统一,中风病中医辨证思路,中风病证候演变迅速，应注意证候的动态时空性特征，根据病程进展的不同时点，辨别出相应的证候要素及其组合特征，指导临床谴方用药，并判断预后。如急性期表现为风、火、痰为主者，数日后风邪渐熄，火热渐减，而成痰、瘀为患，当从清热熄风转为化痰通络，待病人渐显正气不足时则当进补气之剂以扶助正气，促进康复,辨证思路,辨病位深浅 中经络者病位浅、病情轻，不伴意识障碍； 中脏腑者病位深、病情重，伴有意识障碍。 辨病势顺逆 注意观察中风病人神志及瞳神的变化，根据“神”的变化以判断病势的顺逆。 辨闭证、脱证 闭证 ：为邪气内闭清窍，属实证。 脱证： 为五脏阳气外脱，属危候。,根据金匮要略提出的中络、中经、中腑、中脏的概念，临床可将中风病分为中经络、中脏腑。 缺血性中风起病相对较缓，多无意识障碍，以中经络者为主，少数患者可进行性加重而出现意识障碍，移行为中脏腑；出血性中风多发病急骤，重者起病即见神昏，直中脏腑，轻者，仅表现为半身不遂等症而无意识障碍。若患者虽病发时无意识障碍，但表现为饮水发呛，吞咽不能，声音嘶哑，甚或发音不能，亦属病入脏腑。正如沈金鳌所说：“盖中脏者，病在里，多滞九窍。”,辨病位深浅,临床应注意观察中风病人神志及瞳神的变化，根据“神”的变化以判断病势的顺逆。如起病时神清，而逐渐神识昏蒙者，则病势为逆；如发病即神昏，治疗后意识逐渐转清，则病势为顺；或虽见神昏，而正气未衰，瞳神正常，呼吸均匀，脉象实而有力，则尚有转机之势；若昏愦不知，瞳神异常，出现呃逆、呕血、抽搐、高热等变证，则病势凶险，难以救治。,辨病势顺逆,闭证 ：为邪气内闭清窍，属实证。症见神昏、牙关紧闭、口禁不开、肢体强痉。阳闭者，伴面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑数； 阴闭者，伴面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑或缓。脱证： 为五脏阳气外脱，属危候。症见昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗。,辨闭证脱证,辨证候要素（基本证）,风证特征起病急骤，病情数变，肢体抽动，颈项强急，目偏不瞬，头晕目眩等火热证特征心烦易怒，躁扰不宁，面红身热，气促口臭，口苦咽干，渴喜冷饮，大便秘结，舌红或红绛，舌苔黄而干等痰证特征-多粘涎或咯痰，鼻鼾痰鸣，表情淡漠，反应迟钝，头昏沉，舌体胖大，舌苔腻，脉滑等,辨证候要素（基本证）,血瘀证特征-头痛，肢痛，口唇紫暗，面色晦暗，舌背脉络瘀张青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等气虚证特征-神疲乏力，少气懒言，心悸自汗，手足肿胀，肢体瘫软，二便自遗，脉沉细无力等阴虚证特征-心烦不寐，手足心热，盗汗，耳鸣，咽干口燥，两目干涩，舌红少苔或无苔等,缺血性中风单证演变规律风证,中风病入院经过治疗病情逐渐趋于稳定，风证逐渐减轻，曲线呈现下降趋势,缺血性中风单证演变规律气虚证,随着风火痰瘀邪实证候的消减，气虚证逐渐显现出来，而及时扶助正气对于中风病的康复具有重要意义。,缺血性中风证候演变规律风痰证,各时段的治疗原则,发病1周以内病情变化迅速中脏腑痰热内闭清窍者以清热化痰、醒神开窍为法，口服或鼻饲安宫牛黄丸，腑气不通者及时通腑泻热，可静脉滴注清开灵注射液或醒脑静注射液，出血性中风痰热证更宜选用清开灵注射液,各时段的治疗原则,痰湿蒙塞心神者以涤痰开窍为主，口服或鼻饲苏合香丸，静脉滴注醒脑静注射液，兼有气虚者需及时扶助正气，可选用生脉注射液、参麦注射液或参附注射液。,各时段的治疗原则,中经络表现为风痰阻络者，以熄风化痰、活血通络为法，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，出现痰热腑实证时及时给予化痰通腑中药治疗。,各时段的治疗原则,发病12周中脏腑的重症患者仍按照原方案治疗；神志转清者则按照中经络辨证论治，以化痰通络为主，兼有腑气不通者注意通腑泻热。可继续选用活血化瘀中药注射液治疗。发病14天以后病情平稳者辨证选用益气活血、育阴通络方药治疗，仍以痰瘀阻络为主者可予化痰通络法。,风痰阻络证,症舌脉：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：熄风化痰，活血通络,风痰阻络证,常用方 化痰通络方制半夏10g 生白术10g 天麻10g 胆南星6g 丹参20g 香附10g 酒大黄5g瘀血重，舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁10g、红花10g、赤芍10g；舌苔黄，兼有热象者，加黄芩10g、山栀5g；舌苔黄腻，加天竺黄6g；头晕、头痛，加钩藤10g、菊花10g、夏枯草10g。,风火上扰证,症舌脉：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。治法：平肝熄风，清热泻火,风火上扰证,常用方 天麻钩藤饮加减天麻10g 钩藤15g 生石决明30g 川牛膝10g 黄芩10g 山栀10g 夏枯草10g头晕头痛加菊花10g心烦不寐加莲子心10g、炒枣仁10g口干口渴加麦冬10g、生地20g苔黄腻加胆南星6g、天竺黄6g便干便秘加生大黄6-10g,痰热腑实证,症舌脉 半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：化痰通腑,痰热腑实证,星蒌承气汤全瓜蒌30g 胆南星6g 生大黄10g（后下） 芒硝10g（冲服） 方中大黄用量以1015克、芒硝用量以610克为宜口干口苦热象明显者，加黄芩10g、山栀6g年老体弱津亏者，加生地20g、麦冬10g、玄参10g痰多者加天竺黄6g、浙贝母10g腹胀明显者加枳实10g、厚朴6g,化痰通腑法应用,一可通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，促进半身不遂等症的恢复； 二可清除肠胃痰热积滞，使浊邪不得上扰神明；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。,化痰通腑法应用,正确运用化痰通腑法，掌握通下的时机，是 治疗痰热腑实证的关键主要临床指征为舌苔黄腻、脉弦滑、便干便秘。若用药后虽大便已通，但舌苔剥脱，舌质红或红绛，则为邪热伤阴之象，应改用清热养阴法若采用星蒌承气汤治疗而仍腑气不通时，可改用大柴胡汤，或加入行气之品,气虚血瘀证,症舌脉：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，面色白光白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。治法：益气活血,气虚血瘀证,常用方：补阳还五汤生黄芪30g 全当归10g 桃仁10g 草红花10g 赤芍10g 川芎10g 地龙10g气虚明显者，加党参15g、太子参15g言语不利，加远志10g、石菖蒲10g、郁金10g心悸、喘息，加桂枝6g、炙甘草10g肢体麻木，加木瓜15g、伸筋草15g下肢瘫软无力加川断10g、桑寄生10g、杜仲10g牛膝10g小便失禁加桑螵蛸10g、益智仁10g血瘀重者加莪术6g、水蛭6g、鬼箭羽10g、鸡血藤15g,阴虚风动证,症舌脉：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。治法：育阴熄风，活血通络,阴虚风动证,常用方：育阴通络汤生地黄20g 山萸肉10g 钩藤15g 天麻10g 丹参20g 白芍10g挟有痰热者，加天竺黄6g、胆南星6g心烦失眠者，加莲子心10g、夜交藤15g、珍珠母30g头痛头晕重者，加生石决明30g、菊花10g半身不遂而肢体拘急麻木者，加当归15g、赤芍10g、鸡血藤15g、水蛭6g,痰热内闭清窍证,症舌脉：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛、舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍,痰热内闭清窍证,常用方：羚羊角汤加减配合安宫牛黄丸或至宝丹鼻饲。羚羊角粉0.6g(冲) 珍珠母30g 竹茹6g 天竺黄6g 石菖蒲10g 远志10g 夏枯草10g 丹皮10g 痰多者，加竹沥10或胆南星6g、全瓜蒌30g热甚者，加黄芩g、山栀g高热者，加生石膏g、知母g腹胀便秘者加生大黄g抽搐者加僵蚕10g、全蝎g呕血者加生地g、水牛角g,痰湿蒙塞心神证,症舌脉：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，神识昏蒙，痰鸣漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。 治法：温阳化痰，醒神开窍,痰湿蒙塞心神证,常用方：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸制半夏10g、茯苓10g、枳实10g、陈皮10g、胆南星6g、石菖蒲10g、远志10g、竹茹g丹参20g四肢不温，寒象明显者，加桂枝g温阳通脉；舌质淡，脉细无力者，加生晒参g以补益元气；舌质紫暗或有瘀点、瘀斑者，加桃仁、红花、川芎、地龙等活血通络。,元气败脱证,症舌脉：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。治法：益气回阳固脱,元气败脱证,参附汤人参15g 附子10g汗出不止加黄芪、山萸肉、龙骨、牡蛎、五味子以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参、赤芍、当归等活血通络。,中药注射液的使用也应遵循辨证论治的原则，以保证临床应用安全而有效中风急性期痰热证宜选用清开灵注射液神昏病人可用醒脑静或清开灵注射液兼有气阴不足者可用生脉注射液或参麦注射液治疗急性期阳气外脱者可选用参附注射液,中药注射剂的临床应用,一般缺血性中风宜选用复方丹参注射液、丹参注射液、丹参粉针、川芎嗪注射液、三七总皂甙注射液、灯盏细辛注射液等出血性中风急性期以清开灵注射液为宜，病情趋于稳定后可适当配合活血化瘀的中药制剂治疗,中药注射剂的临床应用,清开灵注射液治疗痰热证,组成:胆酸、水牛角、黄芩、金银花、栀子、板蓝根等药 功效:清热解毒、活血化瘀、醒脑开窍 常用剂量：清开灵注射液20-40ml加入5%葡萄