关于IV期NSCLC精确放疗的一点变化

关于IV期NSCLC精确放疗的一点变化2016 -ASCO随想,卢 冰贵州省肿瘤医院胸部肿瘤科贵州医科大学附属医院胸部肿瘤科贵州医科大学临床医学院肿瘤学教研室,“初诊时近1/3病例已经属于广泛转移的晚期，最终不能接受放疗或手术治疗而死于该病。 旨在控制全身转移的治疗方案才是起决定性作用的治疗。”,Harver I. Pass et al. Lung Cancer. 90th,IV期NSCLC治疗策略（传统）,IV期NSCLC治疗策略靶向？化疗？免疫？?,IV期NSCLC放射治疗姑息减症、QOL！,2DRTalone,OS：3Gy X 10f 8Gy X 2f,二维RT alone：目的：QOL（2005年）,3DRT：已经临床应用十余年！未发现开展IV期NSCLC的研究,IV期NSCLC原发肿瘤三维放疗2004-2008?,ASCO/ASTRO?,铂类为基础的2药联合方案一线化疗延长生存！IV期NSCLC：原发+远处转移病灶！RT：局部治疗?,2D（二维） Radiotherapy alone 缺陷！局控生存？,NSCLC三维放射治疗的演变和挑战IV期NSCLC,姑息治疗（目的）姑息剂量（计划）目的（战略）措施（战术）,原发肿瘤剂量50Gy,化疗后同期放化疗（CT then CTRT）同期放化疗后化疗（CTRT then CT）化疗后放疗 （CT then RT）,2011年 ASTRO,中位生存期：优于单纯化疗,2013-2015 ESTRO转移肿瘤放疗分会场,2015 ASTRO 转移肿瘤放疗分会场,2015 ASTRO,?,临床肿瘤学！,同期放化疗：III期NSCLC的标准治疗模式；以铂类为基础的两药方案是PS 0-1、无基因突变IV期NSCLC的标准治疗，改善生活质量和生存；靶向药物延长基因突变病例的PFS病理（鳞癌与非鳞癌）、分子标记（EDFR、ALK、ROS、RET，etc.）是晚期NSCLC治疗药物选择的基础关注NSCLC的免疫治疗,2014年 ASCO,三维放射治疗（3DRT）：III期：最重要的局部根治性治疗方法IV期：三维放射治疗应用？改善生存？,PD-1/PD-L1,Oral to Poster 110篇基因、靶向、化疗放射治疗：LRT一篇、BM一篇,IV期NSCLC3DRT/SABR,amA=60Gy/30f/6wamB=32Gy/16f/2w,降低总剂量、增加分割剂量、缩短疗程,2DRT,寡转移；,非寡转移,IV期NSCLC存在转移多样性！,1个器官转移：70%2个器官转移：30%左右,单部位：57%（2007 JTO）；5病灶：26%（IJROBP 2014(89)4）3病灶：7%（IJROBP 2014(90)4）；,Oligo-5病灶：46%；Non-Oligo-：54%,疗前诊断技术进步,时间：1985-2012研究：757例/20项原发手术：635例83.9% 原发放疗：122例SBRT/SABR/CRTBED10：60Gy3-ys PFS：0.0%原发手术：CR！原发放疗：CR?,放射治疗技术二维到三维演变NSCLC,早期NSCLCSBRT/SABR,期NSCLC同期放化疗,期NSCLC遗忘？,90th 三维放射治疗技术应用、98年SBRT治疗肺癌报道放疗技术演变：I期、III期NSCLC治疗模式改变（首选）,SABR/SBRT高局控率、低毒转移灶RT：LC：70%-90%； 级：10%Rusthoven et al. 63肺/38例 48-60Gy/3f, 局部失败：1例；毒性=8%Salama et al. 113病灶/61例；24-60Gy/3f，LC：64%；急/晚：3%/10%,2016 ASCO,2016 ASCO,Ashworth et al. 49 研究（2,176 ps）， 手术或放疗.原发肿瘤控制：82%, MST：14.8 m；中位TTP：12 m, 5-yOS： 23.3%.Ashworth et al,N=757例（ 1-5个伴发或继发转移病灶）转移灶手术或放疗. MST：26 m, 中位PFS=11m； 5-yOS：29.4%. (继发OS=47.8%；伴发, N0;OS=36.2%；伴发, N+; 5-yOS=12.1%)De Ruysscher et al, n=39 pts(伴发1-3病灶）原发肿瘤：放疗；转移病灶：手术(24%) 、放疗 (76%).MST=13.5 m, 中位PFS ：12.1 m, 2-yOS：23.3%. 无3级以上毒性,2003年提出/开展研究,死亡因素50%,IV期NSCLC单纯化疗原发肿瘤与失败,NO,YES,Oligo- & Non-Oligo,Presented By Puneeth Iyengar at 2016 ASCO Annual Meeting,2016 ASCO,转移病灶SBRT,90%,原发肿瘤同期放化疗,原发肿瘤失败 10%,原发+转移肿瘤失败20%,OligometastaticLimited Metastatic,Oligometastatic NSCLC 综合治疗：SABR 联合全身治疗：Iyengar et al, SABR+ erlotinib；n=24 pts（化疗进展）；SABR治疗所有活动病灶；MST：20.4m；PFS ：14.7 m；局部失败：3/47病灶转移进展：10 例,2016 ASCO,Dose ？,OS,LC,放化疗 vs. 单纯化疗,放化疗 vs. 单纯化疗,100例回顾性研究,N=214 例回顾性研究,化疗+放疗：延长生存！,中华放射肿瘤学杂志 2009; 18(1): 52,Oligo-/Non-Oligo病例,研究机构：MD Anderson、U. Colorado、London HSC、Canada. 入组: 1) 病理确诊NSCLC, 2) IV 期, 3) 3 转移灶, 4) RECIST 标准全身诱导治疗(IST)无进展全身治疗（4 cycles 化疗or 3 月erlotinib/crizotinib EGFR +/ALK+） 随机分组：LCT （放疗或手术切除所有病灶) +/- (ST) ST（单纯全身治疗组）. 主要观察终点：PFS（LCT组PFS从4月增加到7个月） (HR =0.57) 分析病例： ITT 集. 计划入组：94例. 基线条件相同：转移数目、全身疗效、脑转移、 淋巴结转移、EGFR/ALK状态,2016 ASCO,IST：CR+PR+SD可以入组,结果（研究组疗效明显，实验提前关闭）入组：49例（2/2013-1/2016），局部治疗组： 25例（7例EGFR/ALK）. 中位随访时间16.2个月；LCT组中位PFS =14.4 months (95% CI 5.2 m-NR) No-LCT组中位PFS=3.9 months (95% CI 2.2-6.6 m) (HR =0.36, p = 0.013). LCT组：No grade 3-5 toxicity was observed 28例进展 (12 in LCT, 16 in No-LCT), 7例原发肿瘤、3例原转移灶、7 例新转移灶、11例原+新转移灶 The median OS has not yet been reached and 继续随访.结论: 3 病灶寡转移NSCLC全身治疗无进展后立即局部治疗（+/- ST）改善PFS. 注册号：Clinical trial information: NCT01725165.,2016 ASCO,药物+RT vs. 药物？；3DRT剂量？；Oligo-/Non-Oligo的3DRT？,PFS,系统分析晚期NSCLC原发肿瘤姑息放疗的作用（13项临床研究）,晚期NSCLC胸部病灶二维前后野照射临床研究,高剂量组总体症状显著改善p=0.003,高剂量组1-y/OS显著提高p=0.002,高剂量：35Gy,RT alone,Oligo-/Non-Oligo病例,1、没有一个EBRT方案更有力的显示姑息放疗的优势2、高剂量组的急性毒性增加（二维RT）3、对生存状态良好病例高剂量/分割次数组有生存优势(1-y: 5%/2-y: 3%)4、放射性脊髓损伤可能与一些分割方案有关（17Gy/f）5、2008年、2010年的系统回顾分析结论没有变化,增加剂量/分割次数？,1985年-2005年14项临床研究,病例包括Oli-/Non-oli,时间：2004年-2011年（2DRT3DRT?）；n=27063（国家癌症数据）疾病：IV期NSCLC；原发肿瘤物理剂量：20-55GyBED10分组：50Gy（高, HD）；35-50Gy（中, ID）；LD（pLD（p低剂量3DRTOS,2=8.115, P=0.004,2008年-2012年,2008年2012年,63Gy,63Gy,原发肿瘤根治剂量、足量化疗、转移灶放疗：生存延长的独立预后因子,2008年2012年,局控率提高生存期延长,单器官转移，相同化疗强度下原发肿瘤根治剂量三维放疗显著延长生存！,Oligo-,OS,PFS,LC,N=78 cases,5病灶,单纯骨转移,多器官转移，相同化疗强度下原发肿瘤根治剂量三维放疗显著延长生存！,Non-Oligo-,骨合并其它器官转移,数据：单中心+多中心非寡转移：183例根治剂量放疗,Non-Oligo-5个病灶,63Gy,63Gy,T：无改变P=0.163黄绿线,T：肿瘤缩小P=0.036（红蓝线）,初治IV期NSCLC（第七版）病理或细胞学确诊KPS70、18-80岁远处转移器官3个单或2-3器官转移排除：肝转移、恶性浆膜腔积液（西部十五个中心）,治疗前评估可能入组（第一次筛选）,定位、放疗计划设计可以达高剂量（第二次筛选）,单器官转移,多器官转移,高剂量组（H组）,低剂量组（L组）,高剂量组（H组）,低剂量组（L组）,随机分组,随机分组,中心随机完成病例随机,2008年2