主动脉球囊反搏术

,主动脉球囊反搏的护理,时间：2015年1月20日地点：心内科一病区功能室参加人员：护理部王巧林、科护士长王玉珍、魏雁林、张晓英、闫海平、张彦平、袁小润、张智育、周翠香、杨丽君、石崇燕、孙建红、王洁、王旭峰、刘丽、孟丽芳、杨宇宏、杨晓娟、李娟、董慧芳、张小梅、余梅梅、白智霞、潘倩、郝美兰、姚晓霞，翟旭莉，王晓玲等。主持人：护士长周翠香查房内容：主动脉球囊反搏的护理,【护士长周翠香做查房前讲解】,今天我们非常有幸请到护理部王老师、科护士长以及兄弟科室的护理姐妹对我科护理查房作指导，并请杨主任为我们解疑答惑。大家都知道冠心病是引起心性猝死的主要死因，而其中有约2/3的患者死于左心室衰竭和心源性休克，面对这一严重威胁，激发人们寻找各种救治方法，主动脉球囊反搏术(I A B P)是目前广泛有效的机械性辅助循环的方法之一，它在心源性休克的抢救与改善危重患者的血流动力学方面的疗效是非常显著地，如急性心肌梗死合并心源性休克时生存率不到10%，此时介入风险很大，如果有主动脉内囊反搏泵的保护，则可大大减少其风险，提高病人生存率。随着我科急诊冠脉介入的开展，它将在我科大量应用，所以实施细致全面地护理措施，能为患者进一步治疗保驾护航。希望通过此次查房我们对此护理详细掌握，为今后工作打下坚实基础。,【杨晋主任讲解心脏的结构】,心脏，是循环系统中的动力。位于横膈之上，两肺间而偏左。主要由心肌构成，有左心房、左心室、右心房、右心室四个腔。左右心房之间和左右心室之间均由间隔隔开，故互不相通，心房与心室之间有瓣膜，这些瓣膜使血液只能由心房流入心室，而不能倒流。心脏的作用是推动血液流动，向器官、组织提供充足的血流量，以供应氧和各种营养物质，并带走代谢的终产物，使细胞维持正常的代谢和功能。,主动脉球囊反搏的工作原理及方法,IABP工作原理：心脏收缩时冠状动脉被收缩的心肌挤压，9 0 %的冠脉血流灌注在舒张期。冠脉血流的多少决定于舒张期的长短和主动脉根部舒张期的压力。而舒张期的长度又是由心率决定的，心率增加可以缩短舒张时冠状动脉血流填充的时间。因此，增加主动脉根部舒张压，减慢并延长舒张期时间可增加冠脉血流。在正常生理情况下，冠状动脉的灌注压（C P P）大约为50mmHg最好的冠脉灌注为平均动脉压为8010mmHg时（即血压为120/70mmHg时）。方法 球囊置入操作采用ARROWR主动脉内球囊反搏泵-A CAT 1Plus配套穿刺器械及相应套管。于腹股沟股动脉处定位后予常规消毒铺巾。先检查球囊是否漏气，机器驱动、程序是否正常，同时将导管用肝素盐水冲净排气后备用。给患者常规局麻后予以股动脉穿刺，根据患者体长置入导丝，后顺导丝在胸降主动脉内置入一根顺应性良好的导管，导管末端有一细长的球囊，球囊置于距左锁骨下动脉远端12 cm和肾动脉开口近端的降主动脉内，根据术中透视置入导管上的影像学标记确定最终置入位置，导管的另一端连接反搏机器，选择合适的触发模式，使之与心动周期同步。,主动脉球囊反搏的工作原理,主动脉球囊反搏的工作原理,球囊的位置,控制面板显示屏,波形显示,室间隔穿孔的原因,心肌梗死后室间隔穿孔是急性心肌梗死后室间隔发生缺血并出现破裂导致的继发性室间隔缺损。其与先天性室间隔缺损在形成机制、病理生理、手术方法与手术时机的选择上有很大的区别。此病发病率占心肌梗死的1%-2%，多数发生于初次心肌梗死后，男性较女性多发。由于突发室间隔穿孔导致血流动力学的急骤变化及心肌梗死导致的心功能衰竭，患者病死率较高，是心肌梗死后严重的并发症之一。,【责任护士余梅梅介绍病情】,患者毛拉所，女性，73岁，主因：上腹部不适伴恶心、呕吐20小时，于2015年1月7日16时平车推入病房，入院诊断：急性心肌梗塞、室间隔穿孔入院时测T:35.8、P86次/分、R:20次/分、Bp97/65mmHg。神志清楚，情绪平稳，精神差，口唇无紫绀，双下肢无水肿，律齐，皮肤完整，嘱予心内科特级护理，重症护理，心电监护，血氧饱和度监测，下病危，低盐低脂饮食，吸氧，予氯吡格雷300mg口服，阿司匹林300mg嚼服，17时在无菌操作下左侧股动脉穿刺下行主动脉球囊反搏术成功，19时安返病房。,【刘丽护士介绍适应症】,1、心肌梗死合并下列情况者：（1）合并心源性休克，收缩压低于100mmHg,周围循环很差，尿量少于25ml/h,有肺淤血、肺水肿者（2）合并严重心功能不全，左室射血分数少于30%（3）合并室间隔穿孔，乳头肌或腱索断裂引起急性二尖瓣关闭不全或室壁瘤形成拟行紧急修补（4）持续缺血性胸痛，梗死范围继续扩大。2、心脏手术前心功能差，血流动力学不稳定，心功能四级，左室射血分数少于30%。3 、难治性心力衰竭4 、严重不稳定性心绞痛5、多支、广泛的冠脉狭窄合并心瓣膜病变，拟行换瓣的围手术期辅助循环。此患者为急性心肌梗死合并室间隔缺损,为强烈适应症。,【王洁护士介绍禁忌症】,1、主动脉病变或创伤 如主动脉瘤,主动脉夹层动脉瘤,主动脉外伤等；2、严重主动脉瓣关闭不全；3、心源性或非心源性终末期病人；4、脑出血急性期，不可逆性脑损伤病人；5、严重动脉粥样硬化病变(主动脉,周围血管)；6、严重的凝血功能障碍；7、血压过高，收缩压大于180mmhg或舒张压大于120mmhg,应先控制血压再反搏。此患者无禁忌症。,【副护士长杨丽君介绍术前准备及术中配合】,术前准备 向病人及家属做好解释工作，进行良好沟通，以取得配合和支持。向医生汇报各项实验室指标。检查IABP仪器是否处于正常工作状态，将报警装置置于工作状态，复习仪器各键的功能，操作程序及数值设置方法。检查病人腹股沟部位皮肤情况，及时评估登记;予术区备皮，清洁皮肤，并留置导尿，准备抢救器械及药品。此患者已做好准备。,主动脉球囊反搏治疗的术中,【杨宇宏护士介绍护理要点、护理措施及效果】,护理要点1.心功能不全 与室间隔穿孔有关2.有出血的风险 与使用抗凝剂有关3.有感染的风险 与术后抵抗力下降，心梗后坏死物吸收 有关4.便秘 与卧床休息有关5.皮肤完整性受损 与患者年老体弱，术后卧床有关6.焦虑 与知识缺乏，担心疾病愈后有关,护理措施,急性期卧床休息，吸氧严密观察生命体征遵医嘱给予利尿剂改善心功能应用抗生素准确记录出入量，严格控制输液的量及速度，防止短时间内输入过多的液体少量多餐易消化食物，指导患者进食富含纤维素的蔬菜及水果，限制探视严密观察伤口有无出血、渗血或术区有无血肿严格无菌操作保持手术切口敷料清洁固定指导患者排便时勿用力，如排便不畅时使用开塞露,护理措施,保持床单位平整、干净、整洁协助翻身，避免皮肤长期受压解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖该患者当日未出现以上护理问题，配合默契,【李娟护士介绍术后观察及基础护理】,1 、心理护理 应用IABP要求绝对卧床，肢体制动，病人住在监护病房，在护理中应尊重关心病人，操作动作要轻柔，理解因卧床制动所带来的不适，给病人安慰，鼓励，增强战胜疾病的信心，同时应保持病室清洁，适宜的温湿度，使病人感到舒适，确保患者休息和睡眠。2、严A密监测病情变化 监测反搏压、血压及中心静脉压，根据收缩压、舒张压、平均压、心率、心律、尿量、24h出入量及中心静脉压监测结果来决定输液速度，提醒医生是否调节输液量;严密观察心电图波形，有创血压的变化，输入气囊控制台的心电图必须稳定，并妥善固定电极，加强巡视，避免干扰和脱落。如发现波形改变或消失，应立即找出原因，及时纠正，并通知医生进行相应处理。3、体位护理 IABP术后要求患者平卧位并保持穿刺肢体伸直状态，可予下肢长夹板固定。病人由于卧床时间长，被迫采取平卧位，应尽早使用电动充气防褥疮床垫;注意为患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，可每2h予指导病人健侧翻身不超过30;注意帮助患者用温水擦身，按摩骶尾部及其他受压部位，以促进病人舒适，但应保持术肢始终处于平直。4、观察穿刺肢体血供情况 由于穿刺肢体股动脉内置管，并且肢体长期处于伸直位制动状态，故极易发生下肢血管血栓形成。护理人员必须加强监护穿刺肢体的血供情况，与对侧健肢比较，观察双侧桡动脉及足背动脉搏动情况，皮肤颜色、皮温、感觉及足趾活动度，一旦发现异常情况应及时汇报医生并予以相应处理。此患者护理得当，配合治疗及护理。,【董慧芳护士介绍抗凝护理】,患者在置入球囊后抗凝治疗将协同心血管治疗贯穿始终，为防止血栓形成需要肝素化，抗凝治理的监护将十分重要。反搏期间常规应用加压袋(保持在300mmHg)持续给予肝素盐水(肝素6250u加入生理盐水500ml)以冲管1次/h，每次30秒，自连接球囊的外接导管注入冲洗管道，保持管道通畅。注意勿使管道弯曲或扭结，并避免球囊移位，在抗凝治疗中，密切观察有无出血现象，如局部渗血、皮肤黏膜、穿刺伤口、胃肠道以及颅内有无出血倾向，及时按医嘱调整肝素用量，达到既能抗凝又不出血的目的，同时做好患者的皮肤、口腔、尿道护理，保持大便通畅，注射及抽血部位要延长按压时间。,【杨宇宏护士介绍导管穿刺处护理】,IABP导管植入本身就易成为细菌进入人体的通道，若护理不当极易引起全身感染。每天在严格无菌操作下更换鞘管插管处的敷料，更换敷料时要防止鞘管或反搏导管移位，影响反搏效果。观察穿刺部位有无渗血、血肿、发红等现象。此患者护理得当，未造成感染。,【孟丽芳护士介绍并发症的观察及护理】,IABP常见的并发症有出血、下肢缺血、栓塞、血小板减少、球囊破裂、主动脉破裂与感染等，因此应加强床边巡视和监测，如治疗过程中出现不可解释的低血容量、低血压、患者诉腰背部疼痛等症状，提示导管位置过低，应及时通知医生给予穿刺口周围重新消毒后送入至原刻度;如导管内出现血液，反搏波形消失，提示球囊破裂，应立即停用IABP，重新置管;如发现患者出现烦躁不安、躁动等行为异常时，应与其讲解不可自行拔除IABP导管的重要性，必要时给予约此患者无护理合并症。,【王旭峰护士介绍拔管的指征】,1 、撤除指征：心排指数大于2.0升/分平方米；动脉收缩压大于12.0k p a（90mmHg）；左心房和右心房小于2.7k p a（20 mmHg）；心率小于100-110/m i n；尿量大于0.5-1.0m l/k gh；无正性肌力药物支持或药量小于3-5ug/kgmin（如多巴胺或多巴酚丁胺）。2 、有下肢缺血的病人应适当考虑条件酌情早期撤除IABP。3 、撤除I A B P：要先行正性肌力药减量,血流动力学稳定后每2-4h，将反搏比从1:1分别减为1:2，1:3，1:4。病情无变化时，拔除气囊反搏导管，拔除导管时要调节病人的凝血机制，拔除导管瞬间应允许部分血液冲出创口，带出小血栓，然后进行压迫止血。,【副护士长石崇燕介绍拔管后的护理】,当患者病情好转稳定，低心排出量引起低灌注现象消失，尿量在不用利尿剂时50ml/h以上，心血管系统持续稳定与正性肌力药物低剂量范围，心率100次/min，室性早搏6次/min，并且为非成对或单发病灶，逐渐减少反搏比例，以心率的1/2或1/3反搏观察，撤机过程中血流动力学稳定可撤除IABP；拔除IABP导管时，应局部按压止血1530min，同时观察足背动脉及肢体皮肤颜色，保证下肢血供，以弹力绷带“8”字包扎，穿刺点处放置1kg沙袋压迫6h，12h后可拆除弹力绷带，并注意保暖皮肤，防止张力性水泡发生，肢体将继续制动24h。,【护士长周翠香】,大家分析的非常全面，为了更好地掌握此护理技术，大家有什么疑虑，请杨主任为我们解答。,【通过此次查房中护士存在的疑虑】,1、杨丽君：球囊为何材质，会不会破裂，有何表现？如何防止其破裂？2、王旭峰：球囊最多放置多久？3、孟丽芳：球囊破损后是否存在无法拔出现象？4、杨宇宏：球囊漏气时氦气是否对人体有害？5、刘丽：为什么叫主动脉内球囊反搏,【护士长周翠香作总结】,此次查房非常成功，通过学习和实际护理，大家对主动脉球囊反搏护理有了进一步认识和掌握，希望在以后大家遇到此类患者时，护理能得心应手。请各位老师为我们此次查房做指导。,【科护士长魏雁林做查房后总结】,首先祝贺心内科查房很成功，大家在百忙之中能够准备如此充分实属不易，能够脱稿发言更不易。听杨主任讲的主动脉球囊反博原理很精湛，我也受益非浅。有一个问题建议一下，穿刺处每天换药是不是对伤口有什么影响，而且敷料纱布遮盖不易于观察穿刺处红肿或是渗血情况，这是否有严格要求或是只能专用敷料，能否用透明贴膜，方便观察又不用每天换药。希望在继续学习深入探讨，争取有更好的改进方法。,【护士长闫海平做查房后总结】,总的说这次查房还是不错的。告诉大家一个好消息，11月20日被定为心肌梗塞救助日，有黄金120说法，就是心肌梗塞后在两小时内救治能够赢得抢救时间，存活率很高。建议大家如果有这样的朋友或亲戚发病要及时拨打120救助，而且心内科开展了急诊冠脉介入治疗，目前为止已经有多例患者接受急诊冠脉介入治疗，效果很好，愈后也很好，大家可以积极采纳。,【科护士长王玉珍做查房后总结】,大家能够从不同的角度展示IABP的护理，提高认识，尤其是杨主任现场演示，能够使大家更直观的了解IABP原理，记忆更深刻更方便于临床运用。再就是查房里面提到“护理问题”，现在基本都用“护理要点来代替。还有这个病人主诉:“上腹部不适伴恶心、呕吐20小时”就诊，给大家有所提示，不是所有的心血管系统疾都只有心血管系统疾病的症状，当然有消化系统症状也不只是消化系统疾病，要多方面观察和考虑，提高我们的水平。,【护理部王巧林老师做查房后总结】,首先我和心内科有很深的渊缘，我的亲戚朋友都得到过心内科的救治，大家服务都很好，我非常感谢。今天我也学到了新知识，对主动脉球囊反博