短期胰岛素泵治疗的剂量调整徐筱玮

短期胰岛素泵治疗的剂量调整,青岛海慈医院 内分泌科 徐筱玮2009-11-20,短期胰岛素泵治疗的适应症,即使是短期胰岛素泵治疗，以下情况也可有更多获益T1DM患者需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，在住院期间可通过胰岛素泵治疗稳定控制血糖、缩短住院天数，并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的围手术期血糖控制应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者*2009中国胰岛素泵治疗指南,不宜短期应用胰岛素泵治疗者,酮症酸中毒、高渗降非酮症性昏迷、伴有严重循环障碍的高血糖者，不推荐皮下胰岛素泵治疗。*2009中国胰岛素泵治疗指南,中国糖尿病防治指南,中国糖尿病防治指南血糖的理想控制目标 空腹：4.4-6.1mmol/L 非空腹：4.4-8.0mmol/L HbA1c(%) ：小于6.5*2009中国胰岛素泵治疗指南,胰岛素泵剂量设定,CSII初始每日胰岛素总量计算未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算 T1DM：一日总量（U）=体重（kg）（0.40.5） T2DM：一日总量（U）=体重（kg）（0.50.8）已接受胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算 一日总量(U)=用泵前胰岛素用量(U)(70100) 在使用过程中进行个体化剂量调整、*2009中国胰岛素泵治疗指南,胰岛素泵剂量设定,糖尿病初用胰岛素,黄某，男，48岁。糖尿病史7年，格列吡嗪5mg tid、二甲双胍0.5g bid服用5年、罗格列酮4mg qd服用1年、饮食控制差。口干乏力、多食易饥明显。H 174cm、W 69.5kg、BMI 22.9、门诊查HbA1c 8.9%、FPG 8.9mmol/l、2hPG16.7mmol/l。入院随机血糖9.4mmol/l、尿酮体阴性。肝肾功正常,糖尿病初用胰岛素,本例为初次接受胰岛素治疗的患者按T2DM公式计算一日胰岛素总量 （U）=体重（kg）（0.50.8）综合病人多因素（病史7年，BMI22.9，较大剂量促泌剂联合二甲双胍服用5年，增敏剂服用1年，饮食多有控制空间故本例取低值0.5胰岛素总量35u，基础率50%,糖尿病初用胰岛素,基础率 17.7u00-03 0.4 03-09 0.909-21 0.821-00 0.5餐前大剂量 6u/三餐前诺和锐总量35.7u,糖尿病初用胰岛素,第2天七点血糖 早餐前：6.9 早餐后2H：8.9 午餐前：5.0（饥饿感明显）午餐后2H：9.8（地瓜） 晚餐前：7.5晚餐后2H：9.0 睡前：6.9,糖尿病初用胰岛素,加强糖尿病饮食控制教育泵剂量设置暂不变,糖尿病初用胰岛素,5.5 8.55.98.46.08.76.2,第4天七点血糖 早餐前：6.0 早餐后2H：8.9 午餐前：5.0午餐后2H：9.8 晚餐前：7.5晚餐后2H：9.0 睡前：6.9,糖尿病初用胰岛素,胰岛素泵治疗7天后撤泵改为皮下胰岛素治疗多次? 2次？1次？个人认为个体化对待本病人改用门冬30胰岛素早20u晚16u,糖尿病初用胰岛素,换皮下胰岛素后七点血糖 早餐前：5.9 早餐后2H：7.7 午餐前：4.3午餐后2H：9.2 晚餐前：5.1晚餐后2H：8.0 睡前：5.6,糖尿病初用胰岛素,门冬30胰岛素减量为早18u晚16u加用拜糖平50mgtid,糖尿病初用胰岛素,减量加药后七点血糖 早餐前：5.6 早餐后2H：7.8 午餐前：5.3午餐后2H：8.1 晚餐前：5.9晚餐后2H：7.9 睡前：5.7,糖尿病初用胰岛素,注意降糖药物存在洗脱期降糖药物间作用的重叠增加低血糖发生的危险性。根据开始胰岛素泵治疗前降糖药物种类，考虑不同的洗脱期。若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用口服降糖药，可设置一个临时基础输注率，在前1224h输注低于计算剂量50的胰岛素。*2009中国胰岛素泵治疗指南,糖尿病初用胰岛素,住院当天已经口服了原有降糖药的病人可能用到临时基础率。本例当日早晨已服用原有降糖药。中国药典2005年版二部格列吡嗪说明书 格列吡嗪口服30分钟见效。达峰时间12小时。t1/2为37小时。维持降血糖长达10小时以上。药物在体内代谢成无活性物质。第一日排泄服用药量的97%；三天内全部由肾脏排出体外。使用临时基础率0.4u/12h。,糖尿病初用胰岛素,用泵治疗时饮食运动控制仍是糖尿病治疗的首要措施注意已用降糖药物存在洗脱期，考虑临时基础率首次用胰岛素的病人尽量避免过早出现低血糖是提高治疗顺应性的关键指南推荐由胰岛素泵治疗转化为多次皮下胰岛素治疗改为需加10%20%的剂量临床实践中一部分病人由于高糖毒性解除，胰岛功能休息后部分改善，反而会减量,糖尿病围手术期,王某，女，69岁，骨科病人，外伤致股骨颈骨折需股骨头置换术。糖尿病史10年，诺和灵30R早22u晚20u、二甲双胍0.5g tid。 H 169cm、W 74kg、BMI 25.9。入院后查HbA1c 6.9%、随机血糖13.7mmol/l、尿酮体阴性。肝肾功正常。,糖尿病围手术期,入院后五点血糖 早餐前：9.1早餐后2H：15.6午餐后2H：14.2晚餐后2H：13.9 睡前：9.4,糖尿病围手术期,本例为皮下注射胰岛素转胰岛素泵治疗的患者。 按已接受胰岛素治疗的公式计算一日胰岛素总量 (U)=用泵前胰岛素用量(U)(70100) 病人原来胰岛素总量44u/天，HbA1c 6.9%，控制尚可。 病人目前外伤后需手术存在应激，升糖激素增多，胰岛素需要量较平时要多。故胰岛素泵起始用量按原量100计算。本例取起始总量 44u/天。,糖尿病围手术期,基础率 21.9u00-03 0.5 03-09 1.109-21 1.021-00 0.6餐前大剂量 7u/餐前优泌乐总量42.9u,糖尿病围手术期,第2天七点血糖 早餐前：8.1早餐后2H：12.7 午餐前：9.3午餐后2H：13.5 晚餐前：9.8晚餐后2H：12.1 睡前：8.4,糖尿病围手术期,剂量调整基础率 21.9u 26.1u 00-03 0.5 0.603-09 1.1 1.309-21 1.0 1.221-00 0.6 0.7餐前大剂量7u 8u/餐前总量50.1u，较初始量增加了7.2u,糖尿病围手术期,第4天七点血糖 早餐前：8.1 6.3早餐后2H：12.7 8.9 午餐前：9.3 6.5午餐后2H：13.0 8.7 晚餐前：9.8 5.9晚餐后2H：12.1 8.4 睡前：8.4 6.2,糖尿病围手术期,术后3天七点血糖 早餐前： 6.5早餐后2H： 9.1 午餐前： 5.8午餐后2H： 16.7（进食过多，追加校正大剂量3.2u） 晚餐前： 6.9晚餐后2H： 8.9 睡前： 6.2,糖尿病围手术期,当目前血糖高于目标血糖值时可以通过追加校正大剂量来加强血糖的控制纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量称为校正大剂量校正大剂量=（实测血糖目标血糖）/胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数表示每一单位胰岛素能降低的血糖mmol/L值，1500/1800法则公式计算，短效胰岛素用1500，速效胰岛素用1800胰岛素敏感系数（mmol/L）=（1500/1800）/（每日胰岛素总量18）*2009中国胰岛素泵治疗指南,糖尿病围手术期,校正大剂量要注意防止矫枉过正！餐前高血糖可将该纠正剂量100%加入加餐前量餐后高血糖可80%给予扣除“活性胰岛素”睡前高血糖可50%-80%给予,糖尿病围手术期,校正大剂量=（实测血糖目标血糖）/胰岛素敏感系数本例优泌乐为速效胰岛素速效胰岛素敏感系数（mmol/L）=1800/（每日胰岛素总量18）本例胰岛素敏感系数=1800/（每日胰岛素总量50u18）=2.0本例实测血糖16.7，目标血糖5.8+2.8=8.6理论校正大剂量=（16.78.6=8.1）/2.0= 4u实际校正大剂量=40.8= 3.2u,糖尿病围手术期,注意降糖药物存在洗脱期降糖药物间作用的重叠增加低血糖发生的危险性。根据开始胰岛素泵治疗前降糖药物种类，考虑不同的洗脱期。若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用中效、长效胰岛素，可设置一个临时基础输注率，在前1 224h输注低于计算剂量50的胰岛素。本例下午晚餐前带泵，未使用临时基础率。,糖尿病围手术期,糖尿病围手术期病人使用胰岛素泵治疗较皮下注射胰岛素控制血糖更平稳，更便利。糖尿病围手术期病人存在应激，升糖激素增多，胰岛素需要量较平时要多。故胰岛素泵起始用量可按原量100计算，若血糖控制差可直接100以