《外科学》制第版配套麻醉

医学资料,1,第11章麻 醉 Anesthesiology,医学资料,2,第1节概 述,吴 新 民北京大学第一医院,医学资料,3,麻醉学范畴临床麻醉过程临床麻醉分类特殊麻醉措施,医学资料,4,麻醉学范畴,临床麻醉 (clinical anesthesia)疼痛治疗 (pain management)急性疼痛、慢性疼痛和癌性疼痛 急救复苏 (first-aid and resuscitation)重症治疗 (intensive care),医学资料,5,临床麻醉过程,麻醉诱导 (induction) 麻醉维持 (maintenance) 麻醉苏醒（recovery）,医学资料,6,临床麻醉分类,全身麻醉（general anesthesia）吸入麻醉（inhalational anesthesia）静脉麻醉（intravenous anesthesia）局部麻醉 (local anesthesia),医学资料,7,局部麻醉,表面麻醉（topical anesthesia）局部浸润麻醉（infiltration anesthesia）静脉局部麻醉（Bier block）神经阻滞（nerve block）神经丛阻滞（nerve plexus block）椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞（腰麻，subarachnoid block）硬脊膜外腔阻滞（epidural block）骶管阻滞（caudal block）,医学资料,8,特殊麻醉措施,控制性降压（deliberate hypotension）人工低温（deliberate hypothermia）急性等容血液稀释 (acute normovolemic hemodilution),医学资料,9,第2节 麻醉前准备Preanesthetic Preparation,吴 新 民北京大学第一医院,医学资料,10,患者准备麻醉选择药品、器械准备麻醉前用药,医学资料,11,一、患者准备,病情评估 ASA分级身体和精神准备禁食、水术前访视非外科疾病的治疗,医学资料,12,二、麻醉选择,影响因素病情手术种类麻醉科医师的水平麻醉药物麻醉及监测设备,医学资料,13,三、药品、器械准备,麻醉用具麻醉药品麻醉机监测设备ECG、NBP、SpO2ABP、CVP、PAP、CO、EtCO2特殊药品-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及硝酸酯类 抢救药品 atropine、ephedrine 、phenylepherine 、epinepherine,医学资料,14,四、麻醉前用药,目的 镇静（sedation）和催眠（hypnosis）镇痛(analgesia) 抑制腺体分泌 抑制不良反射 常用药物 安定镇静药 催眠药（hypnotics） 镇痛药（analgesics） 抗胆碱药,医学资料,15,第3节全身麻醉Ggeneral Anesthesia,吴 新 民北京大学第一医院,医学资料,16,意识消失 痛觉消失 肌肉松弛 抑制应激反应维持生理反射,医学资料,17,全身麻醉,分类常用药物气管插管麻醉机并发症及其处理,医学资料,18,分类,吸入麻醉 (inhalational anesthesia)静脉麻醉(intravenous anesthesia),医学资料,19,一、吸入麻醉,吸入麻醉药吸收吸入浓度分钟通气量CO理化特性 血/气分配系数麻醉强度油/气分配系数MAC吸入麻醉实施麻醉诱导麻醉维持,医学资料,20,吸入麻醉的优缺点,优点作用全面：镇静、镇痛、肌松麻醉的可控性更强 心肌保护作用缺点环境污染 肝毒性（主要指氟烷）抑制缺氧性肺血管收缩恶心呕吐恶性高热,医学资料,21,常见吸入麻醉药,N2O （nitrous oxide）异氟烷（ isoflurane）七氟烷（sevoflurane）地氟烷（desflurane）,医学资料,22,常用吸入麻醉药物理特性和麻醉效能,药 物 分子量 血/气油/气 MAC （D） (37C） (37C） (vol%) 氧化亚氮 44 0.47 1.4 104氟 烷 194 2.50 224 0.74 恩氟烷 184 1.80 96.5 1.68异氟烷 184 1.40 90.8 1.15七氟烷 200 0.65 47.2 2.05地氟烷 168 0.45 18.7 6.00,医学资料,23,二、静脉麻醉,静脉麻醉药参数分布半衰期（t1/2）消除半衰期（t1/2）持续输注后半衰期 （t1/2cs)麻醉实施麻醉诱导麻醉维持,医学资料,24,静脉麻醉的优缺点,优点诱导时起效快、平稳、舒适呼吸道无刺激环境无污染使用方便不抑制缺氧性肺血管收缩 缺点可控性较差个体差异大镇痛作用较弱（氯胺酮例外）,医学资料,25,常用静脉麻醉药,硫喷妥钠(thiopental sodium)丙泊酚（异丙酚，propofol）咪达唑仑(咪唑安定，midazolam)氯胺酮（ketamine）依托咪酯（乙咪酯， etomidate） 右美托咪定（dexmedetomidine）,医学资料,26,三、肌肉松弛药在麻醉中的应用,概念：肌肉松弛药（以下简称肌松药，muscle relaxant）作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去收缩力而松驰,医学资料,27,肌肉松弛药,原理和分类常用药注意事项,医学资料,28,肌松药原理,神经肌肉接头示意图,医学资料,29,肌松药分类,去极化肌松药(depolarizing muscle relaxant)琥珀胆碱（司可林，succinylcholine） 非去极化肌松药(nondepolarizing muscle relaxant)维库溴铵（万可松，vecuronium）阿曲库铵（卡肌宁，atracurium）顺阿曲库铵（cisatracurium）罗库溴铵（爱可松，rocuronium）哌库溴铵（阿端，pipecuronium）,医学资料,30,常用肌肉松弛药,琥珀胆碱 维库溴铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵 哌库溴铵 罗库溴铵,医学资料,31,肌松药使用注意事项（一）,辅助呼吸自主呼吸抑制控制呼吸 自主呼吸停止呼吸频率潮气量通气量 吸呼比 监测呼吸频率、潮气量、EtCO2、SpO2,医学资料,32,肌松药使用注意事项（二）,重症肌无力恶液质低血钾酸中毒 异氟烷、七氟烷和地氟烷某些抗生素（氨基糖甙类等）,增强,非去极化肌松药,敏感,医学资料,33,肌松药使用注意事项（三）,拮抗药新斯的明胆碱酯酶抑制剂抑制胆碱酯酶分解乙酰胆碱 5070g/kg与阿托品合用 2:1,医学资料,34,肌松药使用注意事项（四）,肌松药的残留作用监测尺神经刺激器抬头试验双手握力测定病人潮气量、呼气末CO2动脉血气,医学资料,35,四、气管插管术,优点入路并发症,医学资料,36,气管插管的优点,呼吸道通畅 有效管理呼吸远离病人的头部 减少呼吸道无效腔 吸入麻醉清楚分泌物抢救病人,医学资料,37,气管插管入路,经口腔明视插管 经鼻腔盲探插管,医学资料,38,气管插管并发症,呼吸道损伤 牙齿脱落 黏膜损伤喉头水肿、肉芽肿环杓关节脱位过度应激反应呼吸道梗阻或肺不张,医学资料,39,五、麻醉机的基本结构,气源（gas supply） 蒸发器(vaporizer) 麻醉呼吸回路（breathing circle） 开放系统半紧闭或半开放回路 紧闭回路呼吸器（ventilator）,医学资料,40,1,医学资料,41,六、全身麻醉的并发症及其处理（一）,呼吸系统并发症 呕吐与误吸 偏头、引流、吸引上呼吸道梗阻 托下颌、口鼻通气道 清除分泌物喉头水肿 糖皮质激素、气切、插管喉痉挛 加压给氧、插管下呼吸道梗阻 解除痉挛、清理分泌物急性肺不张 清理、膨肺、吸痰通气不足 拮抗麻醉残留,医学资料,42,全身麻醉的并发症及处理（二）,循环系统并发症 低血压减浅麻醉、扩容、血管收缩药 高血压消除诱因、保证深度、降压药 心律失常消除诱因、维持循环、抗心律失常药心博骤停及时诊断心室颤动心肺脑复苏,医学资料,43,全身麻醉的并发症及处理（三）,体温异常 高热镇静、降温恶性高热及时诊断，立即抢救 低温加温输液、温水冲洗监测体温、热风毯,医学资料,44,全身麻醉的并发症及处理（四）,中枢神经系统并发症 苏醒延迟查明原因解决昏迷脑复苏,医学资料,45,第4节局部麻醉Local Anasthasia,王 俊 科 唐 冰中国医科大学附属第一医院,医学资料,46,常用局麻药,普鲁卡因（procaine） 丁卡因（tetracaine） 利多卡因（lidocaine） 布比卡因（bupivacaine） 罗哌卡因（ropivacaine）,医学资料,47,局麻药的不良反应,1. 毒性反应临床表现：眩晕、多语、吵闹、理智丧失、血压升高、心率增快、烦躁、脊髓刺激症状、肌痉挛、抽搐等常见原因：局麻药过量、注入血管内、注射部位血供丰富、病人对局麻药耐受力差2. 过敏反应,医学资料,48,局部麻醉分类,表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经及神经丛阻滞 (颈神经丛阻滞（cervical plexus block）、臂神经丛阻滞（brachial plexus block） 、腰神经丛阻滞（lumbar plexus block） 、坐骨神经阻滞（sciatic nerve block） 、肋间神经阻滞（intercostal nerves block）),医学资料,49,局部麻醉技术,局部浸润麻醉,医学资料,50,区域阻滞麻醉技术,步骤2,步骤1,步骤3,步骤4,医学资料,51,神经及神经丛阻滞技术,1. 颈神经丛阻滞技术,浅丛阻滞（见图示） 深丛阻滞,医学资料,52,2. 臂神经丛阻滞技术 主要包括三条径路,锁骨上径路 肌间沟径路 腋窝径路,医学资料,53,肌间沟径路臂丛神经阻滞,医学资料,54,腋窝径路臂丛神经阻滞,医学资料,55,3. 坐骨神经阻滞技术,医学资料,56,4. 肋间神经阻滞技术,医学资料,57,第5节椎管内麻醉Intrathecal Anesthesia,王 俊 科 唐 冰中国医科大学附属第一医院,医学资料,58,一、 椎管的解剖,脊柱和椎管 韧带 脊髓 脊膜与腔隙 骶管 脊神经,医学资料,59,脊柱的生理弯曲,医学资料,60,椎管纵剖面图,医学资料,61,椎管横断面图,医学资料,62,根硬膜、根部蛛网膜和根软膜示意图,医学资料,63,骶管,上自硬脊膜囊即S2水平，止于骶裂孔，是硬膜外腔的一部分 内有结缔组织、脂肪和静脉丛 容积2530ml 骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位的标志 硬膜囊至骶裂孔47mm,医学资料,64,二、 椎管内麻醉的机制和生理,成人脑脊液总量为120150ml，脊蛛网膜下腔仅占2530ml 脑脊液pH 7.35，比重1.0031.009 侧卧位压力70170mmH2O，坐位时为200300mmH2O,(一)脑脊液,医学资料,65,(二)药物的作用部位,蛛网膜下腔阻滞：直接作用是脊神经根和脊髓表面用量小、浓度高 硬膜外腔阻滞： 蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根 椎间孔椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面,医学资料,66,(三)阻滞顺序与麻醉平面,脊神经阻滞顺序 交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉运动神经（肌松）压力觉（减弱）本体感觉 阻滞消退顺序与阻滞顺序相反 交感神经感觉神经运动神经,医学资料,67,脊神经在体表的节段分布,医学资料,68,(四)椎管内麻醉对机体的影响,对呼吸的影响 对循环的影响 对体温的影响 对其他系统的影响,医学资料,69,三、 椎管内麻醉方法,蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 骶管阻滞 蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞,医学资料,70,(一)蛛网膜下腔阻滞,1. 常用局麻药,医学资料,71,2. 麻醉前准备,术前访视及麻醉前用药 麻醉药物及麻醉用品的准备,医学资料,72,患者体位 穿刺部位与消毒范围,医学资料,73,3. 脊椎穿刺术,直入法 侧入法,医学资料,74,4. 麻醉平面的调控,局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重 患者的身高、脊柱生理弯曲和腹内压 穿刺部位 患者体位 针口方向和注药速度,医学资料,75,5. 蛛网膜下腔阻滞的并发症,血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐,术中并发症,医学资料,76,术后并发症,头痛 尿潴留 脑神经受累 假性脑膜炎 下肢瘫痪 马尾神经综合征,医学资料,77,6. 蛛网膜下腔阻滞的禁忌证,中枢神经系统疾患 脓毒血症、败血症 休克 穿刺部位感染 脊柱外伤、结核、转移癌 急性心力衰竭或冠心病发作,医学资料,78,(二)硬膜外腔阻滞,1. 常用局麻药,医学资料,79,黄韧带的弹性感,2. 硬膜外腔穿刺术,医学资料,80,毛细管负压法,医学资料,81,悬滴测压法,医学资料,82,硬膜外腔置管,医学资料,83,3. 硬膜外腔阻滞平面的调节,穿刺部位 药物容量及注药速度 留置管位置及方向 体位 病人状况：老年、妊娠、腹腔巨大肿物等,医学资料,84,硬膜外穿刺点定位参考表,上肢手术 C6T1乳腺手术 T34上腹部手术 T810中腹部手术 T911下腹部手术 T12L2下肢手术 L34会阴部手术 L45,医学资料,85,4. 硬膜外腔阻滞的并发症,全脊椎麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐,术中并发症,医学资料,86,术后并发症,脊神经根损伤 硬膜外腔血肿 留置管拔出困难或折断,医学资料,87,(三)骶管阻滞,骶管阻滞（caudal block）是经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内阻滞骶脊神经，是硬膜外腔阻滞麻醉的一种。 适用于直肠、肛门及会阴部手术，亦可用于小儿下腹部手术。,医学资料,88,骶管阻滞穿刺点,医学资料,89,(四)蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞,综合两种方法的优点：蛛网膜下腔阻滞起效快、镇痛及运动神经阻滞完善连续给药，麻醉时间长穿刺方法： 两点穿刺法、一点穿刺法,医学资料,90,一点穿刺法联合阻滞,医学资料,91,第6节麻醉期间及麻醉恢复期的监测与管理,王 俊 科 唐 冰中国医科大学附属第一医院,医学资料,92,严重者可危及病人的生命,医学资料,93,循环系统的监测与管理 呼吸系统的监测与管理 体温监测与管理 麻醉深度的监测与管理其他监测与管理,一、 麻醉期间的监测与管理,医学资料,94,ASA制定的麻醉最低监测标准,麻醉医师应时刻在病人身边，对病人进行监测并随时处理 至少每5分钟测定一次动脉压和心率 心电图 全麻病人，应连续观察呼吸囊，听呼吸音，监测吸入或呼出气流，特别是监测呼气末CO2分压，触诊脉搏 呼吸环路脱落报警 吸入氧浓度 体温,医学资料,95,(一)循环系统的监测与管理,脉搏 动脉压 心电图 中心静脉压 微循环变化 其它血流动力学参数,医学资料,96,1脉搏监测,1) 人工观察 桡动脉、颞浅动脉、足背动脉、颈动脉、股动脉 了解脉搏的强度、频率和节律 2) 脉搏血氧仪,医学资料,97,2血压监测,1) 无创血压监测 无创伤，重复性好 操作简单，易于掌握 适用范围广泛 自动化监测，可定时测压，省时省力 自动袖套尺寸，确定充气量 自动报警,医学资料,98,2) 有创血压监测,通过动脉内置管，与外部压力换能器相联，将压力信号转变为电信号，直接测量血压，适用于 需严格控制血压者（如动脉瘤） 血流动力学不稳定者 体外循环 需频繁采集动脉血标本者,医学资料,99,桡动脉穿刺置管术示意图,医学资料,100,3心电图监测,1) 心电图监测的目的：发现心律失常、心肌缺血、电解质紊乱及监测心脏起搏器功能 2) 术中心电图的干扰因素 病人振颤，特别是清醒时的寒战 呃逆或膈肌运动 心电图机的伪差和伪迹 导联连接不良 其它电器的干扰，特别是高频电刀或体外心肺机 与他人接触的干扰,医学资料,101,4中心静脉压（CVP）监测,1). 中心静脉导管的用途 测定右心充盈压，作为评估血容量的指标 向中心循环给药 给外周静脉差的病人提供静脉通路 为长期胃外营养提供途径 注射染料测定心排血量 抽除气栓 为经静脉安置起搏器提供途径,医学资料,102,2) CVP的正常值为310 cmH2O，反映心脏前负荷3) CVP置管途径首选右颈内静脉，分为前、中、后三种入路,医学资料,103,右颈内静脉置管术示意图,4) 中心静脉置管术,医学资料,104,医学资料,105,5微循环血流状态的观察,医学资料,106,6其他血流动力学参数的监测,1) 肺动脉导管,医学资料,107,2) 无创心排血量和心功能监测,心肌收缩时间间期 心阻抗血流图 多普勒心排出量测定 超声心动图,医学资料,108,(二)呼吸系统的监测与管理,人工监测 脉搏血氧仪 吸入气氧浓度监测 呼气末二氧化碳(ETCO2)监测 机械通气时肺通气功能的监测,医学资料,109,1. 人工监测 呼吸幅度及频率、口唇颜色、呼出气流、呼吸音2. 脉搏血氧仪 测得血氧饱和度（SpO2），不能提示输送的氧量，临界危险值为90%，对应的PaO2值为59mmHg,医学资料,110,SpO2影响因素,碳氧血红蛋白：CO中毒时测定值偏高 正铁血红蛋白：SpO285%时测量值接近真实，SpO285%时测量值偏高 染料指示剂：亚甲蓝使测量值明显降低 指甲油：蓝色指甲油时测量值降低 色素：黑肤色仅有很小的误差 手术电凝、肢体活动、环境灯光干扰及灌注不良可使测量值产生误差,医学资料,111,3. 吸入气氧浓度监测,不能低于21，一般不低于25特殊手术要求： 例如：KTP激光手术不大于50,医学资料,112,4. ETCO2监测的临床应用,1) 判断气管导管是否误入食道2) 评估通气量是否充分3) 发现呼吸环路系统故障4) 发现病人情况变化气道堵塞空气、脂肪或血栓栓塞恶性高热早期征象之一ETCO2迅速升高低灌注休克状态ETCO2降低通气血流比失调腹腔镜手术组织再灌注 肌松恢复,医学资料,113,5. 机械通气时肺通气功能的监测,呼吸运动：胸廓起伏、呼吸音强弱等 气道压力：一般小于20cmH2O 呼出气量 呼吸频率 ETCO2 动脉血气分析：监测通气情况的金标准,医学资料,114,(三)体温的监测与管理,皮肤：不能反映深部温度 腋窝：一般较深部温度低1 直肠：不能反映麻醉期间体温的早期变化 食管：可精确反映深部温度和血液温度 鼻咽：可精确测量脑部温度。头外伤和脑脊液鼻漏病人为相对禁忌 鼓膜：测量迅速、准确，可代表深部温度 通过肺动脉导管直接测量深部温度,医学资料,115,(四)麻醉深度的监测与管理,医学资料,116,(五)其它监测与管理,肌松监测尿量：正常24小时尿量不少于700ml ，每小时不少于3040ml (0.5ml/kg)电解质及渗透浓度监测,医学资料,117,脉搏血氧饱和度心电图至少每15分钟记录一次生命体征，包括血压、心率、呼吸频率及病人清醒程度体温苏醒延迟、呼吸功能尚未完全恢复而需辅助通气者，应定期监测潮气量和自主呼吸频率，必要时行动脉血气分析,二、 麻醉后恢复期的监测与管理,医学资料,118,呼吸系统：呼吸道梗阻、通气不足循环系统：低血压、高血压苏醒延迟：麻醉药残余、呼吸功能不全、术中严重意外、体温异常疼痛恶心、呕吐术后躁动,麻醉后恢复期常见问题的处理,医学资料,119,第7节控制性降压和全身低温,王 俊 科 唐 冰中国医科大学附属第一医院,医学资料,120,一、 控制性降压,是利用药物或（和）麻醉技术有意识地降低病人血压，并根据手术需要控制降压程度和持续时间的方法。,医学资料,121,能够减少出血和输血以及输血并发症降低血管内张力，清晰术野，有利于手术操作，缩短手术时间降低心脏前后负荷，减少心肌做功减少结扎烧灼组织，使水肿程度减轻，加快伤口愈合,医学资料,122,(一)控制性降压对生理的影响,1. 组织血流灌注 与休克时的低血压有本质区别2. 对重要脏器的影响平均动脉压（MAP）低于60mmHg时，脑血管的自动调节功能丧失，可引起脑缺血缺氧药物抑制心肌和扩张外周血管，可导致冠脉血流量减少和心肌缺血当收缩压低于80mmHg时，肾小球滤过率下降，有发生术后少尿、无尿及肾功衰竭的危险，但一般血压回升后均可恢复,医学资料,123,(二)控制性降压的方法及药物,1. 血管扩张药硝普钠：主要扩张小动脉，降低外周血管阻力，对静脉作用很小；心输出量不变；心肌耗氧量降低；降压初始颅内血管扩张可造成脑血流增加，颅内压增高 硝酸甘油：以扩张静脉容量血管为主，亦扩张动脉阻力血管，使回心血量下降，对颅内压和脑血流的影响与硝普钠相同,医学资料,124,2. 吸入性麻醉药 仅适用于短时间降压，如需长时间降压，多与其它降压药联合应用3. 其他药物-受体阻滞剂（酚妥拉明）-受体阻滞剂（艾司洛尔）钙通道阻断剂（尼卡地平）,医学资料,125,(三)控制性降压的管理,1. 控制性降压的“安全限” 收缩压或MAP允许降至基础血压的2/3，青年人收缩压降至6070mmHg，老年人降至80mmHg为宜MAP不应低于50mmHg，必须降至50mmHg时，持续时间不得超过30分钟手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准，每次降压时间最长不宜超过1.5小时,医学资料,126,2. 控制性降压应注意,一般应在全麻气管插管下实行控制性降压尽量使手术部位高于心脏水平降压及升压过程应缓慢，尽量缩短低血压时间降压效果不佳时应查找原因，严禁强行降压严密监测有创动脉压、ECG、SpO2、尿量，手术时间长者，还应监测体温、CVP、Hct、血气、血电解质和ETCO2准确估计出血量，及时等量或略过量补充硝普钠降压时，如静脉血氧分压异常增高，可能为氰化物中毒的早期表现,医学资料,127,(四)控制性降压的适应证,血管丰富区域手术血管手术，如主动脉瘤、颅内血管瘤手术创面较大、止血困难的手术，如髋关节离断成形、脊柱侧弯矫正、颌面外科手术区域狭小、要求术野清晰的精细手术，如中耳手术、鼻内镜手术大量输血有困难或有输血禁忌证者,医学资料,128,(五)控制性降压的禁忌证,麻醉医师不熟悉控制性降