2016年肠梗阻

肠梗阻,陕西中医学院附属医院,中医认为： 通则不痛，痛则不通,掌握肠梗阻病因、分类，临床表现，诊断和鉴别诊断、治疗原则 。,了解 小肠的解剖和生理。 小肠炎性疾病的临床表现及治疗,学习内容,肠梗阻,概述病因与分类病理生理临床表现诊断治疗常见肠梗阻,肠梗阻定义,部分或全部的肠内容物不能正常 流动并顺利通过肠道，称为肠梗阻。 是常见的急腹症之一 90%的肠梗阻发生于小肠严重的绞窄性肠梗阻死亡率10%,小肠解剖,小肠的解剖： 由十二指肠、空肠、回肠组成，全长35.5米；十二指肠长2530cm，小肠上2/5为空肠（环状皱襞高而密），下3/5为回肠。 十二指肠和空肠交界处为Treitz韧带。,小肠解剖,动脉： 肠系膜上动脉分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉和1216支空回肠动脉； 动脉吻合成弓，分出直支到达小肠壁，近端小肠的动脉只有初级弓，远端小肠可有二级、三级动脉弓.,小肠解剖,静脉： 分布与动脉相似, 相伴而行,最后汇集成肠系膜上静脉; 肠系膜上静脉与脾静脉汇合成门静脉,进入肝脏.,小肠解剖,淋巴： 空肠黏膜下有散在的孤立淋巴结； 回肠黏膜下则有许多淋巴集结； 小肠淋巴液回流到肠系膜根部淋巴结、 肠系膜上动脉周围淋巴结、腹腔淋巴结、乳糜池.,小肠解剖,神经： 交感神经兴奋：小肠蠕动减弱，血管收缩。 迷走神经兴奋：肠蠕动和肠腺分泌增加。 痛觉由内脏神经的传入纤维传导。,小肠生理功能,生理功能：是食物消化和吸收的主要场所。吸收: 糖类、脂类、蛋白质类，经含有小肠黏膜分泌的含多种酶的碱性小肠液消化后即由小肠黏膜吸收. 水、电解质、微量元素等主要在小肠吸收. 每天吸收内源物质（约8000ml）及经口摄入的液体（约2000ml）.,分泌： 分泌多种胃肠激素如肠促胰泌素、肠高血糖素、胆囊收缩素、胃泌素等等。免疫功能： 产生分泌性的免疫球蛋白。,小肠生理概要,结肠解剖,结肠分升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部，大部分固定于腹后壁，结肠的排列酷似英文字母“M”，将小肠包围在内。,结肠生理概要,结肠的主要生理功能是吸收水分，贮存粪便。右半结肠的主要功能是吸收水分、无机盐和气体，不能吸收蛋白质和脂肪；左半结肠仅能吸收少量的水分和无机盐。结肠具有选择性再吸收作用。,肠梗阻分类,按发生的基本原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻,按梗阻的部位高位肠梗阻低位肠梗阻按梗阻发生的快慢急性肠梗阻慢性肠梗阻特殊类型闭袢性肠梗阻,机械性肠梗阻 常见病因,粘连肠扭转和肠套叠肿瘤疝嵌顿其他：蛔虫、粪块、结石、异物,粪石,肿瘤,扭转,嵌顿,粘连,肠套叠,肠管堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,肠腔受压,嵌顿疝导致的肠梗阻,粘连带压迫导致,肠壁病变,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致的肠梗阻,动力性肠梗阻,肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激 引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法 正常通过分类：麻痹性和痉挛性肠梗阻。 麻痹性肠梗阻 急性弥漫性腹膜炎、低钾血症、腹部手术后 痉挛性肠梗阻 继发于尿毒症、重金属中毒、肠功能紊乱,(1)麻痹性肠梗阻 常由急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染引起。(2)痉挛性肠梗阻 甚少见，可见于肠道功能紊乱和慢性铅中毒引起的肠痉挛。,血运性肠梗阻,是由于肠系膜血管栓塞或血栓成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。病因：肠系膜血管栓塞或血栓形成随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。,血运性肠梗阻,肠系膜扭转、血栓、栓塞等 肠血运障碍,肠系膜扭转导致的肠梗阻,按肠壁血运有无障碍分类,单纯性肠梗阻（simple intestinal obstruction）绞窄性肠梗阻（strangulated intestinal obstruction）,单纯性，肠管无血运障碍,绞窄性，肠壁缺血坏死,按梗阻部位分： 1、高位肠梗阻：空肠上段梗阻。 2、低位肠梗阻：回肠末段和结肠梗阻 根据梗阻的程度分： 1、完全性肠梗阻 2、不完全性肠梗阻 按发展快慢分： 1、急性 2、慢性,闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞。 如肠扭转、结肠肿瘤等。肠梗阻在不断变化的病理过程中，上述各种类型在一定条件下可以互相转化。,病理生理变化（肠管局部）,肠蠕动改变机械性肠梗阻，近端肠蠕动增强；麻痹性肠梗阻，肠蠕动减弱或消失。肠内积气、积液增多肠腔内压力不断增加肠壁血运障碍静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色肠壁因缺血而坏死、穿孔,肠扩张,体液丧失：正常消化液6-8 L/24h 唾液 1200 ml 胃液 2000ml 胰液 1200ml 胆汁700ml 十二指肠液 50ml 小肠液 2000ml 大肠液60ml 由体液丧失引起的水、电解质紊乱及酸碱失衡是肠梗阻重要的病理生理改变。 不能进食，频吐 消化液潴留于肠腔 肠壁水肿，血浆渗出 肠绞窄，丢失血液,病理生理变化（全身性）,感染和中毒 梗阻近侧端肠腔内细菌数量增多 产生毒素 肠壁通透性增高后进入腹腔 腹膜炎，中毒症状，甚至全身性感染休克（混合性休克） 低血容量性 感染性呼吸循环功能的障碍,病理生理变化（全身性）,临床表现症状,痛、吐、胀、闭,临床表现（一）四大症状： 1、腹痛：阵发性持续性，提示绞窄可能。 2、呕吐：梗阻愈高呕吐愈早；低位呕吐迟，含粪臭。 3、腹胀：主要为低位或麻痹性肠梗阻。 4、肛门停止排便排气：提示完全性，“假屁”。,简称“痛、呕、胀、闭”。,单纯性机械性肠梗阻 反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻剧烈而持续性腹痛伴阵发加重麻痹性肠梗阻 持续性胀痛,临床表现痛,腹痛，伴有肠鸣,高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻呕吐出现较晚，为返流性呕吐物常为带臭味的粪汁样物血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性,临床表现吐,呕吐：部位越高呕吐越早且频繁,程度与梗阻部位有关高位肠梗阻 呕吐频繁，腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹,临床表现胀,腹胀：程度与梗阻部位有关,完全性肠梗阻 停止排便排气高位肠梗阻 梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻 可排出血性或果酱样便,临床表现闭,绞窄性肠梗阻的临床特征,腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛。呕吐出现早，频繁而剧烈。病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不明显。有明显腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快，WBC计数和中性粒细胞比例增高。不对称性腹胀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出液为血性。经积极的非手术治疗后症状体征无明显改善。X线检查可见孤立、突出、胀大的肠袢，且位置不因时间而改变。,临床表现体征,腹部体征 视：腹胀，肠型，蠕动波 触：腹部包块，腹膜刺激征（肠绞窄） 叩：鼓音，移动性浊音（肠绞窄） 听：机械性亢进，气过水音； 麻痹性肠鸣音弱或消失。 全身 脱水、休克（晚期）,辅助检查： X线透视或平片积气、液平： 空肠“鱼肋状”，回肠“平行”状，结肠有“结肠袋” WBC上升，Hct上升（血液浓缩）。,小肠梗阻站立位时见小肠“阶梯样” 液平。平卧位时见积气肠管进入盆腔。,结肠梗阻CT平扫见结肠肠腔扩张及结肠内气液平,肠套叠 乙状结肠扭转,空气灌肠可见肠套叠处呈“杯口”状改变,钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形,麻痹性肠梗阻 X线平片：见小肠、结肠均胀气明显。,绞窄性肠梗阻 X线平片： 见孤立性肠襻,诊断和鉴别诊断（一）要注意几个问题： 1、是否肠梗阻； 2、什么类型：机械性、动力性、单纯性、狭窄性、 高位、低位、完全或不全性； 3、梗阻病因。（二）肠梗阻诊断： 四大征状及体检、X线等； 注意鉴别：急性坏死性出血性胰腺炎。（三）机械性和动力性：明确诊断有利于治疗方案的制 定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑麻痹性。,(四）单纯性和绞窄性：极为重要，判断手术特征之一。 判断肠绞窄： 持续性剧痛，呕吐频繁休克（治疗无效）腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）腹胀不对称（肠扭转可能）血性液（呕、泻或考虑闭襻性，易穿孔) （腹穿为血性）非手术治疗无效X线见孤立、突出胀大肠襻（五）病因：粘连最多见，嵌顿疝、肿瘤、便秘。,机械性肠梗阻or动力性肠梗阻,腹痛：机械性阵发性绞痛 动力性常无阵发性绞痛腹胀：机械性早期不明显 动力性显著肠鸣音：机械性亢进、金属音、气过水音 动力性减弱甚至消失继往病史：动力性肠梗阻常继发于腹内严重感 染、腹膜后出血、腹部大手术后。X线：机械性局部（梗阻以上）气液平面 动力性大、小肠全部均匀胀气,单纯性or绞窄性肠梗阻,本质的区别：血运障碍预后的区别：绞窄性肠梗阻处理不及时将导致 肠坏死、腹膜炎，继发感染性休 克而危及生命。处理的区别：单纯性多采用非手术处理 绞窄性需手术处理,高位小肠梗阻呕吐发生早而频繁，腹胀不明显 低位小肠梗阻呕吐发生晚而次数少，腹胀明显； X线：低位小肠梗阻扩张肠袢在腹中部，呈阶梯 状液平 结肠梗阻扩张肠袢在腹周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部突然中断，盲肠胀气最显著，小肠内胀气不明显。,高位or低位肠梗阻,完全性or不完全性肠梗阻,完全性肠梗阻呕吐频繁，腹胀明显（如低 位肠梗阻），完全停止排气 排便；不完全性肠梗阻呕吐与腹胀较轻或无呕吐， 尚有少量排气排便。,根据患者年龄、病史、体征、X线表现鉴别新生婴儿多见肠道先天性畸形两岁以下小儿多见肠套叠3岁以上儿童以蛔虫团堵塞性肠梗阻居多老年人肿瘤或粪块堵塞常见粘连性肠梗阻临床最常见，常见于开腹术后血运性肠梗阻动脉栓塞常由左心瓣膜病、心内膜炎 的血栓、赘生物脱落或主动脉粥样硬 化斑落所致；静脉栓塞可因腹腔手术 或创伤造成。麻痹性肠梗阻主要原因为弥漫性腹膜炎,治疗 原则：解除梗阻、纠正紊乱。 1、基础疗法： 胃肠减压：减压，减轻腹胀和呕吐，减少毒素吸收，改善血循； 纠正水电、酸碱平衡：高位和低位不同； 抗感染和中毒：慎用解痉剂、止痛药。,2、解除梗阻：手术、非手术。 手术指征：绞窄性肠梗阻 ； 肠梗阻合并腹膜炎； 肠梗阻合并中毒性休克； 肿瘤或先天性畸形所致； 保守治疗无效。 手术治疗分：粘连松解，肠切开取物、复位、 肠段切除吻合、短路、造瘘术等。 肠管生机判断：肠壁变黑，无弹性； 无蠕动； 未见动脉搏动。 处理：温热纱布热敷；0.5%Procain 60-80ml 肠系膜根部封闭。 非手术治疗：用于不全性、麻痹性、蛔虫、粪块所致等,手术治疗,肠切除吻合术 如何判断肠管有无活力？ 可疑情况下如何处理？ 短路手术 指征：肿瘤所致梗阻，浸润固定； 肠粘连成团块，分离困难； 且无肠管坏死 肠造口或肠外置术 指征：周身状态差，手术不耐受 肠管病变不宜吻合,粘连松解术,肠切开取异物，肠扭转复位术。,肠切除肠吻合术 短路手术,肠造口和肠外置术,治 疗,非手术治疗： 适用于： 单纯性粘连性(特别是不完全性) ； 麻痹性或痉挛性肠梗阻； 蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻； 肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻； 肠套叠早期等。,治 疗,非手术治疗方法： 1.基础疗法； 2.中医中药治疗； 3.口服或胃肠道灌注生植物油； 4.针刺疗法； 5.低压空气或钡灌肠； 6.经乙状结肠镜插管； 7.腹部按摩及颠簸疗法等。,常见的机械性肠梗阻,粘连性肠梗阻 为肠粘连或腹腔内粘连带所致，临床最常见。 病因和病理： 先天性：发育异常或胎粪性腹膜炎； 后天性：手术、炎症、创伤、异物、出血等。 病 理：粘连成角、粘连带压迫、内疝等。,肠梗阻,先天性粘连占5炎症后粘连1020%手术后粘连80,原发性腹茧症,肠结核致肠粘连,腹腔手术后肠粘连,粘连是一种纤维增生的炎症反应由创伤、缺血、感染、异物等引起，能起到血管桥的作用，有利于损伤的愈合、修复炎症反应时，大量的纤维素渗出、沉积，形成纤维网络纤维的形成和分解吸收决定粘连的程度,粘连肠梗阻病理,发生梗阻的诱因,肠腔变窄的基础上发生炎症，肠壁水肿加重狭窄肠内容过多过重，肠下垂加剧粘连处的锐角肠腔内容物过多，体位剧烈变动时发生扭转,肠梗阻,诊断：根据病史、体征、辅检； 术后早期应与肠麻痹相鉴别。治疗：尽可能保守治疗； 若发展至绞窄性，才有手术指征。保守：减压、解痉、禁食、灌肠、抗菌、纠正低钾、钠等,手术方式： 肠腔减压、粘连松解术，抗粘连药（透明质酸酶）； 小肠拆叠排列术； 肠段切除吻合术。,肠扭转 属绞窄性肠梗阻，易致闭襻性肠梗阻坏死。（一）病因：系膜过长，重力，体位改变等有关， 常为顺时针。,肠扭转（二）临床表现：急性肠梗阻表现。 小肠扭转：多见饱食后剧烈运动的青壮年，突发腹部绞 痛，持续性加重，常倦曲位，呕吐剧烈； 体检：腹胀不明显，或隆起不对称，局部隆起，可及腹 块或扩大肠襻，肠鸣音不亢进或闻及金属音等。 乙状结肠扭转：老年便秘者多见，常在排便后好转。 表现：腹胀痛、无呕吐，X线可见“马蹄状”巨大双腔充 气影。,肠扭转,性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻扭转方向：顺时针旋转多见程 度：轻：360以下 重：23周部 位：小肠 乙状结肠,小肠扭转,多见于青壮年诱因：饱食后剧烈活动症状特点：腹痛发作突然 牵涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁、腹胀不显著 易休克,乙状结肠扭转,多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。 低压灌肠：量常少于500mlX线平片：马蹄状双腔充气肠袢 钡灌：尖端呈“鸟嘴”形,肠扭转 （三）治疗：及早手术。 1、扭转复位术：判断生机、预防复发（固定或切除部分）。 2、肠切除术：已坏死者小肠一期缝合；右半结肠一期吻合；左半结肠一或二期吻合。,肠扭转,部分小肠切除术,探查时，须顺序轻柔；可触及胀大肠管、扭转肠襻；正常肠管尽可能不外置；提出病变肠段要轻柔；仔细确定切除范围,肠扭转,部分小肠切除术,分离切断拟切除肠管所属肠系膜；切除肠管较长10cm,需扇形分离肠系膜,肠扭转,部分小肠切除术,于拟切除肠管两端，分别置两把无创肠钳；肠钳与小肠横轴呈300角,肠扭转,部分小肠切除术,切除病变小肠，断端系膜须游离0.5-1cm,以备吻合时勿夹入系膜脂肪；取出切除肠管时，注意保护腹腔；断端以络合碘消毒,肠扭转,部分小肠切除术（端端吻合）,标志线,亦可侧侧吻合；全层内翻，针距0.3-0.5，边距0.2-0.3cm，一