第三讲肿瘤的诊断

肿瘤的诊断,清华大学医学物理与工程研究所唐劲天,1993年1月20日直肠癌吞噬了永远的“公主”奥黛丽赫本,谢霆锋透露发现自己头部长有一块黑色的色块，“有一个瘤”，曾被医生诊断为皮肤癌。霍汶希在微博中透露，目前已经“证实是良性”，有惊无险。,阿根廷总统罹患癌症属误诊,现年59岁的克里斯蒂娜在去年10月的阿根廷大选中顺利连任。医生年底在为克里斯蒂娜进行常规体检时诊断她患甲状腺癌，需要尽快手术治疗。今年1月4日，克里斯蒂娜接受了手术。,克里斯蒂娜,英退休男子被误诊癌症 绝望中扔掉所有财产,据英国每日邮报报道，英国的一名77岁的退休男子比德尔(Alfred Beadle)被医生告知患了前列腺癌，已经到了晚期，回天乏术，绝望中他丢弃了所有的财产，包括衣服，最后却发现竟然是误诊。,飞人张培萌曾被误诊骨癌险被锯腿,2009年全运会前夕，张培萌的膝盖开始疼，X光片发现有一个阴影，北京一家医院的专家会诊后认定这是骨癌。经积水潭医院数次仔细检查和会诊后，医生最终确定张培萌得的根本不是什么癌症，膝盖阴影只不过是以前手术后改变。,吴秀波17岁误诊为癌症切40厘米结肠,误诊”癌症20年老人获赔25万,年过七旬的初女士在20年前被平谷中医医院诊断为直肠癌，并做了手术，今年在另一家医院检查时才被告知并没有肿瘤，没患过癌症。初女士将平谷中医医院告上法院，日前，法院判决医院赔偿医疗费，另赔精神损害赔偿金20万元。,有多少癌症误诊可以重来,哈佛大学调查结论：在所有疾病中，癌症是最容易被误诊的。而癌症中，最易误诊的是乳腺癌和直肠癌。在美国，6%16%的乳腺癌因医生误诊或漏诊。在中国脑肿瘤的误诊率在70%左右。资料显示，医生的诊断有三成是误诊：门诊误诊率为50%;住院做过各种检查后的误诊率为30%.甚至有人说，只要当医生，没有不误诊的。在美国，误诊率更高，达到15%-40%,英国的误诊率为50%左右。,25岁的英国姑娘妮卡奇特温自8岁起就被医生诊断为癌症，经过漫长的化疗及手术后才发现被误诊，不仅耽误了她真实疾病的最佳治疗时机，而且导致她终生失去了生育能力。,癌症病人心理变化的五个阶段,一、癌症病人起初是紧张和焦虑二、癌症病人的心态从否认到认可三、癌症病人的委屈和怨恨 四、癌症病人的失望和挣扎 五、癌症病人对死的困扰和接受,内容提纲,肿瘤的临床诊断肿瘤的影像学诊断肿瘤的超声诊断肿瘤放射性核素诊断肿瘤的内镜诊断肿瘤标志物与相关临床检验,一. 肿瘤的临床诊断,(一) 癌症的早期“危险信号”1、异常肿块：浅表肿块不消或增大。如乳腺、颈部、皮肤。2、痣改变：增大、脱毛、溃烂、色加深。3、异常感觉：不适、疼痛等。4、溃汤不愈：皮肤、粘膜。5、持续性消化不良和食欲减退，消瘦、贫血。,一. 肿瘤的临床诊断,(一)癌症的早期“危险信号”6、大便习惯改变，便秘与腹泻交替，粘液血便。7、持续性声音嘶哑，干咳，痰中带血。8、耳鸣，听力减退，鼻衄，分泌物带血，头痛。9、月经期外或绝经后不规则阴道出血。10、血尿，排尿不畅。11、不明原因的进行性体重减轻。,l、粘膜白斑：口腔、食道、外阴、宫颈2、日光角化病：面、手、耳角化性硬结 3、子宫颈糜烂4、恶性贫血患者的萎缩性胃炎5、纤维囊性乳腺病(囊性增生)6、色素性干皮病7、多发性家族性结肠息肉瘤8、多发性神经纤维瘤病,(二)、癌前病变,1、局部表现A、肿块良性生长慢，恶性生长快相应转移灶B、疼痛：肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末稍或神经干受刺激或压迫出现刺痛、灼热痛、隐痛或放射痛。C、溃疡：供血不足，继发感染溃烂,（三）、临床表现,颈部肿块与80%规律,是临床上许多种颈部或非颈部疾病的共同表现，包括肿瘤、炎症、先天性畸形等。80%的非甲状腺颈部包块是肿瘤。80%的颈部肿瘤见于男性。80%的颈部肿瘤是恶性的。80%的颈部恶性肿瘤是转移性的。80%转移颈部肿瘤来源于锁骨上原发病灶。,1/3规律,恶性肿瘤、甲状腺疾患及炎症、先天性疾病和良性肿瘤分别各占颈部肿块的13。 颈上1/3淋巴结转移癌多来自头部，颈中1/3淋巴结转移癌多来自甲状腺和颈段食管，颈下1/3淋巴结转移癌多来自甲状腺和胸腹部。,7的规律,炎症包块以7天来计肿瘤性包块以7月来计先天性畸形形成的包块以7年来计,D、出血：体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，血管破裂出血：上消化道、下消化道、胆道与泌尿道、呼吸道、阴道。E、梗阻：肿瘤致空腔脏器梗阻，而随部位不同可出现不同症症。F、转移症状:区域淋巴结肿大，相应部分V回流受阻致肢体水肿或V曲张;骨转移疼痛或触及硬结，病理性骨折;腹水，血胸等。,2、全身症状 良性和早期恶性肿瘤：无明显全身症状，或仅有非特异性的全身症状，如贫血，低热，消瘦等。晚期肿瘤的恶病质为恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现,1、全身检查（1）确定是否患肿瘤，良恶性，转移与否及范围。（2）了解全身重要脏器功能，决定治疗方案。2、局部检查部位：可分析肿瘤性质及组织来源形态：规则与否硬度：癌硬；肉瘤较软；血管瘤有压缩性活动度：良性活动度大；恶性侵润性生长、活动差；区域淋巴结：有无肿大,（四）肿瘤诊断中的查体,举例：乳腺癌手术,乳腺癌术后一年复发,乳腺癌术后双肺转移,乳腺癌的自我检查方法,四指并拢伸开按压乳腺的每个部位，检查有无肿块手法应轻柔，切忌抓、捏两侧对比检查乳腺、乳头、乳晕下方和腋窝处,以下情况应及时找专科医生检查,双侧乳房不对称乳房有肿块、硬结乳房皮肤有凹陷、水肿、红肿乳头溢液、溢血、凹陷、偏斜乳晕区皮肤增厚、瘙痒、脱屑腋窝淋巴结有肿大,二、肿瘤的影像学诊断,转移瘤 1,骨转移瘤,多发骨髓瘤,软骨肉瘤,成骨肉瘤,1,绒癌转移,肱骨成骨肉瘤,巨细胞瘤,Computer Tomogragh进步与发展,Computer Tomogragh进步与发展,(Shaded Surface Display,表面遮盖法),Computer Tomogragh进步与发展,Computer Tomogragh进步与发展,Computer Tomogragh进步与发展,Computer Tomogragh进步与发展,正常图像,治疗图像,治疗图像,举例：原发性支气管肺癌,病因: 可能与吸烟及空气污染有关病理：起源于支气管上皮，腺体或细支气管及肺泡上皮，组织学上分为鳞癌，腺癌、未分化癌及细支气管肺泡癌，按发生部位可分中心型、外周型，细支气管肺泡癌。,早期可无症状或体征，多数可出现咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难等。其他症状，如上腔静脉阻塞综合症，喉返神经和膈神经麻痹，Horner综合症（肺类癌），杵状指和肺性肥大性骨关节病（鳞癌多见）等。,原发性支气管肺癌,临床表现：,中心型肺癌平片表现,间接征像：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎直接征像：肺门肿块，可伴偏心空洞,中心型肺癌,图片,外周型肺癌,外周型肺癌,外周型肺癌,外周型肺癌,分叶状,密度不均,外周型肺癌,毛 刺 征,外周型肺癌,外周型肺癌,图片,肺转移瘤,第四胸椎,气管,食管,前纵隔,中纵隔,后纵隔,心大血管,第八胸椎,上,中,下,纵隔划分,举例： 纵 隔 肿 瘤,胸腺增大,胸腺瘤,图片,前 纵 隔 畸 胎 瘤,前 纵 隔 畸 胎 瘤,图片,中 纵 隔 淋 巴 瘤,中 纵 隔 淋 巴 瘤,治疗前,治疗后,淋 巴 瘤,胸膜转移,神经源性肿瘤,肝血管瘤CT平扫、增强,举例： 腹部肿瘤,静脉注入造影剂后CT扫描，动脉期示：肝内癌灶不均匀增强，密度增高，其内见肿瘤坏死部分不强化，呈更低密度。,癌灶增强，密度增高,瘤内坏死部分呈更低密度,静脉早显,肿瘤血管,肿瘤假包膜,静脉注入造影剂后CT扫描，平衡期示：肝内癌灶随造影剂进一步洗脱呈低密度表现。本例门静脉左支内还可见稍低密度癌栓。,门静脉左支及其内癌栓,肝内癌灶,胰体癌,肝转移瘤,肝囊肿,Hepatic cyst,肝囊肿,三. 超声检查,多结节肝癌,三. 超声检查,多结节肝癌,胃癌肝转移超声见肝内弥漫性多发性低回声小结节,胃癌肝转移超声表现为肝内弥漫性多发性高回声小结节,胃癌肝转移超声表现为肝内较大团块状低回声肿块,胰腺尾部占位,胰腺头部实质占位,右肾肾细胞癌,右肾肾细胞癌,宫颈癌,宫颈癌,乳腺癌,膀胱癌,四. 肿瘤放射性核素诊断,核医学之所以能成为现代医学的重要部分，是由于具有以下特点能动态地观察机体内物质代谢的变化能反映组织和器官整体和局部功能能简便、安全、无创伤的诊治疾病能进行超微量测定，灵敏度达10-1210-15g 能用于医学的各个学科和专业,核医学的主要特点,99mTc-MIBI肿瘤显像 :MIBI可能通过被动弥散进入细胞内，然后由于其脂溶性并具正电荷，在线粒体膜内负电位吸引作用下进入线粒体。约90%的99mTc-MIBI浓集于线粒体内。肿瘤组织的血流灌注、肿瘤细胞的活力以及肿瘤组织类型等均是影响肿瘤细胞聚集99mTc-MIBI的因素。,（1）乳腺癌,A: 患者女，42岁，X线乳腺照相发现左侧乳腺有一结节，性质待定。99mTc-MIBI显像示左侧乳腺和左侧腋窝区各有一局限性放射性浓聚灶。病理结果为左乳浸润性导管癌，伴左侧腋窝淋巴结转移。 B：患者女，37岁，右侧乳腺可触及明显包块。99mTc-MIBI显像病变处放射性摄取增高不显著，呈弥漫性放射性分布不均改变。病理结果为右侧乳腺纤维腺瘤。,A,B,CT与PET比较,PET,葡萄糖和18F-FDG的分子结构比较,18F-FDG PET的适应证,1良恶性病变的鉴别； 2评价肿瘤侵犯范围、恶性程度、临床分期，为治疗决策提供依据； 3探测恶性肿瘤转移灶； 4显示肿瘤病灶内活力状态，辅助制订放疗计划； 5肿瘤放疗后或手术后复发与瘢痕组织的鉴别； 6放、化疗疗效监测与评价； 7预后判断； 8探查肿瘤原发病灶。,18F-FDG PET的正常影像,18F-FDG在体内的正常分布(平面),葡萄糖和18F-FDG的分子结构比较,A: MR T1加权图象，病灶边缘呈增强征象。 B：PET 图象显示病灶无FDG摄取,C：左侧脑胶质瘤II级MRI T1加权图象。 D：PET 图象显示病灶FDG 摄取低于皮质。,C：左侧脑胶质瘤II级MRI T1加权图象。 D：PET 图象显示病灶FDG 摄取低于皮质。,A:左颞叶脑胶质瘤III级MR T1加权图象。 B：PET 图象显示病灶,2结肠癌,女性患者，60岁，结肠癌术后6个月发现血清CEA水平升高，腹部CT扫描阴性，PET检查发现原位复发及远处多个转移灶。,男性，78岁，左肺鳞癌。 (a): CT显示等密度病灶。 (b): PET显示病灶呈边缘高代谢及中心坏死。 (c): CT与PET 融合图像，肺门淋巴结转移被PET显示（箭头所示）。,Discovery LS,PET/CT的特点,CT与PET硬件、软件同机融合解剖图像与功能图像同机融合同一幅图象既有精细的解剖结构又有丰富生理、生化分子功能信息可用于肿瘤诊断、治疗及预后随诊全过程高灵敏度、高特异性、高准确性PET、CT单独能实现的，PET/CT一定能实现；PET/CT能实现的，PET或CT单独不一定能实现,声门旁型喉癌,五. 内镜检查,喉癌形态：菜花状、溃疡状、结节状、包块状；,声门上型癌,声 门 癌,声门下癌,胆道镜的发展,经口胆道镜技术,经口经十二指肠镜操作孔从十二指肠乳头插入胆道镜进行胆道疾病诊治的技术，又称胆道子母镜技术。由于其技术复杂、操作困难、设备昂贵、子镜易损坏，所以该技术目前仅在国内有少数几家单位开展，见少量病例报告。,经口胆道镜技术,操作技术：EST母镜插入子镜插入母镜子镜插入胆道胆道观察治疗（活检、胆道支架置入、碎石）退镜。疗效：国内有人报道11例大于2CM的肝外胆管结石，全部采用胆道子母镜行液电碎石后取出。,经皮经肝胆道镜技术,经皮经肝胆道镜技术（PTCS)系指先行PTCD，然后反复扩张PTCD窦道，再插入胆道镜行胆道镜检查和治疗的技术，又称术前胆道镜技术。适应证： 1）梗阻性黄疸，经PTC、ERCP、CT等检查不能确诊的；2）肝胆管结石、胆管狭窄、胆管肿瘤、寄生虫的诊治，特别是对老年、手术高危、术后复发或不愿手术的肝胆管结石患者。,术中胆道镜技术,术中胆道镜（IOC)指在胆道手术过程中，胆道镜经胆囊、胆管及胆肠吻合口切开处直接进入胆道进行检查和治疗的技术。适应证：1）根据术前临床表现，有胆管切开探查指证的病例；2）胆管结石手术不能确定是否取净或需用胆道镜取石的病例；3）胆管有狭窄或有梗阻，病因不明，需取活检的病例；4）胆道有变异，需进一步检查的病例；5）胆道出血原因和部位不明的病例。,术后胆道镜,应用价值：术后进一步确诊和治疗胆道病变，补充提高手术疗效，对肝胆管结石术后应常规应用。取石成功率达90-99.4。,胆道镜的诊治技巧和方法,正常胆管图像,胆道炎症,胆道镜的诊治技巧和方法,胆道镜的诊治技巧和方法,胆道镜的诊治技巧和方法,胆道出血诊治 胆总管病变下端诊治,1、常规化验(1)三常规化验：贫血消化道出血，肿瘤；血尿泌尿系肿瘤；大便隐血消化道肿瘤(2)生化检查 酶学检查：碱性磷酸酶(AKP)肝癌，成骨细胞瘤。 激素：性激素，甲状腺素，甲状旁；绒癌绒毛膜促性腺激素,六 肿瘤标志物与相关临床检验,2、肿瘤标志物检查定义：Tumor Marker指肿瘤组织细胞由于癌基因及其产物的异常表达所产生的抗原和生物活性物质，在正常组织或良性疾病几乎不产生或产量甚微。,临床常用的肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP) 1963年前苏联的Ablelev在肝癌移植小鼠中发现AFP，次年在肝癌患者血清中现AFP升高，1970年后应用于临床AFP为单链多肽，基因位于