虎门镇 “12.11”一般物体打击事故调查报告

虎门镇虎门镇 12 1112 11 一般物体打击事一般物体打击事 故调查报告故调查报告 2017 年 12 月 11 日 17 时 20 分左右 位于虎门镇白沙社区 的东莞市虎门镇展昌纸品加工厂在废纸卸货过程中发生一起物 体打击事故 事故造成 1 人死亡 事故发生后 根据有关法律 规定 经市人民政府批准 成立了由虎门镇副镇长任组长 镇 安监 公安 监察 人力资源 社保 工会 交通等多个部门 派员组成的虎门镇 12 11 一般物体打击事故调查组 并邀请东 莞市第二市区人民检察院参加 事故调查组按照 科学严谨 依 法依规 实事求是 注重实效 的原则 通过现场勘查 证人证 言 调查取证 基本查明了事故发生经过 分析了事故原因 认定了事故性质和责任 提出了对责任方 责任人员的处理建 议 并针对事故原因及暴露的突出问题 提出了相关防范措施 现将有关情况报告如下 一 事故相关单位和人员 车辆情况 东莞市虎门展昌纸品加工厂 注册号 441900607486235 类型 个体户 经营场所 东莞市虎门镇白沙社区富新路 3 号 经营者 李达昌 身份证号 组成形式 个人经营 注册 日期 2016 年 04 月 06 日 经营范围 加工 纸品 依法须 经批准的项目 经相关部门批准后方可开展经营活动 驾驶员邢敦安 死者 男 汉族 出生日期 1962 年 3 月 17 日 身份证号 户籍地址 安徽省池州市石台县仙寓 镇大山村陈家组 12 号 为安徽黄山市黟县青山汽车运输队挂靠 司机 涉事车辆为驾驶员邢敦安的车辆 货车的基本信息 车牌 为皖 j40962 解放 ca4250p66k2t3e 半挂牵引汽车 准拖挂车 总重 37455kg 车厢宽度 约 2 5m 车厢长度约为 13m 车 厢底高约 1 50m 车厢板约高 0 60m 二 事故发生经过 东莞市虎门展昌纸品加工厂在 2017 年 10 月 27 日经网上平 台开始联系浙江富阳天鹏泥浆纸厂并通过微信联系该厂何先生 电话开始购买废纸业务 并经浙江省物流公 司介绍货运司机邢敦安驾驶牌照为皖 j40962 的货车 解放 ca4250p66k2t3e 半挂牵引汽车 为该厂将废纸运抵东莞市虎门 镇白沙社区该厂厂部 货款由东莞市虎门展昌纸品加工厂通过 微信支付给商家 并通过微信联系货运司机邢敦安 接收货物 后 通过微信将运费转账给货运司机邢敦安 12 月 9 日 东莞市虎门展昌纸品加工厂员工李展鹏 身份 证 又在浙江富阳天鹏泥浆纸厂购得一批重达 30 56 吨的废 纸 后通过微信联系货运司机邢敦安将货拉至东莞市虎门镇 12 月 11 日 16 30 左右 货运司机邢敦安的运输车到达该厂门口 货运司机邢敦安将车倒入到工厂门口前的福新路 该厂员工李 展鹏从工厂里出来 跟货运司机邢敦安说将车倒入工厂内再进 行卸货 然后李展鹏跟货运司机邢敦安说去工厂对面的便利店 找朋友 然而 货运司机邢敦安并没有听从李展鹏的安排 把 车开进去工厂内再进行卸货 而是在没有现场管理人员的监督 下和货物明显倾斜的情况下 直接在工厂门口私自一个人卸货 在他拉下帆布并剪断与车厢捆绑固定绳子过程中 车厢中部一 侧二捆废纸从离地面高约 2 7 3 5m 处滚落 上下二捆 经称重 一捆重为 490kg 根据附近工厂监控视频发现其中一捆砸到邢 敦安头部 砸到他的头部 司机邢敦安头部受到打击后 立刻 倒在地上 此时该厂员工李展鹏听到有人喊纸皮掉下来砸到人 了 便立即跑到事故现场 发现司机躺在地上 身旁有两捆废 纸 便立即拨打 120 求救 同时拨打电话给该工厂的负责人李 达昌 李达昌接到电话后 马上赶往事故现场 三 事故救援情况 现场人员分别拔打 120 110 电话 大约半个小时后 救护 车到达现场 经救护人员现场抢救后 医生确认邢敦安因抢救 无效死亡 四 事故造成人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡 死者邢敦安 男 汉族 出生日期 1962 年 3 月 17 日 身份证号 户籍地址 安徽省池州市石 台县仙寓镇大山村陈家组 12 号 五 事故原因分析 定性与安全生产措施落实情况 一 事故原因 经事故调查组调查分析 造成事故的原因有 1 直接原因 货车司机邢敦安在东莞市虎门展昌纸品加工 厂门口准备卸货期间 在货物重心已经偏移和没有现场管理人 员指挥监督的情况下 私自拉下帆布并剪断与车厢捆绑固定的 绳子 导致位于高处的废纸捆在车上滑落 打中其头部 2 间接原因 1 作业条件不良 废纸捆沿货车厢纵向放二排 每排平铺九包 高度为四层 但最后一排为二层 计为 68 包废纸 约 30 56t 废纸捆高度 为 4 3m 高于车厢板 2 2m 经过长途运输 废纸捆松动 货物 捆扎不牢固 货物重心偏移 废纸捆在车上较为松散 相互间 没有平稳密实摆放 加上捆绑未到位 货车到了展昌纸品加工 厂门口 因长途颠簸 货车上的废纸捆已出现歪斜现象 事故 后对车辆上的废纸捆外形拍照取证说明 废纸捆已倾斜 前排 最上一包的重心已移动到车辆边缘 甚至到了车身外 属于失 衡状态 车厢上的废纸捆已整体从右向左 即从驾驶员的右侧 向驾驶员侧倾斜 且近车辆前部更加明显 2 没有按照 交通安全法实施条例 要求对货物进行合 法装载 事故后 经现场勘测发现 废纸捆高度为 4 3m 不符合 中华人民共和国道路交通安全法实施条例 中华人民共和 国国务院令第 405 号 第五十四条 机动车载物不得超过机动车 行驶证上核定的载质量 装载长度 宽度不得超出车厢 并应 当遵守下列规定 一 重型 中型载货汽车 半挂车载物 高度 从地面起不得超过 4 米 载运集装箱的车辆不得超过 4 2 米 的要求 3 废纸捆松动 货物捆扎不牢固 货物重心偏移 绑扎废纸的材料为 6mm 左右的塑料带编织绳 对车厢横向 作捆绑 计 12 道 其中有 8 道塑料绳在废纸捆的上方 有 4 道 穿压在废纸捆的中间 原来盖帆布蓬也会用绳子绑扎 也有一 定的固定作用 货车行驶时 车辆右侧的废纸捆 中段与前 段 总体明显向左侧滑移 前段更加明显 压住废纸捆的绳子 未能有效控制压住废纸捆 车厢单侧边有 20 个绑扎扣 现场证 实只使用了 12 个 未使用足 12 道绑扎绳 分布在废纸捆中 部和顶部 应该中部先捆绑牢固 再固定顶部 实际上 有的 扣可以重复绑扣 即一个扣点可以绑扣二个点 且每个扣点有 足够的宽度 通常绑扎物料质量大的货物使用的是宽的专用 绑扎带 现在使用的是只有 6mm 的塑料绳 接触面积太小 控 制废纸捆效果不好 导致货物重心偏移 二 事故性质 经公安机关调查核实 邢敦安死亡事件已排除他杀 谋杀 自杀等因素 经事故调查组调查认定 该事故是货车司机邢敦 安在东莞市虎门展昌纸品加工厂门口准备卸货期间 在货物重 心已经偏移的情况下 私自拉下帆布并剪断与车厢捆绑固定绳 子 导致位于高处的废纸捆在车上滑落 打中其头部 是一起 生产安全责任事故 六 事故责任认定和处理 一 责任认定 货车司机邢敦安 因其车辆挂靠在黄山市黟县青山汽车运输 队 利用空余时间 通过微信联系私揽运输业务 运输货物过 程中存在不规范行为 到达东莞市虎门展昌纸品加工厂门口后 没有听从安排到厂区内进行卸货 在货物重心已经明显偏移的 情况下 未能及时排除货物的不安全因素 冒险作业 私自拉 下帆布并剪断与车厢捆绑固定绳子 导致位于高处的废纸捆在 车上滑落 打中其头部 在事故认定上 货车司机邢敦安负有 责任 由于死者不属于东莞市虎门展昌纸品加工厂的从业人员 是承揽运输业务的个人 存在运输过程不规范现象 到达工厂 后 没有听从到厂区内进行卸货的安排 在没有现场管理人员 的监督下 私自冒险作业 在事故认定上 东莞市虎门展昌纸 品加工厂不负有责任 二 处理建议 1 鉴于货车司机邢敦安在事故中死亡 建议不再追究其责 任 2 事故涉及其他法律责任 如其他当事方是否构成民事侵 权等责任 建议当事各方通过其他法律途径解决 七 事故防范和整改措施 1 对企业卸货场地进行一次全面检查 排除存在的安全隐 患 货车在货物运输前 要根据 中华人民共和国道路交通安 全法实施条例 中华人民共和国国务院令第 405 号 的要求 对货物进行合理的装载 2 要建立健全安全生产责任制 把安全生产 一岗双责 制 度落实到生产 经营 建设管理的全过程 现场管理人员既要 管生产也要管安全 对于现场的装载和卸货 企业要派专门的 现场管理人员进行指挥监督 发现有人违章操作和冒险作业 要及时制止 3 各相关部门要坚持宣传先行 不断拓展宣传的广度和深 度 充分发挥主管部门 车辆使用单位 运输行业协会以及企 业等社会单位的作用 广泛开展道路交通安全宣传活动 不断 提交运输企业的交通守法意识和安全运输意识 4 交通运输部门要进一步加强货运行业合作经营企业日常 监督工作 重点做好合作经营模式下 以包代管 包而不管 安 全责任不落实的企业安全检查工作 发现货运企业只收取管理 费 不履行安全生产管理主体责任 存在严重安全隐患的 要