降钙素原的临床应用

降钙素原的临床应用,降钙素原的生物学特性 降钙素原的实验室检测 降钙素原的主要适应症 降钙素原的特殊适应症 降钙素原与抗生素治疗 降钙素原与儿科感染 降钙素原的异常升高,降钙素：降钙素（Calcitonin, CT）由肾上腺的C细胞和其他器官的神经内分泌细胞合成，具有影响钙代谢和功能的激素活性，并在中枢神经系统中起调节疼痛作用 。 降钙素原：降钙素原（Procalcitonin, PCT）于1993年被首次作为脓毒症相关蛋白提出，其多肽链由114或116个氨基酸组成，因与降钙素的前体蛋白完全相同而得名；PCT由脓毒症诱导产生，可源于不同的组织和细胞，是一种免疫调节物质，不具有激素活性，在脓毒症、感染和严重炎症反应患者的血浆中可以检测到,PCT：生物学特性,产生和清除 局部或系统性感染、组织损伤等刺激诱导PCT产生 刺激后PCT产生持续3-5小时临床半衰期为20-24小时，在体内、外稳定性很好，不受机体免疫抑制状态的影响生物学效应趋化作用：充当趋化因子，影响单核细胞的趋化反应炎性因子释放作用：调节促炎细胞趋化因子的诱导调节血管收缩作用：通过细胞活化调节血管扩张受体活化/抑制作用：作用于CGRP-1和AMY-1受体受体与感染的关系 在全身或系统性细菌性感染时，PCT水平升高（0.5-2） 在脓毒症、重症脓毒症及感染性休克等严重感染时，PCT水平升高（2） 与病情变化相关: PCT水平随病情加重而升高，因病情缓解而下降,PCT：优秀的炎症反应因子 在重症感染诊断方面，PCT比其它辅助性生化指标，即C-反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）和乳酸（Lactate），具有更高的敏感性和特异性。,在感染严重程度判断方面，检测PCT水平能够对全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症、重症脓毒症及感染性休克进行鉴别诊断。,PCT：临床应用范围,PCT的临床应用及与不同疾病的相关性,PCT：实验室检测（1）,方法学概况 可以检测血清或血浆中的PCT浓度，所需时间、样本量不等 固相偶联免疫扩散法：如PCT-Q试验，为半定量检测 定量检测法：有手动法、半自动法或自动法等 金域的PCT检测 检测方法：电化学发光法，罗氏电化学发光仪Cobas e601 标本采集：静脉采血，血清或肝素锂、EDTA抗凝血浆2ml。 容器选择：血清，标准无菌促凝管、分离胶真空管或干燥管；血浆，肝素、EDTA 抗凝管，禁用柠檬酸、草酸或氟化物抗凝 标本运输和储存：2-8运送和储存，运输途中注意防止溶血 体外稳定性：PCT在血样中非常稳定，采血后放置24小时，在室温PCT浓度下降12%；在4 C，仅下降6%；冷藏或冷冻条件下长期保存或远程运输，PCT浓度未见明显改变；抗凝剂和静脉或动脉取血，对检测结果无明显影响；同一实验室或医院，应使用统一标准化的标本采集、抗凝、冻存以及运输方法。,PCT：实验室检测（2）,PCT参考值范围0-0.05ng/ml， 0.5ng/ml，低风险的严重脓毒血症和/或感染性休克 2ng/ml，高风险的严重脓毒血症和/或感染性休克,主要适应症：重症细菌感染（1）,脓毒症、重症脓毒症和感染性休克的诊断 PCT升高（ 0.5ng/mL）或非常高（ 2ng/mL）：全身炎症反应严重、脓毒症/重度脓毒症及感染性休克的可能性大，病死风险高，应开始治疗及去除感染灶 PCT正常（ 0.05ng/mL）：无严重细菌感染或菌血症存在 PCT很低（ 0.1-0.25ng/mL）：严重细菌感染可能性低，极少数的脓毒症PCT尚未升高（至少3-6小时后），有急性症状的低PCT者，应在6-12小时后复查PCT,主要适应症：重症细菌感染（2）,评估脓毒症和全身炎症反应的严重程度 PCT水平升高常与重症脓毒症或感染性休克有关，出现器 官功能障碍的风险也高； 低PCT水平表明全身炎症反应水平低、非细菌性炎症或伴 轻微全身反应的局部感染，对生命的威胁较低； 病情进展和预后评估 治疗最初几天内PCT水平迅速下降通常提示预后良好 PCT维持原水平或升高常提示疾病将导致患者死亡 初始PCT绝对值极高，并非与不良预后相关 治疗后PCT变化趋势决定预后，在治疗周期里PCT浓度不能快速下降，或下降到预期的基础水平，提示预后不良 PCT检测不用于决定终止治疗，可提示治疗方案是否有效,主要适应症：重症细菌感染（3）,主要适应症：重症细菌感染（4）,主要适应症：重症细菌感染（5）,主要适应症：ICU, 哪些重症监护患者需要检测PCT？ 1.所有接受抗生素治疗者2.发生脓毒症或严重感染风险增加、需要治疗或监测感染灶者 3.接受长期机械通气者、有任何类型的静脉或动脉导管；4.免疫抑制患者（因为PCT是一种免疫物质） 5.手术后或创伤后病人； 6.有二重感染风险的患者； 7.有非特异性诊断或诊断不明的患者。 在重症监护室中应特别考虑的问题 1.常见非细菌性诱导的PCT升高 2.抗感染治疗有时不能使PCT达正常水平 3.有时因病情复杂，易于忽略寻找感染病灶 4.免疫抑制或化疗者，可干扰PCT结果的判读,主要适应症：急诊室, 急诊室检测PCT的必要性 1.帮助医生快速诊断（首要因素） 2.评估死亡风险 3.可以对急重病情进行鉴别诊断 急诊室中常见PCT升高和脓毒症的原因 脓毒症可见于：腹膜炎（空腔脏器穿孔，小肠缺血）、肺炎、肾盂肾炎和尿路感染、菌血症、软组织感染和脓肿、胃肠炎、脑膜炎及误吸等 类似脓毒症的可能鉴别诊断包括：非特异性神经意识状态的改变、血液动力学不稳定（心源性休克、肺栓塞）、非特异性发热（病毒感染、局部细菌感染）、非特异性腹部症状（无弥漫性腹膜炎或穿孔的阑尾炎、胆囊炎）,主要适应症：普通门诊,最主要的用途是指导抗生素合理应用,特殊适应症：肺炎的诊断,PCT用于肺炎病情的判断- PCT升高：细菌性肺炎可能性大或病情较重，如细菌性急性呼吸窘迫综合症或吸入性肺炎- PCT低（ 2.4ng/mL，提示存在全身感染菌血症的可能- 但细菌在血中存在与PCT水平无直接相关性- 血培养阳性、伴PCT升高，通常提示病情重、病程长或预后不良,特殊适应症：细菌性心内膜炎的诊断,部分细菌性心内膜炎者常有PCT升高的表现，但不能作为细菌性心内膜炎诊断的金标准 作为辅助手段，诊断心内膜炎的最佳临界值为2-3ng/mL；排除心内膜炎则应使较低的临界值，0.1-0.25ng/mL 在急症患者中，高PCT水平提示细菌性心内膜炎应作为可能的病症之一，应结合超声心动图等检查进行诊断或排除,特殊适应症：急性细菌性脑膜炎的诊断,高PCT水平结合临床症状可以有效提示细菌性脑膜炎，为诊断提供额外的安全系数；正常或低PCT者发生急性细菌性脑膜炎的可能性不大 如果怀疑脑膜炎，PCT检测应包括在实验室诊断常规中 高PCT水平结合临床症状，是抗生素治疗的指征；PCT水平下降并持续阴性，则可停用抗生素（ PCT不能绝对完整的诊断或排除细菌性脑膜炎或病毒性脑膜炎，也不能以PCT作为唯一指标决定是否使用抗生素进行治疗） 在细菌性脑膜炎流行期，进行每日监测PCT水平可以减少抗生素使用量及缩短住院时间,特殊适应症：泌尿系感染的诊断,当尿路感染导致肾盂肾炎、尿道膀胱反流时，可进而引起肾损害伴脓毒症的肾盂肾炎，PCT水平可明显升高 对于儿童尿道膀胱反流性疾病的研究表明，有反流性者PCT较高（中位数，1.6ng/mL），无反流者较低（中位数，0.7ng/mL）；推荐的程序是PCT在正常水平（0.25ng/mL提示感染存在- 治疗有效：在治疗72小时内下降超过前一天30%，表明治疗有效，应继续使用原方案；- 治疗无效：治疗7日后仍不见PCT下降，表明疗效可疑，应结合临床情况，更换药物或延长疗程,特殊适应症：自身免疫和过敏与PCT,自身性免疫疾病一般很少诱导PCT产生，但有例外或关注点：- 少数自身免疫性疾病PCT可达1-2ng/mL，如韦格纳肉芽肿、抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血肾炎综合征和川崎病等- 在免疫抑制剂使用的情况下，发生脓毒症和严重系统性感染，PCT仍然明显升高，故即使在自身免疫性疾病和使用免疫抑制剂的情况下，PCT仍可用于感染和脓毒症的诊断 尚未证实过敏性疾病对PCT的生成有明显诱导作用,PCT与抗生素：启动治疗原则,PCT与抗生素：疗程掌控,抗生素治疗的疗程，应以临床指南为依据，但一般而言，一种方案持续时间超过7天，仍未见明显效果，就必须怀疑其是否有效，必须重新评估病情，并根据新的临床和实验室依据调整治疗方案与CRP和白介素6（IL-6）相比，PCT的可靠性和特异性最佳 治疗后PCT水平从基线下降超过90%（PCT浓度：0.250.5），可考虑停止抗生素治疗，无需采用逐渐减量的治疗策略 PCT 0.5ng/mL或下降幅度少于峰值的80%，建议继续使用抗生素如PCT在既往峰值的基础上升高或绝对PCT值 0.5ng/mL，强烈建议更换抗生素 PCT水平持续下降，也能反映对病灶的治疗是否凑效，及证实全身炎症反应显著减轻或消除 需长疗程治疗者，必须有严重感染存在的证据,PCT与儿科感染：PCT特点,- PCT也是儿科的脓毒症标志物，临床意义与成人基本相似- 新生儿出生后，包括PCT在内的各种炎症标志物都存在生理性升高；但出生后5天到一周左右，参考值与成人相比无差别- 结合临床信息，低PCT水平的高阴性预测值能用于评价治疗的有效性和控制抗生素治疗的指征 新生儿脓毒症- 新生儿脓毒症与PCT等感染性标志物的生理性升高相重叠，应予注意- 由于新生儿生理性升高，需制定专门的PCT参考范围，以减少误判- PCT指导抗生素治疗具有特别价值- 与CRP和白介素6（IL-6）相比，PCT的可靠性和特异性最佳,PCT与儿科细菌性脑膜炎,如怀疑有脑膜炎双球菌感染，应力争尽早确诊和抗生素治疗 尽早检测PCT水平能够提高脑膜炎球菌流行的诊断率 PCT升高对脑膜炎双球菌感染的提示作用：- 敏感性为93%，特异性85%- 儿童感染者PCT水平（均值21ng/mL）升高幅度较成人（均值4.6ng/mL）更为明显 高PCT值对脑膜炎双球菌感染病情和预后的提示：- 表明可能进展为多器官损伤及预后不良，PCT高于10ng/mL的患儿，多器官衰竭发生率明显高于2ng/mL 严重肝硬化和病毒性肝炎：可轻度升高，约0.5-1ng/mL，极严重的肝硬化可达到4ng/mL 严重烧伤和发热性休克：起病数天后可升高，幅度与烧伤或吸入性创伤的严重程度相关 肿瘤血液性疾病：甲状腺滤泡细胞癌常见降钙素和PCT升高，其他肿瘤无； 一些血液病、造血干细胞移植及白细胞减少症PCT轻度升高 高龄或其他非炎症，偶有升高，多略 0.1ng/mL，最高0.3ng/mL 促炎细胞因子的诱导作用：注射大剂量的促炎细胞因子后，PCT与其它炎性因子同时升高，一般在1-3ng/mL 实验室因素：循环HAMA抗体（人抗鼠抗体）等试剂可诱导PCT产生,PCT异常升高：外科情况,外科手术和创伤- 手术后可发生PCT升高，上升幅度与手术类型和创伤程度有关- 一般低于0.5ng/mL，峰值可达2ng/mL- 虽然与细菌感染无关，但提示发生感染的风险增加，故手术后应常规监测PCT水平变化 器官移植后的PCT变化- 器官移植后PCT可短暂升高，并不受免疫抑制剂的影响- PCT升高可能与使用抗淋巴细胞球蛋白有关- 肝移植：常诱发PCT升高- 心脏移植：PCT升