120出诊院前急救病历及告知书

人民医院 120 出诊院前急救病历 病案号 填写和 或钩出 患者姓名 性别 男 女年龄 科别 急诊科 科 住址 单位 联系电话 发病现场 报警电话 经 120 来电时间 年 月 日 时 分出诊时间 时 分 到达现场时间 日 时 分 离开现场时间 日 时 分 送达地点 本院 送达时间 日 时 分 主诉主诉 病史提供 患者 亲友 他人 主要病史主要病史 主要体征主要体征 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg kPa 意 识 正常 模糊 瞻妄 昏迷 丧失 瞳孔 正常 扩大 缩小 不等 对光反射 正常 迟钝 消失 皮肤 正常 苍白 发红 黄染 青紫 湿冷 与诊断相关的必要体检记录 头 颈 胸 心 肺 腹 腰 脊柱 四肢等 辅助检查辅助检查 血糖 SaO2 心电图 其他 初步诊断初步诊断 抢救记录抢救记录 包括急救措施和药物 院前病情转归 好转 无变化 加重 死亡 到达时已死亡 经现场急救无效 途中死亡 出 诊 结 果 拒绝治疗 现场治疗 送往医院 拒绝送院 转送上级医院 出诊医生 出诊护士 出诊司机 人民医院院前急救病员 或代理人 签字单人民医院院前急救病员 或代理人 签字单 钩出并签字 1 患者在搬动 转运途中有病情加重 甚至心跳 呼吸停止的可能 受车载 药品设备的限制 患者会出现死亡情况 救护车快速行驶及颠簸可能会使病情 加重 严重者甚至死亡 途中因交通堵塞 车辆意外故障 会延误抢救时间 影响抢救效果 随车家属在途中发生意外 医院不承担责任 如果您能够确信 理解以上情况并同意转送请签名 病员 代理人 签名 请写明同意或不同意 签字时间 年 月 日 时 分 2 拒绝现场检查 治疗而引发的功能障碍 病情加重及意外死亡 后果自负 病员 代理人 签名 签字时间 年 月 日 时 分 3 患者病情危重 受我院医疗条件限制 经过慎重考虑及现场医患沟通 为 使患者得到更加有效和及时的治疗 决定送往 病员 代理人 签名 签字时间 年 月 日 时 分 4 经过慎重考虑 拒绝医生建议 决定不送医院 病员 代理人 签名 签字时间 年 月 日 时 分 5 病情危重 放弃治疗 在搬运 护送途中 病员随时可能病情恶化或心跳 呼吸停止 表示理解 要求送回家 病员 代理人 签名 签字时间 年 月 日 时 分 6 救护车到达时 病员已离开现场 代理人或目击证人签名 签字时间 年 月 日 时 分 7 救护车到达时 病员心跳 呼吸已停止 病员代理人或证人签名 签字时间 年 月 日 时 分 8 确认等候时间从 时 分开始至 时 分结束 病员 代理人 目击证人签名 签字时间 年 月 日 时 分 9 按照相关规定 为了保障及时给其他患者提供紧急的救援服务 救护车不 承担运送已经确认死亡的患者 请家属或代理人给予理解并配合我院工作 10 伤病员因病情危重现场抢救无效 经严格确认符合死亡标准和停止继续抢 救法定标准 代理人或证人签名 10 附加表述 伤病员姓名 签字人与病员关系 谈话医生签名 签字时间 年 月 日 时 分 填写说明 1 要求病员 代理人 在相应条款中签名 2 一般情况下 在病人搬运前做好签字手续 3 特殊情况下 报请 110 协助处理 遇车祸等特殊情况 如警方指定医