胸腔积液汤秋恒

1,胸 腔 积 液 pleural effusions,云南省第三人民医院呼吸内科 汤秋恒,主要内容,5,胸水诊断与鉴别诊断,胸腔积液的概念,病理因素 胸腔积液 pleural effusions 胸水,生成,吸收,胸水循环机制,5,。产生：液体由胸腔壁层胸膜体循环的毛细血管产生，上部(胸腔尖顶区)下部。 吸收：在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收产生和吸收处于动态平衡状态脏层胸膜对胸水循环作用很小,胸水循环机制,6,病因和发病机制,7,静脉静水压 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎、 血容量增加、 上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液,8,病因和发病机制,8,毛细血管通透性 胸膜炎症、 结缔组织病、 胸膜肿瘤、 肺梗死、 膈下炎症产生渗出液,9,病因和发病机制,9,胶体渗透压 低蛋白血症、 肝硬化、 肾病综合征、产生漏出液,10,病因和发病机制,10,淋巴管阻塞，吸收 癌症淋巴管阻塞、 发育性淋巴管引流异常 产生胸腔渗出液。,11,病因和发病机制,11,损伤 主动脉瘤破裂、 食管破裂、 胸导管破裂等， 产生血胸、脓胸、乳糜胸。,12,病因和发病机制,12,医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉穿破、腹膜透析,产生漏出液或渗出液,临床表现,13,13,症状：可有发热、咳嗽、胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸等体征：依胸液量不同体征不同,案例一病例摘要,男性患者，30岁，火车乘务员。主诉：咳嗽、发热一周，伴胸闷、气短三天。既往:体健体型消瘦,14,女性患者，60岁。主诉：全身浮肿，伴胸闷、气短1月。既往:肾病综合征，治疗不规律。,15,案例二病例摘要,（一）确定有无胸腔积液,体格检查： 胸腔积液体征影像学检查： 胸片、胸CT、B超,16,影像检查胸片,游离性胸腔积液,大量积液：表现为整个患侧密度增高影，气管及纵膈推向健侧,积液量增多时显示向外侧、向上的弧形上缘的积液影,不随体位改变而变动，边缘光滑饱满， 多局限于叶间或肺与膈之间。,影像检查胸片,包裹性胸腔积液,18,19,CT的价值,胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 引导活检,超声检查,特点：定位准确。 临床意义： 协助胸腔穿刺定位 NT：包裹性和少量胸腔积液,20,21,（一）确定有无胸腔积液,问题1：两位患者的胸腔积液表现为什么不一样呢？,（二）区别漏出液和渗出液,胸腔穿刺：疑为渗出液 穿 如有漏出液病因 不穿 不能确定时 穿 胸水检查：明确积液性质 病因诊断,22,诊断性胸腔穿刺和胸水检查,胸水检查,23,24,（二）区别漏出液和渗出液,目前多根据Light标准 符合任何1条可诊断为渗出液（1）胸腔积液蛋白 血清总蛋白（2）胸腔积液LDH 血清LDH（3）胸腔积液LDH 2 血清正常值高限 3, 0.5, 0.5,25,（二）区别漏出液和渗出液,漏出液,渗出液,问题2： 是什么疾病引起两位患者的胸腔积液呢？,26,（三）寻找胸腔积液的病因,病原学：细菌 结核pH和葡萄糖降低类脂：乳糜胸肿瘤标志物胸水细胞学病理干扰素、ADA增高ANA RA增高,恶性胸腔积液,胸膜活检 (闭式胸膜活检),诊断价值：发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。 阳性诊断率为40%75%。 CT或超声引导下活检可提高成功率。优点：简单、易行、损伤性较小。,27,胸腔镜或开胸活检,胸腔镜：胸腔镜直视下可多处活检；对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%100%。开胸活检：经上述各种检查后，少数胸腔积液的病因仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。,28,支气管镜,对咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查,29,30,31,结核性 肿瘤性,发病年龄 青壮年 高龄胸水外观 草黄色 血性癌细胞 阴性 阳性LDH 200400U/L 500U/LADA 45 U/L 45 U/L肿瘤标记 阴性 阳性胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织胸水TB-DNA 阳性 阴性血结核斑点实验 阳性 阴性,32,类肺炎性胸腔积液,先原发病肺炎、肺脓肿、支气管扩张后胸腔积液，积液量一般不多。胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主 1000010 6/L 脓胸 病原学 至关重要,病案一中年男性，火车乘务员胸水为：渗出液。胸水常规：淋巴细胞93%胸水结核菌涂片：阴性胸膜活检：结核肉芽肿血结核斑点实验：阳性胸水TB-DNA：阳性,33,（三）寻找胸腔积液的病因,34,病案二女性患者，60岁，既往有肾病综合征。胸水为漏出液。胸水培养：阴性CRP、血沉正常心脏彩超：心功能正常尿常规：尿蛋白+血清总蛋白：45g/L,（三）寻找胸腔积液的病因,胸腔积液的治疗,35,35,胸腔积液为全身性疾病的一部分，病因治疗非常重要，漏出液常在纠正病因后吸收。,胸腔积液的治疗,36,36,结核性胸膜炎一般治疗 抽液：减轻毒血症状；减轻胸膜粘连；减 轻对心、肺的压迫，改善心、肺功能。 尽量抽尽，每周2-3次，首次700ml，以后每次1000ml 抗结核药物 糖皮质激素？,胸腔积液的治疗,37,类肺炎性胸腔积液和脓胸 治疗原发病 类肺炎胸胸腔积液量少，多数无需抽液 脓胸：抗感染+引流+手术,胸腔积液的治疗,38,全身化疗胸腔内