本科第九章 春温

第九章 春 温 （重点伏气温病代表病种） 熟悉病因病机、初起特点和传变规律 （诊断、风温鉴别） 掌握主要证候类型及辨证治疗,概 述 一定义（三要素） 感受温热病邪引起的，发生于春季，以发病急骤，初起即有明显里热证候，病情较重，变化较多，严重者可出现神昏、痉厥、斑疹、出血等危重证候 , 后期可伤及肝肾阴液为主要临床特点的急性外感热病（传统认为是伏寒化温所致） 二沿革： 1. 病因最早论述 素问 阴阳应象大论：“冬伤于寒，春必病温”。 2. 邪伏部位最早论述 王叔和伤寒例：“冬时严寒中而即病者，名曰伤寒，不即病 者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病”。 3. 郭雍首先提出“春温”病名 伤寒补亡论春温有“冬伤于寒, 至春发者”; 有“冬不伤寒, 而春自 感风寒温气而病者”; 更有“春有非节之气中人为疫者” 4. 王安道本病初起即表现为热邪自内达外的里热证, 故以“清里热”为主 5. 叶天士“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入 春发于少阳”。治疗上主以苦寒直清里热, 黄芩汤为主方 三参考 春季重型流感、流脑以及其他化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、败血症,诊断和鉴别诊断一、诊断依据 1、季节性 春季或冬春之交 2、临床特点 （1）发病急、病情重、变化快。 （2）初起即见里热炽盛证（突然高热、头痛、呕吐、项强、 或躁动不安以及神志改变等）。少数亦可伴恶寒头痛、 无汗或少汗等卫表见证 （3）病程中易出现斑疹、痉厥、神昏等危重证候 （4）后期易见肾阴耗竭、虚风内动表现 3、现代医学检查： （1）皮肤、粘膜出现瘀斑、瘀点及脑膜刺激征要考虑本病 （2）疑属本病者，可进一步作实验室检查，如三大常规、 脑脊液或斑疹涂片二、鉴别诊断 1、风温,病因病机 冬日寒邪 气分兼表 伏 发病 于 气 分 热郁气分冬不藏精之体 寒 阳明热炽 郁 化 春阳 热结肠腑 真阴亏损 热 外发 营分兼表 （热盛动风） 阴虚风动 营 分 发病 （热闭心包） 时邪 热灼营分 阴虚火炽 气营(血)两燔 血 分 热盛动血 邪留阴分 热与血结 注:红色字体和绿色字体表示重点证型（一）初发证治（二）气分热盛（三）热炽营血（四）闭窍动风（五）后期阴伤,辨证论治（一）初发证治 1、气分郁热 【证候】身热、口苦而渴、干呕心烦、小便短赤、胸胁 不舒、舌红苔黄、脉弦数 【病机】春温热郁胆腑之气分证 【治法】苦寒清热，宣郁透邪 【方药】黄芩汤加豆豉、玄参方（温热逢源） 黄芩12g 淡豆豉9g 玄参12g 白芍6g 生甘草5g 【讨论】 （1）注意邪热所在部位、层次、治法 （2）黄芩汤加味的“清”、“养”、“透”原则 （3）春温等伏气温病的“清”、“养”、“透”治则 清苦寒、辛寒、甘寒 养甘寒凉润生津、咸寒厚味滋补、酸寒养阴敛津 透宣郁透泄、辛寒宣泄、透热转气、入络搜邪,（一）初发证治 2、卫气同病 【证候】发热恶寒，无汗或有汗，头项强痛，肢体酸痛 + 心烦口渴, 腹胀, 大便干燥, 唇焦, 苔黄燥, 脉滑数或弦数 辨证要点发热恶寒，头痛身痛，苔黄燥，脉弦数 【病机】新感时令之邪引动内伏之郁热所致卫气同病 【治法】解表清里 【方药】1、葱豉桔梗汤（通俗伤寒论）加黄芩 葱白、豆豉、桔梗、薄荷 + 黄芩、栀子、连翘、甘草 （解表） （清里） 2、增损双解散（杨栗山伤寒温疫条辨）,刘完素素问病机卷上： 经所谓：“发表不远热，攻里不远寒”。余自制双解通圣辛凉之剂，不遵仲景法桂枝、麻黄发表之药，非余自衒，理在其中矣。故此一时彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变。 防风通圣散+益元散（天水散、六一散） = 双解散 杨栗山伤寒温疫条辨 增损双解散 荆芥、防风、薄荷、蝉蜕疏散表邪 解表 僵蚕、姜黄、当归、白芍通络和营 黄连、芩、栀、翘、石膏 清透里热 和血络 调气机 大黄、芒硝通腑泻热 以泻代清 透 桔梗调升降之机， 滑石使邪热从小便去以利代清 利 清里泻 生甘草和中，又可清热解毒,（一）初发证治 3、热灼营分 【治法】清营泄热。 【方药】清营汤（温病条辨） 水牛角（易犀角）清心凉营泄热， 黄连清心热而解毒； 生地、玄参、麦冬清营热滋营阴； 银花、连翘、竹叶宣通气机，轻清透热 丹参活营血，清脉络瘀热 【杂病】过敏性紫癜、接触性皮炎、牛皮癣、湿疹 4、卫营同病 【证候】发热, 微恶寒, 无或少汗, 咳嗽, 口渴 + 斑疹隐隐，心烦躁扰，甚或时有谵语 + 舌红绛苔白黄相兼，脉浮弦数 【要点】发热恶寒、斑疹隐隐、舌绛 【病机】表有邪阻，营有热灼，卫营同病 【治法】泄卫透营 【方药】银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方,（二）邪盛气分 1、热灼胸膈 【证候】身热不已，面红目赤，胸膈灼热如焚，烦躁不安，唇焦， 咽燥，口渴，口舌生疮，齿龈肿痛，或大便秘结，舌红， 苔黄，脉滑数 【病机】郁热充斥胸膈，化火灼津 【要点】身热，胸膈灼热如焚，心烦，唇焦咽燥，舌红苔黄 【治法】清泄膈热 【方药】凉膈散（太平惠民和剂局方） 栀、芩+翘 、荷、竹叶清泄头面胸膈灼热以治上 凉膈泄热 大黄、芒硝通腑泻热，“以泻代清”而治下 清透并举 甘草、白蜜缓急润燥 清泻同施 【讨论】 （1）注意归纳为“胸膈”之热的原因 （2）注意“以透代清”和“以泻代清”法的使用 【应用】 （1）五官科：天行赤眼（眼球结膜充血）；鼻渊（实热 型之急、慢性鼻炎及鼻窦炎；乳蛾（急性 扁桃体炎） （2）内科：风疹、大叶性肺炎、病毒性脑炎、风火头痛,2、阳明热炽 注意不同于风温阳明经证的发展转化趋势。,阳明经证,郁热盛而外发，更易伴热毒,温热邪气酷烈，更易伤阴津,更易闭窍动风,更易深入营血,3、热结肠腑（加减五承气） 阳明腑实、气液俱亏伴口干咽燥、倦怠少气、脉沉弱或沉细 邪正合治法 生大黄、芒硝、 新加黄龙汤 增液汤 + 当归、海参 人参、生甘草 痰热阻肺，腑有热结伴喘促不宁，痰涎壅盛，脉右寸实大 脏腑合治法 宣白承气汤石膏、杏仁、栝楼+大黄潮热、便秘、苔 老黄或灰黑燥裂 小肠热盛而阳明腑实伴小便涓滴红赤，溺时疼痛，脉沉实起芒刺、脉沉实 二肠同治法 赤芍、生地 导赤承气汤 黄连、黄柏 生大黄、芒硝 热入心包兼阳明腑实伴神昏、肢厥、舌蹇、舌绛 两少阴合治法 牛黄承气汤（安宫丸加大黄末冲服） 阳明腑实而热结阴亏伴口干唇裂、舌苔焦燥、脉象沉细 一腑中气血合治法 增液承气汤（增液汤加硝、黄）,讨论:,问题热病心包证(昏迷)和阳明腑实证(大便不通) 并存时如何处置？ 西医方法常规抢救治疗 + 水合氯醛灌肠 中医方法牛黄承气汤（安宫牛黄丸 + 大黄末） 用普通的脏腑相关理论难以解释和指导 吴鞠通温病条辨：“气血两燔，不可专治一边”,热闭心包（营血层次）,热结肠腑（气分层次）,外层对内层形成包绕、闭锁,带状泡诊治愈病例 一带状泡诊病人后遗长期神经痛久治不愈，经多处中药治疗，服用大致皆为清解血分热毒之药，效果不显著。 四诊：舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦劲，便燥不通，烦躁，胁胀 治疗：清解血分热毒 + 疏肝理气、通下腑实 结果：六付而痛止过敏性紫癜治愈病例 一过敏性紫癜病人经多方中医治疗而效果不显著，查所服用大致为清营汤、犀角地黄汤加减。 四诊：舌红绛而苔白腻，出血点深红，身体偏胖，长期便溏 治疗：清营汤合犀角地黄汤 + 陈 夏 苓 茹 枳实 白术 泽泻 结果：半个月痊愈（至今五年未复发）,湿热证,心包证邪伏阴络证肝肾阴伤证血热证 营热证,痰湿证食滞证,湿热证,气滞证,气热证,腑实证,便溏 口臭 肥胖属湿热阻结中焦,过敏性紫癜而舌红属营血热盛而发斑,（三）热炽营血 1、气营（血）两燔 【要点】壮热, 烦渴, 苔黄燥 + 斑疹隐隐, 舌红绛 （ 或肌肤发斑或出血，舌深绛） 【治法】气营（血）两清 【方药】 气营两燔, 热毒尚不过盛玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方 生石膏、知母 + 元参、生地、麦冬 热毒炽盛于气营血分而斑疹显露化斑汤（报导外阴白斑） 生石膏、知母 + 犀角、玄参（+丹、芍） 气血两燔，热毒亢盛之病情较重者清瘟败毒饮（非典推荐方） 白虎汤+凉膈散+黄连解毒汤+犀角地黄汤,石膏、知母大清气分邪热 气、营、血同清 牛角、生地、玄参、丹皮、赤勺清营凉血解毒、活血 + 黄芩、黄连、栀子、连翘清热泻火解毒 清热解毒 桔梗 载药上行，开宣肺气 活血、畅气 畅达气机，以助药力 竹叶 清心除烦， 甘草 解毒利咽 临床切用,（三）热炽营血2、热盛动血 【治法】凉血散血，清热解毒 【方药】犀角地黄汤（引千金要方） 水牛角清心凉血，解血分热毒； 生地黄凉血养阴， 清热解毒 配水牛角凉血止血，滋阴养血 凉血散血 芍药配丹皮清热凉血，活血散瘀 【拓展】犀角地黄汤加味原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜,3、热与血结 【病机】热毒内陷血分，热与血结，蓄于下焦 【治法】 泻热通结，活血化瘀 【方药】 桃仁承气汤大黄、芒硝、桃仁、赤芍、丹皮、当归 （即桃核承气汤，减桂枝、甘草，加赤芍、丹皮、当归）,（四）动风闭窍1、热盛动风【证候】高热不退, 头痛头胀, 烦渴, 烦闷躁扰, 甚则狂乱, 神昏, 手足抽搐，或见 颈项强直、角弓反张，舌干红绛，脉弦【方药】羚角钩藤汤（通俗伤寒论） 羚角片、钩藤凉肝熄风止痉 菊花、桑叶轻清宣透，助羚羊角、勾藤熄风透热 清热 生地-养阴 凉肝 白芍滋润柔肝、濡筋脉、缓挛急，配甘草酸甘化阴 熄风 茯神宁心安神镇惊 止痉 川贝、竹茹 清肝胆郁热而化痰通络,【病案】面神经炎，右侧麻痹；某医院针灸、维生素、鱼腥草处置;一周后左侧 颈项、上肢攻串作痛、颤抖，口角拘挛，烦热头晕，血压140/90mmhg 处方：羚羊角7.5 钩藤20 桑叶10 菊花10(单) 生白芍25 生地15 茯神10 生甘草10 川贝母15 竹茹15 知母15 蜈蚣4条(中) 僵蚕10 生龙骨30(单) 生牡蛎30 (单包) 黄芩10 鱼腥草 15 四付 效果: 1、晚9时服药, 10时全身汗出、失气频频，烦热头晕消而攻 串作痛止。颤抖、拘挛即明显缓解。 2、四付后，颤抖、拘挛消除，神经功能进入迅速恢复阶段。,（四）动风闭窍 2、热闭心包 气分热盛扰心 营分热盛扰心 血分热盛扰心 回阳救急汤加减（或参附注射液），或加安宫牛黄丸（清开灵）,热闭心包,热闭心包兼阳明腑实,阳气暴脱（阳脱）,（五）后期阴伤1、真阴亏损（对比风温后期） 【要点】身热不甚，手足心甚于手足背，舌质干绛，甚则紫暗痿软 【病机】 春温病后期真阴亏损 【治法】 滋补肝肾，润养阴液 【方药】加减复脉汤（温病条辨） 炙甘草 生地 生白芍 麦冬 阿胶（烊冲) ）火麻仁 温病条辨：加白芍收三阴之阴 【杂病拓展】心律过速。白芍、龙骨,（五）后期阴伤 2、 阴虚风动 【要点】以手指蠕动甚或瘛疭，舌干绛为主症 【治法】滋阴养血，潜阳息风 【方药】三甲复脉汤或大定风珠（温病条辨） 1、三甲复脉汤 （加减复脉汤 + 生牡蛎、生鳖甲、生龟版） 2、误治致阴竭至极而出现时时欲脱，纯虚无邪者， 则用大定风珠以敛阴留阳，而防虚脱之虞。 大定风珠 （三甲复脉汤 + 鸡子黄、五味子） 【讨论】体现“治下焦如权，非重不沉” 【杂病】小儿多动症、神经性震颤、低钙性抽搐,（五）后期阴伤 3、阴虚火炽 【证候】身热不甚，心烦不得卧，舌红绛苔薄黑而干，脉细数 【病机】邪热久稽，耗伤肾阴而心火亢盛 【治法】清心火，滋肾阴 【方药】黄连阿胶汤（伤寒论）,4、邪留阴分 【证候】夜热早凉, 热退无汗, 能食形瘦, 舌红苔少, 脉沉细略数 【病机】春温后期，正气已虚，余邪留伏阴分 【要点】夜热早凉，舌红，脉细数 【治法】 滋阴清热，搜邪透络 【方药】青蒿鳖甲汤（温病条辨）,青蒿鳖甲汤青蒿 鳖甲（先下）细生地知母丹皮【原文】 十二、夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之 夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知；热退无汗,邪不出表而仍归阴分，更可知矣。故曰热自阴来，非上中焦之阳热也。邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，即能养阴，又能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出；细生地清阴络之热；丹皮泻血中伏火；知母者，知母之病也，佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。再此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。【提示】 1、对各种感染性疾病后期长期低热不退有良好疗效。 2、对不明原因及多种原因引起的长期发热，有较好退热作用。如盗汗、某些无名热、手术后阴虚发热、癌症性发热（中晚期）、红斑狼疮性发热等。,复习思考题 4、请述春温初起证治（气分郁热为重点） 5、试述吴鞠通对阳明腑实下之不通的辨治（见后基础知识检测） *6、对春温病气(营)血两燔证候？应如何辨治（见后基础知识检测） 7、风温和春温后期，均以阴伤表现为主，二者在病因、病机、 证候表现、治则、方药上如何区别？基础知识检测一、名词解释 1、春温 2.伏邪自发 3.新感引发二、填空 2.传统观点认为春温的病因是“_”。 4.春温发病，根据初起是否兼有表证可分为_和_。 7.春温邪留阴分证的发热表现是 _ ，方选_ 。 8.大定风珠是由_加鸡子黄、五味子而成，为治疗_、 _ 的重证之主方。 9.春温症见身热，口苦而渴，干呕，心烦，小便短赤，舌红苔 黄，脉弦数。病机为 ，方选 。,（三）单项选择题 5. 清营汤中使营热外达，透出气分而解的药物（ ） A.水牛角、竹叶心、麦冬 B.生地、玄参、麦冬 C.竹叶心、黄连、银花 D.银花、连翘、竹叶心 E.水牛角、丹参、连翘 12.下列哪一项不是春温的特点（） A.起病急 B.病情重 C.变化快 D.发生于春季或冬春之交 E.初起以肺卫证候为主要表现 13. 发于春季或冬春之交初起以里热为主，被视为伏邪温病代表的是（） A.风温 B.春温 C.冬温 D.湿温 E.大头瘟 18.吴鞠通指出有“先入后出之妙”的方剂是（） A.犀角地黄汤 B.黄连阿胶汤 C.青蒿鳖甲汤 D.大定风珠 E.白虎汤,27.身体灼热，躁扰不安，甚或昏狂谵语，斑疹密布，色深红甚或紫黑，或吐、衄、便血，舌深绛，脉数。治宜（ ） A.银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参方 B.清瘟败毒饮 C.化斑汤 D.清营汤 E.犀角地黄汤 29.症见手指蠕动，甚或瘛疭，舌干绛，脉虚，其病机为（ ） A.气分邪热亢盛，引动肝风 B.痰热动风 C.血热动风 D.邪留阴分 E.阴虚动风 30.症见壮热，烦渴引饮，痉厥，舌红苔黄燥，脉洪大或弦数，其病机为（ ） A.气分邪热亢盛，引动肝风 B.痰热动风 C.血热动风 D.邪留阴分 E.阴虚动风 31.男，14岁，谷雨季节，外出游览，当晚发病，身热恶寒，头痛少汗，口苦而渴，心烦，曾经服用解表退烧等药，翠日病情增剧，壮热口渴，头痛，烦躁，斑疹隐隐，舌绛苔黄，脉数等症。诊断应该为（ ） A.风温（肺热发疹） B.风温（热在阳明） C.春温（热在营分） D.春温（气营两燔） E.暑温（热入血分）,34.春温真阴亏损证可见（ ） A.身热，心烦不得卧，舌红苔黄，脉细数。 B.身热不甚，手足心热甚于手足背，舌干绛。 C.夜热早凉，热退无汗，舌红，脉细数。 D.身热，胸膈灼热如焚，心烦，唇焦咽燥，舌红苔黄。 E.身热不甚，干咳，口舌干燥而渴。（四）多项选择题 1.春温发病之初可见到的病证有（ ） A.邪袭肺卫 B.邪热郁发气分 C.邪阻中焦 D.邪热郁发营分 E.邪伏膜原 14.春温气(营)血两燔的治疗，可选用（ ） A.化斑汤 B.加减玉女煎 C.普济消毒饮 D.甘露消毒丹 E.清瘟败毒饮 9. 三甲复脉汤是由加减复脉汤加（ ） A.煅龙骨 B.生牡蛎 C.生鳖甲 D.生龟板 E.鸡子黄 15.春温热结肠腑的证型可以有（ ） A.阳明腑实，气液两虚 B.阳明腑实，热结液亏 C.阳明腑实，小肠热盛 D.痰热阻肺，腑有热结 E.阳明腑实，热闭心包,（五）简答题 *7 . 简述风温与春温的鉴别诊断 二者均发生于春季，同是温热性质的温病，具有发病急、变化多、传变快的特点。 但风温为新感类温病，是感受风热病邪，初起必有邪在肺卫之表热证，以肺胃热证为主，也可出现逆传心包证，后期易伤肺胃之阴。 春温属伏邪类温病，是温热之邪伏里外发，初起以里热证为主，其里热阴伤证重，易入营入血、闭窍动风，后期易伤肝肾之阴。 * 10 . 春温热灼营分、阳明热盛及阳明腑实均可见“谵语”，如何鉴别。 春温热灼营分谵语是由于营热较盛，营阴受损，心神被扰所致，除谵语外,还应见身热夜甚、斑疹隐隐，舌质红绛而干等热灼营阴证。 阳明热盛及阳明腑实之谵语病发气分，阳明热盛的谵语应伴有身大热、汗大出、口大渴、脉洪大等气分大热证；阳明腑实之谵语应伴有大便秘结，腹部硬满疼痛，舌苔老黄或灰黑燥裂起芒刺，脉沉实等症。,* 3 . 试述吴鞠通所创五个加减承气汤的适应症。 为吴鞠通在伤寒论承气汤基础上加减变化而来。其所治之证又称加减承气五证，皆是在阳明腑实证基础上兼挟他证。 宣白承气汤适用于痰热阻肺，腑有热结证，症见痰涎壅盛、喘促不宁、潮热便秘、苔黄腻或黄滑；牛黄承气汤适用于热陷心包兼腑实证，症见身热神昏、舌謇肢厥、便秘、腹部按之硬痛、舌绛、苔黄燥、脉数沉实；增液承气汤适用于阳明腑实、阴液亏损证，症见身热、腹胀满、便秘或热结旁流、口干、咽燥唇裂、苔焦燥、脉沉细；新加黄龙汤适用于阳明腑实、气液两虚证，症见身热、腹满便秘、口干咽燥、倦怠少气、或撮空理线、肢体颤动、目不了了、苔干黄或焦黑、脉沉弱或沉细；导赤承气汤适用于阳明腑实、小肠热结证，症见身热、腹满便秘、烦渴、小便短赤、涓滴不畅、尿时疼痛。 *6 . 春温和风温后期均有伤阴之象，其证候表现、治法、方药上有何不同？ 风温为风热病邪所引起的外感热病。风与热都属阳邪，故风温在病变过程易现肺胃津伤，后期尤多表现为肺胃阴伤证候，以干咳、口干咽燥为主症，治当清养肺胃，方用沙参麦冬汤（沙参、麦冬、玉竹、花粉、生扁豆、甘草、桑叶）。 春温为感温热病邪引起的外感热病，温热病邪病位深而邪热重，故极易耗伤阴液，病程中阴伤见证突出，后期尤多见肝肾阴伤证候，以身热不甚，手足心甚于手足背，舌质干绛，甚则紫暗萎软为主症，治当滋养肝肾阴液，方用加减复脉汤（炙甘草、生地、生白芍、麦冬、阿胶、麻仁）,（六）论述题典型病案分析 *一、王某，女，45岁。 因发热口苦，胸胁不舒6天，于2001年2月5日就诊。 患者于6日前因劳累自觉发热，周身酸楚，测体温39，曾服速效感冒胶囊、阿莫西林而未见好转，故来我院就诊。 症见：身热不退，口苦而渴，伴心烦，时有恶心，胸胁满闷不舒，不思饮食，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数。肝胆B超及化验肝功，未见