金匮要略中风历节

2017/12/21,1,金匮教研室 徐强fjksg163.co02aaa.rmvb,中风历节病脉证并治第五,金匮教研室 徐强,2017/12/21,4,【目的要求】,1、熟悉中风病、历节病含义及合篇意义。2、理解历节病的病因病机3、掌握历节病的分证论治。4、背诵条文（2、8、10）。,2017/12/21,5,二病的概念： 中风：以口眼歪斜，半身不遂，言语不利甚或突然倒仆昏不识人为主要临床表现。其病机为正气不足，偶感外邪诱发致病。历节：以骨节疼痛遍历关节，痛势剧烈，日久可致骨节变形为主要临床表现。病因病机以肝肾气血不足，感受风寒湿邪，痹阻经脉而致。,2017/12/21,6,中风病,2017/12/21,7,中风之病，因发病骤然，病情变化多端，与自然界中的风善行多变相似，故古人比类为中风。关于中风病的病因学说，历代医家认识颇不一致。 汉唐以前，认为系气血不足，感受风邪引起。强调外因。 多以外风立论。 金元时期，多认为是正气不足痰火上攻上蒙清窍。强调内因。 多以内风立论。 明代，医家提出： 真中外风所致 类中内风所致 合篇意义： 1）、范围：皆属广义风病范畴。 2）、病机：内虚邪中，内外合邪的病机特点。（联系湿痹之候） 3）、主证：肢体经脉证状。,概述,2017/12/21,8,第1条,夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。,2017/12/21,9,半身不遂：指病人的左侧或右侧肢体不能随意运动。痹：痹者，闭也，指风寒湿侵犯人体，使经络气血闭阻不通，出现关节肌肉疼痛，肢体活动不利的病症。,名词,2017/12/21,10,提要：本条论述了中风的脉症以及与痹证的鉴别。,2017/12/21,11,讲 解,1中风的主要临床表现： 半身不遂风邪闭阻经脉，气血瘀阻，肢体筋 脉拘急或弛缓不用。 2中风的病因病机：气血不足，外邪诱发。（以脉论理） 脉微：正气不足，气血虚弱 脉数：感受风邪，病邪有余 3中风与痹症的鉴别： 中风主证：半身不遂，不疼。 痹证主证：但臂不遂，疼痛。,2017/12/21,12,讲 解,中风与痹证鉴别表病名 病因病机 临床表现中风 气血不足，外邪诱发 半身不遂，口角斜 由经络而入于脏腑（正虚 甚则神志不清，脉微而数 为主）痹证 风寒湿杂至， 但臂不遂，关节肌肉疼痛 留着于肌肉或筋骨之间 神志清楚，脉涩 （邪实为主）,2017/12/21,13,注意鉴别诊断，保证辨病与辨证的正确，是张仲景诊治疾病重要特色之一。本条指出半身不遂属于中风，反之仅局限于某关节肌肉疼痛、活动不利的，则为痹证。同时以强调四诊合参才能保证辨病与辨证的准确性，故原文又指出中风的脉象是脉微数。,【辨治要领与思路】,2017/12/21,14,第2条,寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，歪僻不遂。 邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口吐涎。,2017/12/21,15,贼邪不泻：贼邪，即虚邪贼风之意，统指外邪； 泻，外出，此句意为外邪侵入人体 后留滞不出。僻不遂：即口眼（角）歪斜，不能随意运动。肌肤不仁：即肌肤麻木不仁。即重不胜：肢体重滞不易举动。,名词,2017/12/21,16,本条论述了中风病的病机以及在络、经、腑、脏的不同见症。,提要,2017/12/21,17,讲 解,1以脉论理，继续论述中风的病因病机： “寸口脉浮而紧” 浮气血亏虚，非指表证 寸口脉 寒虚（邪正）相搏 紧风寒侵袭 邪在皮肤 -在皮肤即为邪在浅表。“络脉空虚，贼邪不泻”气血不足，邪气随虚处停留而正气又无力驱邪外出，所以引起络脉地气血瘀滞。以致筋脉肌肉失养，废而不用。突出的反映了“正虚邪遏”是中风的基本病机。,2017/12/21,18,讲 解,邪气反缓受邪的一侧，因络脉气血瘀滞， 肌肉筋脉失去濡养，故现弛缓状态； 正气即急相反无病的一侧血气运行正常，筋 脉肌肉能发挥正常作用，因此相对 的紧张拘急； 正气引邪，僻不遂缓者为急者所牵引，于 是出现 口眼斜。 故中风口眼斜，向左者病反在右；向右者，病 反在左。,2半身不遂机理：,2017/12/21,19,2017/12/21,20,目的： 以测知病位的深浅，病势的轻重，预后的良否。,中风的四种分型,2017/12/21,21,辨清病位对于保证辨证与治疗的准确以及推断预后有重要的作用。其实中风之后，邪入脏腑，引起脏腑功能紊乱，很难区别在何脏腑，故后世临床皆以闭证脱证来辨治。,【辨治要领与思路】,2017/12/21,22,第3条,寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹。心气不足，邪气入中，则胸满而短气。,2017/12/21,23,亡血：亡是亡失，血是营血。,瘾疹：即风疹块等一类疾患，因风湿郁于肌,表所引起。又可解释为时发时止的皮疹。,心气不足：是指心之气血不足。入中：指风邪内入，伤中心肺。,2017/12/21,24,本条论营卫气血不足，感受风寒可发为中风或瘾疹。寸口脉迟而缓，脉迟提示有外寒，脉缓反映正虚；沉而缓是营气不足，多致血虚，浮而缓是卫气不足，易受风邪。,正气不足，外邪入侵，病重的可发为中风，病轻的侵犯经脉，可出现身痒、瘾疹等病证；如果心肺气虚，外邪乘虚深入，则出现胸满、短气等症状。,2017/12/21,25,证治,风入心脾侯氏黑散热盛风动风引汤血虚受风防己地黄汤外受风寒头风摩散气血两虚感寒夹痰续命汤,2017/12/21,26,分,侯氏黑散治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。外台治风癫。,菊花四十分,白术十分,细辛三分,茯,苓三分人参三分,牡蛎三分矾石三分,桔梗八分黄芩三分,防风十分当归三,干姜三分,芎藭三分桂枝三分,上十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服。初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也，热食即下矣，冷食自能助药力。,2017/12/21,27,【现代研究】,侯氏黑散为仲景治疗中风的方子，近年用其治疗脑缺血病有较好的疗效。脑缺血病与超氧阴离子自由基造成的组织损伤有关，为探讨侯氏黑散对脑缺血病的疗效机理，实验观察了该药对兔的心、脑、肺、肾组织与浆液脂质过氧化物的影响。结果表明侯氏黑散可降低组织匀浆液脂质氧化物的含量，与生理盐水组比较有显着差异，提示本品有较强抑制脂质过氧化反应的作用，故可减轻组织缺血造成的损伤，这可能是其治疗脑缺血病的机理之一。,2017/12/21,28,甘,草,脂,风引汤除热瘫痫。,大黄 干姜 龙骨各四两,桂枝三两,牡蛎各二两,寒水石 滑石 赤石脂 白石,紫石英 石膏各六两上十二味，杵，粗筛，以韦囊盛之，取三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。治大人风引，少小惊癎瘛瘲，日数十发，医所不疗，除热方。巢氏云：脚气宜风引汤。,2017/12/21,29,本方是论述阳热内盛，风邪内动的证治。凡是阳热炽盛，血热上升，引起中风瘫痪、癫痫、小儿惊风等病。皆可用风引汤，清热降火，镇惊熄风。,2017/12/21,30,防已地黄汤治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。,防已一分,桂枝三分,防风三分,甘草,二分上四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汁，生地黄二斤，口父咀，蒸之如斗米饭，久以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。,2017/12/21,31,妄行：指行为反常。,独语：独自一人胡言乱语。,2017/12/21,32,头风摩散方,大附子一枚，炮盐等分,上二味，为散。沐了，以方寸匕，已摩,疾上，令药力行。,2017/12/21,33,本方是论头风的外治法。,由于气血虚弱，脉络涩滞，风寒之邪袭于头面，经络引急，凝涩不通，故多见偏头作痛，或兼口眼喎斜等证。,治以头风摩散。先用温水沐洗患处，再用散药摩其患处。,2017/12/21,34,吕某，女，29岁，教师。 自诉2012年12月因产后大出血,体虚未复，今年6月初不慎淋雨后即出现双手指间关节、掌指关节、腕关节肿胀疼痛，活动不利，晨僵，渐发展至双足趾间关节、跖趾关节、踝关节、肘关节、膝关节、肩关节及胸锁关节等处肿胀疼痛。,2017/12/21,35,主诉？,全身多关节对称性肿痛3个月。,2017/12/21,36,历节病,2017/12/21,37,概念,指肿痛遍历全身多个关节，甚者关节变形、身体消瘦为主要特征的疾病。 临床上多与类风湿关节炎、痛风相联系。,概述,2017/12/21,38,托马斯杰斐逊,詹姆斯麦迪逊,西奥多罗斯福,2017/12/21,43,一、成因,条文4、5、6、7、9。,2017/12/21,44,寸口脈沈而弱，沈即主骨，弱即主筋，沈即爲腎，弱即爲肝。汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節。,提要：肝肾不足，水湿浸渍的历节病机。分析：,内因,沉里肾骨弱肝血筋,外因,汗出入水中（触冒风雨坐卧湿地等）,肝肾不足为本,寒湿诱因为标,水湿内侵，伤及血脉，浸淫筋骨，历节痛，甚者痛处流黄水,第4条,历节,2017/12/21,45,趺陽脈浮而滑，滑則穀氣實，浮則汗自出。,提要：胃有蕴热，外感风湿的历节病机。分析：,趺阳脉,滑谷气实胃热盛,浮 腠理易开泄汗自出,感受风邪风疏胃热,汗出入水等诱因,历节,内因,第5条,2017/12/21,46,少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則爲風，風血相搏，即疼痛如掣。,提要：阴血不足，风邪外袭的历节病机。分析：,少阴脉,手少阴神门脉候心主血足少阴太溪脉候肾主精,隶主,脉,弱精血不足浮风邪外侵,风血相搏疼痛如掣,第6条,2017/12/21,47,盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。,提要：阳气虚衰，风湿侵袭的历节病机及证候。分析：盛人（阳虚湿盛之体） 饮酒汗出当风 历节脉涩小阳虚气虚短气自汗出阳虚气虚，卫阳不固。历节疼，不可屈伸风湿相搏，经脉痹阻,第7条,2017/12/21,48,味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。鹹則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰斷泄。荣氣不通，衛不獨行，荣衛俱微，三焦無所禦，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發熱，便爲歷節也。,提要：偏嗜酸咸，内伤肝肾，气血亏虚，肢体失养。,第9条,2017/12/21,49,偏嗜,酸伤筋伤肝,咸伤骨伤肾,缓（弛缓不用）泄,痿（痿软不能行立）枯,枯泄相搏断泄,肝肾两伤历节,营气不通，卫不独行营卫俱微元气不能运行三焦,湿浊下注独足肿大,四属断绝,身体羸瘦,分析,2017/12/21,50,历节病黄汗病,黄汗,关节局部流出黄色液体，关节疼，独足肿大，两胫热。,全身出黄汗，汗沾衣，色正黄如柏汁，身体肿，两胫冷。,鉴别,历节病,局部黄汗,关节疼,独足肿大,汉沾衣,身体肿,黄汗鉴别,全身黄汗,黄汗病,两胫热,两胫冷,2017/12/21,52,历节病因病机,内因：“寸口脉沉而弱”、“少阴脉浮而弱”、“盛人脉涩小” 外因：“汗出入水中”、“风血相搏”、“饮酒汗出当风” 发病：以肝肾阴阳气血不足为内因，风寒湿邪等为诱因。,2017/12/21,53,吕某，女，29岁，教师。 自诉2012年12月因产后大出血,体虚未复，今年6月初不慎淋雨后即出现双手指间关节、掌指关节、腕关节肿胀疼痛，活动不利，晨僵，渐发展至双足趾间关节、跖趾关节、踝关节、肘关节、膝关节、肩关节及胸锁关节等处肿胀疼痛。,2017/12/21,54,病因病机？,内因-产后气血亏虚,诱因-淋雨风寒湿邪外袭,风湿流注经络关节-,历节病,治疗？,2017/12/21,55,三、辨证论治,桂枝芍药知母汤证乌头汤证,2017/12/21,56,诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。,提要：风湿历节的证治。分析：诸肢节疼痛：风胜。身体魁羸：正衰邪盛。脚肿如脱：湿胜。头眩：风邪上犯。短气、温温欲吐：湿浊中阻，气机不利。,第8条,2017/12/21,57,病机：感受风湿之邪 ，日久化热伤阴 。治法：祛风除湿，温经散寒，兼滋阴清热。 方药：桂枝芍药知母汤。,2017/12/21,58,附子 通阳宣痹，温经散寒桂枝麻黄 祛风而温散表湿防风 除湿祛风白术 助阳除湿附子芍药 益阴清热知母甘草 和胃调中 生姜 祛风和胃止呕,温经散寒止痛 ，祛风除湿，兼滋阴清热 。药偏温燥，重在祛邪 。,方解,2017/12/21,59,包含了5条伤寒、金匮方义：,甘草附子汤：治风湿表里阳虚证。麻黄加术汤：治风湿表实证。麻黄附子汤：治水气病。桂枝汤：调和营卫。芍药甘草附子汤：治阴阳两虚证。,2017/12/21,60,阴阳并调、表里并治、寒热并用,祛邪扶正并施。针对风寒湿郁久，渐次化热伤阴的典型历节证而设。,2017/12/21,61,本证的辨证要点为身体消瘦，关节疼痛、肿大或变形等。本证病程日久，本虚标实，桂枝芍药知母汤祛风散寒化湿与温阳扶正并用。因此临床上应根据证候的复杂情况或扶正祛邪同用或寒温药物并投。,【辨治要领与思路】,2017/12/21,62,现症见：双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、肩关节、双侧趾间关节、跖趾关节均疼痛不肿，双踝关节、双膝关节肿胀、皮色微红、触之发热、疼痛，活动不利，不能行走，晨僵约3小时，消瘦乏力，手足不温，纳呆，二便尚调，舌淡暗苔薄黄，脉弦细而濡。,2017/12/21,63,中医辨证？,风湿痹阻，寒热错杂。,2017/12/21,64,治法,祛风除湿，温经通络，滋阴清热。,2017/12/21,65,方药,桂枝芍药知母汤加减：桂枝10 白芍15 知母12 白术12 防风15 姜黄15 薏苡仁30 泽兰12泽泻12 砂仁6（后下） 炙甘草6,2017/12/21,66,病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。,提要：论述寒湿历节的证治。分析：不可屈伸 寒湿留于关节，经脉痹阻不通。疼痛,第10条,2017/12/21,67,病机：感受寒湿之邪，痹阻关节 治法：温经散寒，除湿止痛。 方药：乌头汤。,2017/12/21,68,方解：,麻黄祛风发汗宣痹 乌头 温经散寒止痛 芍药、甘草缓急止痛 黄芪 固表除湿 白蜜 甘缓解毒,使风寒湿邪化微汗而解,2017/12/21,69,瞑眩反应：服乌头汤后，若唇舌肢体麻木，甚 至昏眩吐泻，应加注意，如脉搏、 呼吸、神志等方面无大的变化，则 为瞑眩反应，是有效之征。中毒反应：如服药后见到呼吸急促、心跳加快、 脉搏有间歇等现象，甚至神志昏迷， 则为中毒反应。,名词,2017/12/21,70,本证的辨证要点为关节疼痛剧烈 , 痛不可触 , 关节不可屈伸。乌头汤用治寒湿历节 , 故重用川乌 , 配以麻黄 , 温经散寒化湿止痛是其要点。 注意药物配伍和煎煮方法以减轻药物毒副作用是张仲景重要论治思想之一。该方配以芍药、甘草 , 并用蜜煎乌头 , 旨在发挥乌头治疗作用的同时防止其毒副反应。乌头有毒，白蜜甘缓，能解乌头之毒，故二药同煎，使邪去而不伤正。临证时万一出现有口唇肢体麻木，或头晕目眩，呕吐腹泻，此时见脉搏间歇，呼吸急促，心跳加快，甚至神志昏迷者，为中毒现象，当用药解救。相反若无心跳、呼吸、脉搏的异常改变，只有头晕，肢体发麻者，可能是药物的“瞑眩”