浅谈影响前臂皮瓣成活因素2014

耳鼻咽喉头颈外科 杨国德,浅谈 影响前臂皮瓣成活的因素,（一）绪论：常见头颈组织缺损的原因,肿瘤,常见头颈组织缺损的原因,创伤感染其他,Company Logo,,游离移植,带蒂移植,血管化移植,其他移植方法,输注移植,常用修复法,皮瓣的发展历程：50 年代以前：带蒂转移的随意型皮瓣5060 年代：肌瓣和轴型皮瓣7080 年代后：血管化吻合移植皮瓣,修复方法-皮瓣,修复方法,供区游离植皮,带蒂皮瓣,额瓣+游离皮片,修复方法,胸大肌皮瓣,修复方法,游离前臂皮瓣,游离前臂桡侧皮瓣,杨果凡发明并于1978年首次报道了前臂皮瓣（ Free forearm flap ），又称为中国瓣（Chinese flap）该皮瓣最早应用于四肢瘢痕挛缩的治疗是头颈部组织缺损修复应用最广的游离组织瓣,Company Logo,,游离皮瓣厚度适中，修复后不显臃肿血管长度灵活性大可同时多组手术术后供区外形及功能影响小,是修复舌体、口底、颊部、牙龈、咽侧及腭部等头颈各类缺损的最佳选择,优点,游离前臂桡侧皮瓣,一例应用前臂皮瓣期修复舌癌术后缺损病例,术前病变情况,术中修复情况,游离前臂桡侧皮瓣,术后修复区恢复情况,术后供区恢复情况,游离前臂桡侧皮瓣,应用解剖,Company Logo,,桡动脉：,头静脉前臂桡侧外皮侧神经,游离前臂桡侧皮瓣,游离前臂桡侧皮瓣在我科应用简介,2010年1月至2014年1月，我科32例患者游离前臂皮瓣术后均获得成活，临床成功率为100，无一例游离瓣发生坏死。其中男性25例、女性7例，年龄跨度35-75岁，高血压患者6例、糖尿病患者1例。,Company Logo,,随着技术发展及经验的积累，头颈游离皮瓣的成活率已经上升至95%以上，而前臂皮瓣的成活率以北京大学口腔医学院和上海九院等为首的已经达到98%以上1-2。1 胡永杰 ,曲行舟 ,郑家伟,等.游离组织瓣在口腔颌面一头颈肿瘤缺损修复中的应用：2549例临床分析J.中国口腔颌面外科杂志,2007,5（5）:335-339.2 毛驰,俞光岩,彭歆,等.545块头颈部游离组织瓣移植的临床分析J.中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(1):3-6.,影响前臂游离皮瓣成活的相关因素,游离皮瓣是如何坏死的： 任何皮瓣失败最终的共同后果都是蒂部血管中不可逆的形成了血栓。 当吻合口处血小板聚集和血流通畅的平衡被打破时，血管内皮损伤处聚集的血栓会逐 渐占满整个管径，引起不可逆的血栓形成的级联反应。,Company Logo,,绝大多数文献报告：性别、年龄、吸烟、饮酒、肥胖、高血压、糖尿病与皮瓣成活率无显著性相关 （但是几乎所有学者都承认吸烟、饮酒、肥胖、高血压、糖尿病会增加皮瓣术后并发症。特别是多种因素综合后可能成为至关重要的因素）术前缺损部位血运不好、有放射性损伤、感染、残余肿瘤、复合瓣的运用、以及皮瓣大小与缺损严重不匹配，手术失败率会很高3 （也有部分研究认为术前放疗及受区手术对皮瓣成活无显著相关4病例选择差异？） 3 孙家明，主译.皮瓣重建与外科 M.人民卫生出版社，2011:102-103. 4 毛驰，彭歆，张雷，等.术前放射治疗对头颈部游离组织瓣移植的影响J.中华口腔医学杂志，2007，42（2）:67-69.,相关因素：一、术前准备及设计,Company Logo,,1、首先需要控制全身不良因素、不良习惯：调整血压、血糖至一个合理的水平。术前2周戒烟酒及其他不良习惯。病人知情保证术后患者的配合性。受区放疗者最好在放疗后2周以上行手术,控制术区的感染。,2、皮瓣的设计注意事项,Company Logo,, Allen试验-检查手部的血液供应，桡动脉与尺动脉之间的吻合情况，确认桡动脉切取后不会造成手掌的缺血， 。排外手术创伤史，排除血管病变（粥样硬化、凝血异常、闭锁或缺失），避免术前供区血管穿刺。,颈内静脉,颈外静脉,皮瓣的设计比例： 长度：4-12厘米 （范围：4-30厘米） 宽度：5厘米 （范围：4-15厘米） 厚度：1厘米 （范围：0.5-2厘米）,Company Logo,,相关因素：二、手术操作,Company Logo,,熟练高超的显微外科技巧是手术成功的重要保证： （1）、供区处理（2）、受区处理,供区处理,供区处理原则： 避免创伤性解剖、充分止血、双组手术、减少手术时间，若皮瓣血管条件不理想，应果断放弃该皮瓣，不可抱有侥幸心理。,断蒂及吻合顺序: 皮瓣断蒂时先动脉后静脉， 吻合血管时先静脉后动脉。,熟练使用手术显微镜后,手术显微镜（10倍以上）,手术放大镜（2-8倍）,可以使用手术放大镜（3.5-5倍）,显微外科器械的选择,受区处理,Company Logo,,显微吻合器系统（文献：静脉吻合成功率接近100%）,显微器械及缝线,熟练的传统血管吻合基础,使用显微吻合器,受区充分止血，确保吻合时视野清晰无干扰；受区血管的选择： 受区动脉：管径尽量匹配、不需要 深的解剖，足够的长度（便于操作）。 受区静脉： 理想的受区静脉管径应该等于 或大于皮瓣的静脉蒂（可以放大至2倍）,Company Logo,,甲状腺上静脉,桡动脉,面总静脉,颈外静脉,颈前静脉,颈内静脉,头静脉,甲状腺上动脉,颌外动脉,血管的吻合1、血管外膜的初步修整 避免过多的剥离血管外膜 必要的彻底的剥离外膜,Company Logo,,血管口的处理：,Company Logo,,2、血管口的处理：,吻合及缝合技巧,Company Logo,3、吻合方法 端端吻合 这是我科也是绝大多数人使用最多的方法吻合技术简单、血管吻合 时摆放位置受限较小，利于操作。,,端侧吻合 无优良的端端吻合血管时选用血管位置摆放受限大、影响视野及操作等。,4、缝合技术 * 间断缝合法 顺行缝合法 连续缝合法 螺旋间断缝合 血管管径不匹配时的缝合技术,Company Logo,,没有研究表明不同缝合方法间对皮瓣成活有明显相关和差距，很多国内学者绝大多数血管吻合都采用间断缝合法，皮瓣成活均达到了95%以上。而且若果有条件，我们赞同吻合两根静脉以增加容错率。,吻合完毕检查静脉通畅性,血管蒂的摆放,安全有效的引流,血管显微外科的重要原则 内皮细胞的损伤减少到最小程度，是防止血栓形成的关键因素 减少缺血时间、选择精细缝合器械微创、高效,Company Logo,,相关因素：三、皮瓣的术后治疗,术后1 周内，每日常规抗凝剂，预防性抗炎及对症治疗（消肿、补充血容量、电解质、镇痛镇静治疗）；观察皮瓣（术后12小时内15-30分/次、术后三天1小时/次、术后第四天后2小时/次）换药术后鼻饲流质10日；术后头部制动3-5日口腔护理,Company Logo,,Company Logo,,游离皮瓣出现需要探查的血管危象发生率约为4.8%-10% 2-3（我科3.1%），探查成功率约为从48%-75%不等，平均约60%，其中动脉危象探查成功率明显低于静脉危象探查成功率。 早期准确发现皮瓣血管危象是减少皮瓣失败的重要一环。,不易观察,血流,可靠,难观察,皮温,不可靠,易观察,颜色,可靠,易观察,肿胀,可靠,1、皮瓣的观察,四项指标不能孤立、片面、静止的观察，要连续、系统、全面观察。,血管危象分期麻痹期-手术后48h内超敏期-手术后49-96h恢复期-手术后97h以后,血管危象表现,吻合口质量欠佳,血管受压或牵拉,血管痉挛及血栓形成等,血管危象,血管危象原因,手术探查：去除血栓、重新吻合血管,辅助性的应用药物预防血栓及血管痉挛,合理的引流、皮瓣护理及换药,防止血管扭转、牵拉与受压,提高吻合质量,血管危象的预防,及处理,血管危象病例分享一例： 患者xxx，男，46岁，高血压病史，前臂皮瓣修复硬、软腭。术后常规抗凝扩血管治疗，术后血压控制不理想（160-140/90-80mmhg)，术后20h发生静脉血管危象，经抢救后皮瓣成活。,皮瓣皱缩、皮缘青紫、微血管反应消失、颈部肿胀,术区肿胀,术区大量血凝块压迫血管蒂,静脉内大量血凝块,清除血凝块,冲洗通畅,静脉回流恢复（微血管循环未破坏）,病例分析： 止血不充分，术后血压控制不理想，引流不通畅。,2、显微外科扩血管抗凝药物的应用 实验数据证明，在某些情况下，抗凝药物比如阿司匹林、低分子右旋糖酐、前列地尔注射液等药物能够减少血栓的形成。 也有学者曾报告术后使用和不使用扩血管抗凝药物对皮瓣成活率没有明显相关5 。 我们的经验：术后常规使用抗凝扩血管药物，但应掌握用量及使用时间，特殊病例不用。 5 徐中飞，谭学新，秦兴军,等. 影响头颈部游离皮瓣移植成