婴幼儿喘息的诊治

婴幼儿喘息的诊断,北京儿童医院 赵顺英,喘息是婴幼儿最常见的呼吸道症状之一,30%儿童在3岁前至少有一次喘息，6岁时达50%，70%哮喘儿童喘息症状出现在3岁前。 反复喘息定义为在过去1年喘息发作3次。 婴幼儿喘息诊断和治疗具有挑战性 多病因，易误诊； 不能常规评估肺功能和气道炎症； 缺乏治疗经验,我国2008修订儿童支气管哮喘诊断和防治指南婴幼儿喘息主要3种临床表型：,1.早期一过性喘息：多见于早产儿和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，随着年龄的增长，肺的发育也逐渐成熟，大多患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。 2.早期持续性喘息（指3岁前起病）：主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应性表现，也无家族过敏性疾病史，喘息症状一般持续至学龄期。 3.迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。特应征-湿疹、变应性鼻炎、结膜炎和食物过敏,哮喘预测指数API,主要危险因素 次要危险因素1.父母有哮喘病史 1.有食物变应原致敏的依据2.经医生诊断为特应性皮炎 2.与感冒无关的喘息3.有吸入变应原致敏的依据 3.外周血嗜酸性粒细胞4%API阳性：在过去1年喘息4次，具备1个主要指标和2个次要指标。,API,3岁时API阳性儿童在6岁和13岁时患哮喘的比率是阴性儿童的10倍和6倍。 API阳性77%确定该婴幼儿在学龄期有哮喘；API阴性 68%该婴幼儿在学龄期喘息停止。,病毒感染和喘息、哮喘,呼吸道病毒感染是婴幼儿反复喘息和儿童哮喘最常见的诱发因素之一，也是哮喘和喘息加重的最常见因素之一。 流行病学显示，多达85%的儿童哮喘和60%的成人哮喘急性加重与病毒感染有关。 与哮喘加重有关的呼吸道病毒： 大部分研究表明学龄前儿童中 呼吸道合胞病毒（RSV）最多见，副流感病毒和鼻病毒较少见。 在年长儿童和成人中 鼻病毒（RV）占比例50%。,首次喘息病因,毛细 （病毒感染性喘息） 喘支 哮喘首次发作 肺 炎 支气管异物 支气管畸形合并感染,持续性或反复喘息常见病因,首次病毒感染性喘息未恢复（气道高反应持续）或合并感染哮喘胃食道反流伴有或不伴有微量吸入 （ GER是2岁以下反复喘息的重要原因之一）气道畸形 ：气管-支气管软化、狭窄血管发育畸形: 双主动脉弓、肺动脉吊带等肺结核或肿瘤: 肿大淋巴结或肿瘤压迫气道或支气管结核支气管异物免疫功能缺陷合并气道、肺部反复感染闭塞性细支气管炎*持续性细菌性支气管（细支气管）炎*,持续性或反复喘息少见病因,呼吸功能障碍/声带功能障碍反复性（微）吸入、返流、吞咽功能障碍早产和慢性肺病囊性纤维化（CF）、原发性纤毛不动免疫紊乱其他原因引起的支气管扩张过敏性肺泡炎牛奶或鸡蛋过敏,支气管异物,多发生在学龄前儿童，尤其是3岁以下-喘息与异物后的炎症及异物本身的阻塞有关-17%左右的患儿漏诊，常被误诊为肺炎、病毒相关性喘息、哮喘。诊断线索 -喘息难于控制 -胸片肺气肿、肺不张 -支气管镜确诊及治疗。,气道异常,气管、支气管软化或狭窄 异常血管外压迫临床线索 感染时明显，平时有呼吸费力、有痰等 喘息重、咳嗽响、吸气喘鸣音、胸骨上凹陷等 异常血管、支气管走行/分支异常 生后不久出现持续性的喘鸣音或反复喘鸣音、呼吸困难，对2激动剂、激素及氨茶碱治疗无效。 诊断依据临床、气道重建和支气管镜、纤维喉镜,胃食管返流等,吸入的食物或酸性刺激导致气道慢性炎症吞咽-呼吸功能不协调，咽下困难临床线索 恶心、呕吐、哽咽发作、体态、呛奶、吐奶 有消化道疾病或神经肌肉疾病表现24小时食道PH值检测是金标准消化道超声,持续性细菌性支气管炎,很多诊断名词： （1）慢性化脓性肺疾病（Chronic Suppurative Lung Disease） （2）持续性支气管内膜感染( Persistent Endobrobchial Infections) （3）迁延性支气管炎（Protracted Bronchitis） （4）慢性支气管炎（Chronic Bronchitis）,临床表现,发病年龄：2岁以内常见 诱因：急性上下呼吸道感染 表现：持续性湿性咳嗽、喘息 吸气相和呼气相粗痰鸣音 而不是典型的喘鸣,影像学表现,可以正常 最常见的异常表现为支气管壁增厚 斑片片影 可有支气管扩张,支气管镜表现,传导气道分泌物多，多呈脓性 粘膜水肿 气道闭塞 支气管内膜炎 肺泡灌洗液细胞学分析，中性粒细胞为主,病原学,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌最常见 卡他汉菌、其他链球菌G- 杆菌,并存疾病,哮 喘同时存在哮喘而导致诊断过程复杂化,治 疗,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等治疗 疗程3-6周,闭塞性细支气管炎（Bronchiolitis Obliterans),北京儿童医院 赵顺英,定 义,闭塞性细支气管炎（Bronchiolitis obliterans）是与细支气管炎症性损伤相关，导致管腔闭塞的慢性气流阻塞综合征。 也可发生于支气管, 出现闭塞、扩张,病 因 毒气的吸入 感染 病毒 ：腺病毒 、流感病毒、麻疹病毒 细菌： 金葡菌、 B族溶血性链球菌、 肺炎链球菌 肺炎支原体, 结缔组织病、组织器官移植： 自身免疫性溶血、骨髓移植、心肺移植、 类风湿性关节炎、渗出性多形性红斑 其它： 支气管肺发育不良（BPD） 先天性心脏病、囊性纤维化（CF） 吸入： 异物吸入 胃-食管返流（GER） 药物、肿瘤 特发性 狭窄性为主,症状 咳嗽、喘息 气促、呼吸困难 运动不耐受、反复呼吸道感染 短暂的症状改善期后加重、持续体征 喘鸣音 “crackles”爆裂音,临床表现,实验室检查,血气分析 肺功能 影像学 电子支气管镜检查 肺通气灌注扫描,实验室检查肺功能,用来诊断小气道疾病的方法世界心肺移植协会1993年提议、2002年修订BO临 床分级，被广泛用于描述BO 可用于BO疗效的观察 建议用所测值占预计值的百分数来表示,实验室检查肺功能（续）,正常婴儿TBFV环,BO婴儿TBFV环 升枝陡，高峰前移，峰值较高，降枝凹陷,潮气流速容量环（TBFV）特点,%V-PF25/PFPTEFViVi/kgVeTiRRPF/Ve,容量,流速,实验室检查胸片,无特异性改变 两肺过度充气 随病情进展，出现斑片状肺泡浸润影，呈毛玻璃 样，边缘不清 可有单侧透明肺,实验室检查 肺CT,HRCT征象： 马赛克灌注征 支气管扩张 支气管壁增厚 气体捕捉征 呼气相CT： 较吸气相CT能更好地 显示小气道病变,BO的临床诊断,(1)急性感染或急性肺损伤后6周以上的反复或持续气促，喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应；(2)临床表现与胸部x线片轻重程度不符，临床症状重，胸部x线片多为过度通气；(3)肺CT显示支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛克灌注征、小叶中心行结节；(4)肺功能示阻塞性通气功能障碍；(5)胸部x线片为单侧透明肺;排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障碍、囊性纤维化、异物吸入、先天发育异常、结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。,治疗,激