支气管 哮喘

本节重点1.症状和体征2.病情分度3.哮喘持续状态4.药物治疗 2受体兴奋剂 茶碱类药物 抗胆碱能药物其他受体拮抗剂 糖皮质激素,支气管哮喘,5.哮喘严重发作的抢救 袪除哮喘发作的诱因持续吸氧 吸入2受体兴奋剂 糖皮质激素 补液机械通气,支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病临床表现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音症状可自行或经治疗后缓解半数在12岁前发病，约0病人有家族史,病因与发病机制,过敏体质者接触过敏原 在B细胞介导下浆细胞产生IgE吸附在肥大细胞上再次吸入过敏原IgE 过敏反应肥大细胞受损脱颗粒释放各种炎性介质平滑肌痉挛支气管粘膜毛细血管扩张，充血水肿腺体分泌增加支气管狭窄呼气性呼吸困难哮喘发作,常见诱因 1吸入过敏原 如花粉尘螨吸烟真菌孢子二氧化硫烹调香味动物的毛屑等 2感染 哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关。呼吸道病毒可激发IgE反应，对外界刺激易感性增高,3.饮食 引起过敏最常见的食物有鱼类虾蟹蛋类和牛奶等 4气候改变 气温湿度气压和空气中的离子改变时可诱发哮喘吸人过冷空气或秋冬气候突然转变可引起哮喘发作,5药物 最常见的药物有阿司匹林受体阻滞剂抗生素碘造影剂蛋白制剂血清制剂 6精神因素 情绪激动自主神经功能失调迷走神经兴奋性增高哮喘发作7运动 约7080的哮喘病人在剧烈运动哮喘发作,临床表现,(一)症状和体征先兆症状 如干咳打喷嚏流涕胸闷发作症状 突然发作的呼气性呼吸困难伴有喘鸣体征颈静脉怒张大汗淋漓胸廓饱满发绀奇脉胸部叩诊呈过清音听诊双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音症状可自行缓解有突然发作和突然停止的特点,(二)病情分度 1轻度 行走时气促，应用一般支气管舒张剂症状能控制，两次发作间无症状 2中度 轻微活动时感到明显气短，说话呈断断续续，生活受限，支气管舒张剂治疗不能完全缓解,3重度 休息时亦明显气促呈端坐位张口呼吸烦躁不安日常生活明显受限大汗淋漓呼吸明显增快奇脉支气管舒张剂无效需用糖皮质激素治疗 4危重 意识障碍不能讲话呼吸音及哮鸣音减弱或消失胸腹部矛盾运动血压下降若严重发作持续12天，称为“重症哮喘”或“哮喘持续状态”,哮喘持续状态,严重哮喘发作，持续24小时以上，用一般支气管解痉剂不能缓解，称为“哮喘持续状态”,严重哮喘,(三)并发症,肺源性心脏病自发性气胸呼吸衰竭肺不张肺气肿,实验室及其他检查,1肺功能检查 第一秒用力呼气量(FEVl)显著减少第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值(FEVlFVC)显著减少呼气流速峰值(PEFR)显著减少可有肺活量减少残气容积增加功能残气量和肺总量增加残气量占肺总量百分比增高,X线检查 哮喘发作时双肺透亮度增高，呈过度充气状态。血气分析 哮喘发作时可有不同程度的低氧血症。重症哮喘可出现呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。血 嗜酸性粒细胞常升高痰检 可见较多嗜酸性粒细胞,6过敏原检测(1)过敏原皮试 在哮喘缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验，可呈阳性反应(2)血清IgE 哮喘病人的血清IgE常升高26倍,诊断要点 1反复发作的喘息、呼吸困难、咳嗽 2发作时两肺闻及哮鸣音，呼气相延长 3气道阻塞症状可自行或用药后缓解 4详细询问病史及过敏原的检测，进一步明确过敏原 5通过临床特点和有关检查，判断哮喘发作的严重程度,鉴别诊断 一.心源性哮喘 常见于左心衰竭 1.多有高血压冠心病风心病病史和体征。 2.常咳粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的湿罗音和哮鸣音，心界向左下扩大，奔马律 3.胸部X线检查，可见心脏增大肺淤血征。若一时难以鉴别可静脉注射氨茶碱缓解症状忌用肾上腺素或吗啡,二.喘息型慢性支气管炎 1.多见于中老年人2.有慢性咳嗽咳痰史喘息长年存在冬季加重3.有肺气肿体征两肺可闻及湿罗音。,三.变态反应性肺浸润 1.症状较轻，患者常有发热2.胸部X线检查可见多发性此起彼伏淡薄斑片浸润阴影可自行消失或再发3.肺组织活检有助于鉴别,四支气管肺癌1.呼吸困难及喘鸣症状进行性加重2. 常无诱因 3.咳嗽可有血痰4.痰中可找到癌细胞 5.胸片CTMRI支气管镜检查常可明确诊断,治疗,治疗原则 消除病因控制发作预防复发一.消除病因 脱离过敏原二.控制发作 急性发作期治疗的主要目的是尽快缓解哮喘症状改善肺功能并纠正可能出现的低氧血症,（一）药物治疗 1.支气管舒张剂(1) 2受体兴奋剂 增加cAMP的合成，提高细胞内cAMP的浓度，舒张支气管平滑肌常用的2受体兴奋剂如沙丁胺醇特布他林可用舒喘灵片剂喘乐宁气雾剂吸入 缓释舒喘灵,(2)茶碱类药物 主要的作用机制是能稳定和抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞，拮抗腺苷引起的支气管痉挛，其扩张支气管作用低于2兴奋剂 常用的有氨茶碱口服，必要时用葡萄糖稀释后缓慢静脉缓慢静注或滴注，每天总量不得超过1215g不良反应主要是心律失常,(3)抗胆碱能药物 其作用机制主要是抑制分布于气道平滑肌的迷走神经释放乙酰胆碱，使平滑肌松弛如阿托品东莨菪碱6542 (4)其他受体拮抗剂 如硝苯地平通过阻止钙离子进人肥大细胞，以缓解支气管痉挛,2肾上腺糖皮质激素 激素能预防和抑制炎症反应，降低气道炎症反应性，与2受体兴奋剂联合应用能有效控制哮喘的发作常用泼尼松口服危重病人可用氢化可的松或地塞米松静脉给药 激素吸人疗法配合支气管扩张剂是治疗重度哮喘的有效措施如丙酸培氯米松,3.预防复发 避免接触过敏原，体育锻炼，预防感冒，可采用以下措施 （1）色甘酸二钠 是肥大细胞膜稳定剂，有两种用法， 每日用药， 在运动前或接触过敏原前560min用药 （2）酮替芬能抑制肥大细胞释放介质。本药应在发作前2周开始服用,（3） 丙酸培氯米松气雾剂雾化吸人，每日34次,控制气道反应性炎症。 （4）脱敏治疗 适用于过敏原明确的外源性哮喘。,二.分级治疗 （一）间歇状态 发作时使用快速缓解药物如吸入短效的2受体兴奋剂也可吸入糖皮质激素 （二）轻度持续 在糖皮质激素使用的基础上加用长效2受体兴奋剂 （三）中度持续 吸入或口服2受体兴奋剂，加用缓释型支气管扩张剂，或吸入糖皮质激素也可给于短疗程泼尼松 （四）重度持续 在上述基础上加用口服糖皮质激素治疗，尽量服用最小有效量,三.哮喘严重发作的抢救 （一）袪除引起哮喘严重发作的诱因。 （二）持续吸氧 一般吸氧浓度为25 40使PaO2 60mmHg SaO2 90%。 (三)吸入2受体兴奋剂 如沙丁胺醇2.5mg溶于生理盐水中 雾化吸入，反应不佳者给于氨茶碱静脉滴注或静注。 （四）糖皮质激素 静脉滴注氢化可的松12mgkg ，6小时一次。 （五）补液 一般一日20003000ml，以纠正失水和痰液粘稠。,（六）机械通气 出现呼吸衰竭时可考虑使用机械通气。适应症 1.Pao250mmHg 2.PaCO2 50mmHg 出现呼吸性酸中毒3.意识障碍伴有昏迷和半昏迷4.呼吸肌严重疲劳，哮鸣音减弱或消失,单选题1.静滴使病人心悸、骨骼肌震颤等副作用的药物有 A.糖皮质激素 B.沙丁胺醇 C.西咪替丁 D.镇静剂,多选题1.支气管哮喘治疗常用的药物有 A.2受体激