慢支、肺气肿、肺心病

慢性支气管炎阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病,第一节 慢性支气管炎,第二节 慢性阻塞性肺疾病,第三节 慢性肺源性心脏病,第一节慢性支气管炎,Chronic Bronchitis,课堂目标,掌握：慢支的定义、临床表现、护理熟悉：实验室检查了解：病因病理机制、诊断及治疗,定义*：,气管、支气管黏膜、黏膜下层、基底层、外膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。病情进展可发展为慢性阻塞性肺气肿、肺动脉高压、肺源性心脏病。,病因和发病机制,空气污染吸烟主要因素感染重要因素（病毒和细菌）其他过敏因素、气候、机体内因,病理,柱状上皮纤毛、粘液杯状细胞、黏膜下平滑肌、管壁毛细血管的病理改变。,临床表现*,症状 咳（晨、睡前）、痰（白色黏痰或浆液泡沫痰）、喘（常伴有哮鸣音）体征 早期无异常体征急性发作期干湿性啰音喘息型哮鸣音肺气肿肺气肿征,混有湿啰音和哮鸣音且呼气相延长,临床表现*,临床分型单纯型（咳、痰）和喘息型临床分期急性发作期：1周内出现脓性或粘液性痰， 量多或伴发热；咳痰喘任一症状加重慢性迁延期：症状持续1个月以上临床缓解期：症状自然缓解，偶有轻微咳嗽、少量痰液，持续2个月以上并发症阻塞性肺气肿、支气管肺炎、支扩等。,实验室及其他检查,血常规痰液的检查线检查呼吸功能的检查通气功能障碍：最大呼气-流量曲线在25%、 50%肺活量时明显降低FEV1、FEV1/FVC 下降、MVV下降,诊断,咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心肺疾患。 如每年发病持续不足3个月，有明确的客观检查依据亦可诊断。,肺结核支气管哮喘支气管扩张,鉴别诊断,治疗,急性发作期治疗控制感染：选择合适的抗菌素祛痰镇咳：常用氯化铵合剂；忌用强镇咳药如可待因等，以免痰液不能排出解痉平喘：氨茶碱、沙丁胺醇雾化吸入：气道湿化利于排痰。,治疗,缓解期治疗加强锻炼、增强体质。预防感冒、防止反复发作。避免诱因。提高免疫功能。,护理程序,一、护理评估病情+心理社会情况二、护理诊断清理呼吸道无效睡眠型态紊乱知识缺乏三、预期目标正确有效咳嗽并减轻；指导休息；了解疾病知识,四、护理措施1.促进排痰，保持呼吸道通畅（必要时雾化）2.提供有利于睡眠的休息环境3.饮食护理：高蛋白、高热量、多维生素4.病情观察：痰；症状与睡眠5.心理护理,6.出院指导：戒烟+避免各种烟雾、粉尘、刺激性气体及过敏原锻炼；保暖；自我监测五、护理评价症状睡眠知识,第二节阻塞性肺气肿,Obstructive Pulmonary emphysema,课堂目标,掌握：阻塞性肺气肿的定义、临床表现、护理措施熟悉：实验室检查了解：病因病理机制、诊断及治疗,定义*：,阻塞性肺气肿，简称肺气肿，是肺终末细支气管远端气腔出现持久性的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。是慢支最常见并发症，二者合称慢阻肺。 肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、间隔旁侧性肺气肿、灶性肺气肿、大泡性肺气肿等。,病 因,常继发于慢性支气管炎等,感 染,基 因,（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能与机体某些基因和环境因素有关）,发病机制,病理和病理生理,肺脏的变化肺血管和心脏的变化肺功能的变化,正 常,肺气肿,一、肺脏的变化,病理和病理生理,肉眼：肺脏过度膨大，失去弹性，灰白色。,镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。,一、肺脏的变化,病理和病理生理,病理分型：小叶中央型全小叶型间隔旁型不规则型,小叶中央型 狭窄：终末细支气管和1级呼吸性细支气管 狭窄 2、3级呼吸性细支气管扩张,全小叶型狭窄：呼吸性细支气管扩张：狭窄部分的远端,病理和病理生理,二、肺血管、心脏的变化,小血管管腔变窄、闭塞。后期发展成肺心病时有右心改变。,通气功能障碍：肺顺应性，RV，FEV1，MVV，最大呼气中期流量 。 换气功能障碍：通气/血流分布不均匀,三、肺功能变化,临床表现*,症状 体征并发症临床分型,临床表现*,在原发病的基础上，出现逐渐加重的呼吸困难。 劳力性呼吸困难静息时呼吸困难。,一、症状,临床分型： 气肿型（红喘型，PP型）呼吸困难较重、喘息外貌、 呼衰心衰晚 支气管炎型（紫肿型，BB型）呼吸困难较轻，呼衰心衰早 混合型,临床表现*,肺气肿征 望：桶状胸、呼吸运动减弱 触：语颤减弱 叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出 听：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远合并感染时肺部可有干湿啰音。如剑突下出现心尖搏动及P2明显增强时，提示并发慢性肺源性心脏病。,二、体征,X线胸片检查,前后径增大；肺野扩大，透亮度增加,肋间隙增宽;横隔下降，心界缩小。,FEV1/FVC(最敏感)60%；? 70%RV/TLC40% :残气量MVV （最大通气量） 80%。,血气分析,PaO2，PaCO2或正常,实验室和其他检查,肺功能检查,诊断,慢性肺脏疾病史，肺气肿体征X线检查肺功能检查,并发症,自发性气胸慢性肺源性心脏病呼吸衰竭肺部急性感染继发性红细胞增多症,治疗目标：延缓病程进展、控制症状、缓解或阻止肺功能下降；减少并发症及增加活动能力，延长生命、提高生活质量。去除病因支气管扩张剂、祛痰、抗生素氧疗：10-15h/d 1-2L/min呼吸训练手术治疗:肺减容术、肺移植,体育锻炼呼吸肌训练家庭氧疗,治疗,护理程序,1.护理评估（病情、病史、心理）2.护理诊断清理呼吸道无效；气体交换受损；营养失调；焦虑；潜在并发症3.预期目标4.护理措施5.护理评价,护理措施*,1.环境2.促进排痰3.改善呼吸状况（1）体位：半卧位或身体前倾位（2）氧疗护理：持续低流量吸氧1-2L/min、氧浓度25%-29%、PaO260mmHg（3）呼吸肌功能训练：浅而快深而慢腹式呼吸、缩唇呼吸、膈肌起搏等（4）全身锻炼：行走、慢跑、太极拳 等,4.饮食和营养护理（1）三高一低少进糖（2）进食环境、口护（3）进食前后适当休息，病情重者应吸氧3-5min（4）少食多餐（5）不能经口进食，给予静脉高营养5.病情监测6.减轻焦虑7.出院指导（戒烟、保暖、休息、营养、氧疗、锻炼、用药、定期复查）,病历,患者男性，70岁，因反复咳嗽，咳痰30年余，气促5年，下肢水肿2天人院。患者30年前始反复咳嗽，咳痰，痰稀薄，痰量不多，于秋冬季节发作较频，先后多次在当地诊治，症状缓解，但易反复。5年前开始出现气促心悸，开始为劳力后气促，或上楼气促，休息后缓解，以后发展到静息状态下也感气促。服氨茶碱、全特灵等药物气促可减轻。2天前因受凉感冒，咳嗽咳痰增加，痰黄稠难咳，伴体温38.2C左右，气促加重，并出现双下肢水肿，神志不清，谵妄，家人送我院急诊而收入院。无夜间阵发性呼吸困难，无大咯血，无胸痛。食欲欠佳，进食时间因气促而延长，大小便无异常，睡眠一般。既往无肝炎、肾炎、结核等病史，无外伤、手术及药物过敏史。嗜烟40多年，每天30支。,体检：T 38.5?，P94次/分，R24次/分，BP135/75mmHg。发育正常，营养一般，神志模糊，谵妄，脸色潮红，口唇发绀，皮肤温暖，巩膜无黄染，球结膜淤血水肿，双瞳孔直径3mm，等圆等大，对光反射存在。全身浅表淋巴结未触及，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉怒张，肝颈征(+)。桶状胸，叩诊过清音，肺下界下移，两肺呼吸音减弱，呼气延长，双肺布满干罗音，左下肺可闻湿罗音。心率94次分，心律整齐，剑突下心搏明显，三尖瓣听诊区可闻2/6级收缩期杂音，性质柔和，吹风样；腹软，剑突下无压痛，肝右肋下2cm可触及，质中，无触痛，脾肋下未触及，无移动性浊音。脊柱四肢无畸形，双下肢凹陷性水肿，生理反射存在，未引出病理性神经反射。,实验室检查：血常规：血红蛋白150g/L，红细胞4.80X1012/L，白细胞15.8X109/L。分类：中性 0.80，淋巴0.20，血小板158X109L。 尿常规()，大便常规()。血钠143mmol/L，血钾3.8 mmol/L，血糖5.6 mmol/L，血尿素氮9.3 mmol/L，血肌酐 127tmnol/L，二氧化碳结合力36mmol/L。肝功能：ALT 76U/L，AST 72U/L，总蛋白68gL，白蛋白43gL，球蛋白25gL。心电图：电轴+120，顺时钟转位，Rv1+Sv51.05mV，PII0.25mV，Pv10.2mV。胸片：肺透亮度增高，肺纹理粗乱，肋骨平举，横膈下降，平十二后肋；左下肺野见糊阴影；右下肺动脉干扩张，横径15mm。,血气分析：pH7.30，PaC02 70mmHg，Pa0246mmHg，HC03-36mmol/L标准HC03-28mmolL。思考：1.诊断是什么？2.出现什么酸碱平衡失调？3.若患者神志模糊，有定向障碍，能不能诊断肺性脑病?4.为什么病人的脸色潮红，似酒醉样?爱爱医-中国医学论坛5.胸片上又如何判断肺心病?6.心电图诊断肺心病需要哪些条件?,第三节 慢性肺源性心脏病 Chronic Pulmonary Heart Disease,定 义,简称肺心病，是由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺循环阻力增加，肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一类心脏疾病。,病 因,支气管、肺疾病：COPD最为多见 胸廓运动障碍性疾病：胸廓或脊椎畸形、神经肌肉疾患 肺血管疾病及其他：如OSAS、原发性肺泡通气不足等,发病机制,一、肺动脉高压的形成功能性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滞度增加,发病机制肺动脉高压的形成,肺血管阻力增加的功能性因素,缺 氧,高碳酸血症,呼吸性酸中毒,收缩血管的活性物质,白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素等,肺血管收缩、阻力增加,血清H+增高,肺动脉高压,肺血管阻力增加的解剖性因素,慢性炎症,肺泡内压,呼吸性酸中毒,肺血管收缩、阻力增加,肺动脉高压致反复肺血管栓塞,肺小动脉血管炎,肺泡毛细血管受压,肺泡毛细血管床减损,血管管腔狭窄、闭塞,肺动脉高压,发病机制肺动脉高压的形成,血容量增多和血液粘滞度增加,慢性缺氧,继发性RBC,醛固酮,肾小动脉收缩,血液粘滞度,血容量,肺动脉压,水钠潴留,发病机制肺动脉高压的形成,二、心脏负荷增加，心肌受损肺动脉高压心肌缺氧酸碱平衡失调,发病机制,三、多脏器损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害,肺心病：右心壁增厚，右心腔扩张,临床表现*,在原发病的各种症状和体征基础上，逐步出现肺心功能衰竭及其他器官损伤的征象。,肺、心功能代偿期（缓解期） 肺、心功能失代偿期（急性加重期）,主要是慢阻肺的表现,活动后气促、运动耐量减退慢性咳嗽、咳痰肺气肿体征、剑突下心脏搏动可有P2亢进和三尖瓣区收缩期杂音,临床表现*代偿期,呼吸衰竭（多为型）是失代偿期的主要表现 心力衰竭主要为右心衰竭、体循环淤血表现 各种并发症的表现,临床表现失代偿期,主要为右心衰竭、体循环淤血表现,劳力性呼吸困难 消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音,临床表现失代偿期：心力衰竭,肺性脑病：是肺心病死亡的首要原因 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血,临床表现失代偿期：并发症,实验室检查,一、X线检查右肺下动脉干扩张：横径15mm或右肺下动脉横径与气管横径比值1.07，或经动态观察较原右肺下肺动脉干增宽2mm以上。肺动脉段中度凸出或其高度3mm。中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。圆锥部显著凸出（右前斜位45）或锥高7mm。右心室增大。具备上述14项中的两项可诊断，符合第5项可诊断。,实验室检查,二、心电图检查,主要条件额面平均电轴90V1R/S1重度顺钟向转位（V5R/S1）Rv1+Sv51.05mV aVR导联R/S或R/Q1V13呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）肺型P波：P电压0.22mV，呈尖峰型，结合P电轴80，或低电压时P电压1/2R，呈尖峰型，结合电轴+80,实验室检查,次要条件：1、肢导QRS 低电压；2、右束支传导阻滞。具有一条主要条件即可诊断，二条次要条件为可疑。,实验室检查心电图,肺型P波,电轴右偏，右室肥大,RV1+SV51.05mV右束支传导阻滞 V5 R/S1,右室内径20mm 右室流出道30mm,三、超声检查,实验室检查,四、血气分析 低氧血症 高碳酸血症 呼吸衰竭时，PaO260mmHg和/或PaCO2 50mmHg,实验室检查,五、血液检查 血象增高、红细胞及血红蛋白可升高、全血黏稠度及血浆黏稠度可增加 肝、肾功能可能异常电解质异常：常出现低钠、低氯和低钾,诊 断,有慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断 。,鉴别诊断,一、冠心病 典型的心绞痛、心肌梗死病史 左心衰竭发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史 心电图表现：ST及T波改变 左心室肥厚征象二、肺心病合并冠心病长期高血压、心绞痛病史左心肥大、心律失常心电图的心梗表现,三、风湿性心瓣膜病 风湿性关节炎和心肌炎病史 其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣病变 X线、心电图、超声心动图有特殊表现四、原发性心肌病 全心增大 无慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的x线表现,鉴别诊断,治疗急性加重期,原 则*积极控制感染保持呼吸道通畅，改善呼吸功能控制呼吸和心力衰竭控制心律失常,（一）控制感染 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素,常用的有青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药,治疗急性加重期,（二）治疗呼吸衰竭，纠正缺氧和二氧化碳潴留,排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开建立人工气道氧疗应用呼吸兴奋剂呼吸机的使用,治疗急性加重期,（三）控制心力衰竭,肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药。,利尿剂强心剂血管扩张药,治疗急性加重期,利尿剂：,原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂,优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出,治疗急性加重期,强心剂：,选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物,应用指征,感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者,常用药物：毒毛花苷K、西地兰,治疗急性加重期,血管扩张药：,优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧,如：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠、硝苯地平等,治疗急性加重期,采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。,治疗缓解期,护理程序,1.护理评估（发病情况、既往史及诱因、社会心理状况）2.护理诊断（气、清、活、体、焦、潜并）3.预期目标4.护理措施5.护理评价,护理措施*,1.改善呼吸状况（氧疗；辅助呼吸）2.保持呼吸道通畅（痰）3.提高活动耐力体位与休息；适当运动；呼吸肌功能锻炼,4.控制病人的液体潴留（1）减轻心脏负担（出入量；输液速度）（2）皮肤护理（长期卧床者；水肿者）（3）饮食护理（高蛋白、高维生素、高热量、低盐）,5.病情监测（生命体征、咳嗽咳痰、动脉血气）6.用药护理（1）遵医嘱正确用药，观察疗效及副作用；（2）抗菌药：观察感染症状和体征是否改善；有无继发真菌感染；（3）镇静剂、麻醉剂：CO2潴留、呼吸道分泌物多者慎用,（4）利尿剂：防低钾、低氯性碱中毒；防过度脱水使血液浓缩、痰液粘稠（5）洋地黄类药：易发生心律失常等中毒反应，用前需纠正低氧和低钾血症（6）血管扩张剂：注意监测副作用如：血压下降，心率增快、PaO2下降、PaCO2升高,7.减轻焦虑8.并发症的防护（肺性脑病）9.出院指导,病历,患者男性，70岁，因反复咳嗽，咳痰30年余，气促5年，下肢水肿2天人院。患者30年前始反复咳嗽，咳痰，痰稀薄，痰量不多，于秋冬季节发作较频，先后多次在当地诊治，症状缓解，但易反复。5年前开始出现气促心悸，开始为劳力后气促，或上楼气促，休息后缓解，以后发展到静息状态下也感气促。服氨茶碱、全特灵等药物气促可减轻。2天前因受凉感冒，咳嗽咳痰增加，痰黄稠难咳，伴体温38.2C左右，气促加重，并出现双下肢水肿，神志不清，谵妄，家人送我院急诊而收入院。无夜间阵发性呼吸困难，无大咯血，无胸痛。食欲欠佳，进食时间因气促而延长，大小便无异常，睡眠一般。既往无肝炎、肾炎、结核等病史，无外伤、手术及药物过敏史。嗜烟40多年，每天30支。,体检：T 38.5?，P94次/分，R24次/分，BP135/75mmHg。发育正常，营养一般，神志模糊，谵妄，脸色潮红，口唇发绀，皮肤温暖，巩膜无黄染，球结膜淤血水肿，双瞳孔直径3mm，等圆等大，对光反射存在。全身浅表淋巴结未触及，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉怒张，肝颈征(+)。桶状胸，叩诊过清音，肺下界下移，两肺呼吸音减弱，呼气延长，双肺布满干罗音，左下肺可闻湿罗音。心率94次分，心律整齐，剑突下心搏明显，三尖瓣听诊区可闻2/6级收缩期杂音，性质柔和，吹风样；腹软，剑突下无压痛，肝右肋下2cm可触及，质中，无触痛，脾肋下未触及，无移动性浊音。脊柱四肢无畸形，双下肢凹陷性水肿，生理反射存在，未引出病理性神经反射。,实验室检查：血常规：血红蛋白150g/L，红细胞4.80X1012/L，白细胞15.8X109/L。分类：中性 0.80，淋巴0.20，血小板158X109L。 尿常规()，大便常规()。血钠143mmol/L，血钾3.8 mmol/L，血糖5.6 mmol/L，血尿素氮9.3 mmol/L，血肌酐 127tmnol/L，二氧化碳结合力36mmol/L。肝功能：ALT 7