围术期保护性通气长沙

围术期机械通气策略的思考,于歆 欧阳文 中南大学湘雅三医院麻醉科,术后低氧血症病例,男,60岁,因车祸致全身多处外伤半天后急诊入院.受伤时有短暂昏迷史.在急诊予伤口清创及补液治疗后,于12月4日凌晨在全麻下行剖腹探查+结肠造瘘+膀胱造瘘+骶尾部外伤清创术。既往史:慢性支气管炎，胃溃疡,椎间盘突出等。检查:BR: WBC 6.11109/L, N 85.3%, HB 131g/L凝血四项正常骨盆CT示腹部、背部、臀部及大腿软组织多发积气，考虑损伤所致，肛周积气，不排除肛门损伤。胸片：肺气肿，右下肺挫伤或感染?,术后低氧血症病例,入院诊断: 1.腹部外伤 2.会阴部撕裂伤 3.尿道损伤 4.直肠损伤 5.尿道直肠瘘 6.脑震荡 7.右下肺挫伤或感染?,术后低氧血症病例,患者于12月4日00:30入室,急性痛苦面容，嗜睡，BP 7568 /4050 mmHg，HR 96100次/分， RR 26次/分，SPO2 9293%，瞳孔2.53mm，等大等圆，双肺呼吸音清，未闻及啰音。 估计体重55kg，术前禁食禁饮12小时，已行中心静脉置管。入室后立即予人造胶体1000ml快速扩容并行动脉穿刺置管，血压上升至110/65mmHg。,常规诱导后血压降至8488/ 5055mmHg，麻黄碱5mg静注后升压效果不明显，遂将去甲肾上腺素2mg稀释至20ml以35ml/h泵入，使血压控制在100110/6065 mmHg。通气：IPPV:Vt 10ml/kg，RR16/M，Ppeak 20-30 mmHg PETCO2:30-45 mmHg2:05开始手术,血压维持在105115/6570mmHg，4:20手术结束。手术顺利，术中出血300ml左右，共输注胶体1000ml，晶体3000ml，浓缩红细胞4u，尿量800ml。,术后低氧血症病例,4:00自主呼吸开始恢复，频率由8次/分恢复至1822次/分，SpO2维持100%，神志清楚。4:25拔管，拔管后予鼻导管给氧，SPO2逐渐下降，最低至79%，面罩给氧可维持在96%左右。此时肺部听诊可闻及右侧呼吸音弱于左侧。 3小时后仍不能脱面罩，并发现右侧胸廓较左侧高，但行胸腔穿刺后未抽得气体和液体。此期间输入晶体1000ml，尿量500 ml。随后先后给予速尿30mg，同时补充晶胶体各500ml，利尿1300ml。,术后低氧血症病例,术后患者恢复尚可，感乏力，无呼吸困难,SPO2 9396%, 尿量正常,无水肿。12月11日胸片示肺气肿，右侧液气胸(右肺压缩约30%)，右下肺挫伤或感染，左侧少量胸水.围术期管理方案是否合理?,术后低氧血症病例,YOU KNOW MORE YOU DO BETTER,1234567,50%以上的COPD患者存在右心功能障碍；自主呼吸转换为机械通气时右心后负荷显著增加；围术期FRC降低与阿片类镇痛药物的使用加重COPD患者术后夜间低氧血症； 意识水平及血气中PCO2水平关系；COPD患者从麻醉诱导时即应设置小潮气量，减慢呼吸频率，延长呼气时间，允许性高碳酸血症；避免血流动力学剧烈波动,COPD患者围术期管理,1 围术期呼吸系统并发症2 肺保护性通气策略的由来3 肺保护性通气策略在围术期的应用,1 围术期呼吸系统并发症,呼吸系统并发症,Anesthesiology. 2010 Dec;113(6):1338-50.,类型：肺炎、急性呼吸衰竭、肺不张、胸腔积液、气胸、吸入性肺炎、支气管痉挛等。,Anesthesiology. 2010 Dec;113(6):1338-50.,不良后果,显著延长住院时间，增加术后病死率。,高危因素,Ann Intern Med. 2006 Apr 18;144(8):575-80.,围术期肺部并发症的可能机制,麻醉药物 吸入氧浓度：诱导/维持 全身炎症反应 机械通气相关性肺损伤,全麻后呼吸系统病理生理改变,体位改变 膈肌张力消失 气体吸收,功能残气量 呼吸系统顺应性肺内分流 通气/血流比值失调,麻醉对肺不张的影响,Intensive Care Med. 2005 Oct;31(10):1327-35.,麻醉后功能残气量减少0.4-0.5L 呼吸系统顺应性减少至60ml/cmH2O,坐位平卧平卧麻醉后,麻醉药物对功能残气量的影响,Intensive Care Med. 2005 Oct;31(10):1327-35.,年龄,肺容量,吸入氧浓度对术中肺不张的影响,Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010 Jun;24(2):157-69.,全麻手术患者使用不同浓度预充氧情况下的氧饱和度随时间变化,使用不同氧浓度对全麻患者进行诱导时肺不张的形成情况,吸入氧浓度对术后肺部并发症的影响,JAMA. 2009 Oct 14;302(14):1543-50.,术后ARDS高危因素,Anesthesiology. 2014 May;120(5):1168-81.,2014 Anesthesiology 多中心前瞻性队列研究的再分析 目的：术后出现ARDS患者的高危因素评估 对象：1562名术后患者，2.7%出现ARDS 结果：9个独立高危因素（脓毒症，高风险主动脉手术，高风险心脏手术，急诊手术，呼吸频率增快等）,机械通气相关性肺损伤,类型：气压伤，容积伤，萎陷伤，生物损伤 实质：非生理性应力（跨肺压）与形变（潮气量/呼气末肺容积）对于既往存在肺部疾患或严重全身炎症反应的患者增加“第二次打击”。,Expert Rev Respir Med. 2014 Apr;8(2):233-48.,机械通气相关性肺损伤,Am J Respir Crit Care Med. 2011 May 15;183(10):1354-62.,血气屏障的超微结构改变,对肺泡进行过度充气可见肺泡上皮细胞与血管内皮细胞从基底膜脱落，毛细血管内出现多形核中性粒细胞。,Am Rev Respir Dis. 1985;132:880884.,2 肺保护性通气策略的由来,ARDS形态学改变,“婴儿肺”肺组织呈非均一性改变（过度充气、实变、不张）可有效通气的肺组织仅相当于正常的20 - 30%,ARDS保护性通气理论依据,ARDS患者呼吸系统静态P-V曲线,小潮气量通气（VT=6ml/kg of PBW; Pplat30mmHg）预后指标： 住院病死率（%） 第28天自主呼吸（%） 前28天内脱机天数（%） 前28天内无肺外器官衰竭天数（%）,ARDS Network 多中心RCT,N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8.,保护性通气策略显著改善ARDS患者预后,保护性通气的主要内容,1. 小潮气量：VT6ml/kg PBW;2. 压力限制：Pplat30cmH2O；3. 合适的PEEP肺及复张RM,Chest. 2007 Mar;131(3):921-9.,3 肺保护性通气策略在围术期的应用,无肺部疾病患者呼吸系统静态P-V曲线,全麻术中是否有必要实施肺保护性通气？,顺应性良好，可通气范围大,生理状态下不存在低位拐点,健康肺生理状态,全麻术中肺保护性通气-最新进展,N Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5):428-37.,NEJM 双盲平行试验对象：高危患者400例；手术：择期腹部手术；干预：保护性通气（6-8ml/kg+PEEP 6-8cmH2O+RM） 常规通气（10-12ml/kg+ZEEP）主要评价指标：术后7天内肺部及肺外并发症,肺保护性通气策略显著改善中-高危患者术后临床结局,Anesthesiology 前瞻性随机开放标签研究对象：56例；手术：全麻择期开腹手术；干预：保护性通气（7ml/kg+PEEP 10cmH2O+RM） 常规通气（9ml/kg+ZEEP）主要评价指标：术后第0，1，3，5天肺功能,全麻术中肺保护性通气-最新进展,Anesthesiology. 2013 Jun;118(6):1307-21.,保护性通气组患者术后肺功能更好，CPIS评分更低，住院时间无差异。,mCPIS：modified Clinical Pulmonary Infection Score,其他研究,2008 Anesthesiology： 保护性通气减轻肺部炎症反应（肺泡灌洗液及血清中的炎症标记物及核小体） 2010 Br J Anaesth： 保护性通气改善老年患者术中氧合（PaO2）及呼吸力学指标（动态顺应性及气道阻力）,Anesthesiology. 2008 Jan;108(1):46-54.Br J Anaesth. 2010 Jan;104(1):16-22.,全麻术中肺保护性通气,肺保护性通气,小潮气量,合适的PEEP,肺复张,是否起作用？,共同作用？,分别作用？,小潮气量,JAMA 荟萃分析对象：纳入研究20个，共2882例患者；手术：全麻手术；目的：比较低/高潮气量对术后出现肺损伤的影响终点事件：术后肺损伤，全因病死率，其他呼吸系统并发症、炎症指标,JAMA. 2012 Oct 24;308(16):1651-9.,I2= 0%RR= 0.33 (CI 0.23-0.47)P0.01,I2= 0%RR= 0.64 (CI 0.46-0.86)P=0.07,I2= 32%RR= 0.52 (CI 0.33-0.82)P=0.05,I2= 32%RR= 0.62 (CI 0.41-0.95)P=0.03,小潮气量-多大为合适？,NS: non-significance; S: significance,PEEP与肺复张,Lancet 多中心RCT对象：高危患者900例；手术：全麻腹部开放手术；干预：高PEEP（8ml/kg+PEEP 12cmH2O+RM） 低PPEEP（8ml/kg+PEEP 0-2cmH2O）主要研究终点：术后5天内肺部并发症,两组患者术后肺部并发症无统计学差异高PEEP组低血压发生率更高，血管活性药物用量更大,Lancet. 2014 Aug 9;384(9942):495-503.,PEEP与肺复张,Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 12;6:CD007922.,Cochrane 荟萃分析对象：纳入研究10个，共432例患者；手术：全麻手术；目的：比较施加与不施加PEEP对患者术后影响终点事件：术后病死率及呼吸系统并发症结论：证据尚不充足,PEEP-多少为合适？,NS: non-significance; S: significance,Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010 Jun;24(2):157-69.,是否使用肺复张？,风险-效益评估,无基础肺疾病的择期手患者人群基数大，基础风险低,Anesthesiology. 2014 Jul;121(1):184-8.,值得思考的问题,1. 是否适合所有人群：健康肺/COPD/已存在肺损伤2. 术式选择：开放/腹腔镜3. 参数设置：与经典保护性通气策略相同/其他设置4. 通气目标：术中氧合/术后并发症5. 风险-效益评估6. 其他围术期管理：戒烟、液体平衡、应激控制、影像学或肺功能动态监测、PCA,非通气管理与肺部并发症,围术期呼吸系统保护,潮气量,合适的PEEP,肺复张,控制过度炎症反应,吸入氧浓度,容量管理,全面管理,国内外疾病谱的差异,国内外就医模式的差异,东西方文化的差异,数据偏倚和失真甚至是错误,必须有中国的临床大数据,百年湘雅将建设临床大数据,临床大数据的价值,更深入的理解人类疾病 包容个性化诊疗 优化临床决策 医学研究方式的转变：假设驱动转变为数据驱动医疗评价体系的转变：核心大数据时有疑虑 时有不顾 时有困惑,项目总协调,组长若干子项目若干,子项目:机械通气组,子项目:血流动力学组,工作秘书,学术秘书,参研医院若干,项目管理委员会,数据监管委员会,伦理委员会,子项目:输血输液组,子项目:麻醉深度组,数据质量,数据安全,子项目等等,数据分析挖掘成果共享,老年患者围术期管理与远期预