无创机械通气的临床使用

无创机械通气的临床使用,机 械 通 气 概 况,机械通气 动力：气道口与肺泡之间压力差 目的：提供不等的氧浓度 增加通气量、改善换气 降低呼吸功 改善/纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡 防治多脏器功能损害,无创通气 在无气管插管或气管切开的情况下通过鼻、面罩等无创方式与呼吸机相连，为有自主呼吸存在的患者提供通气支持称为无创通气。 对病人的操作护理是进行无创通气的重要环节。,无创通气的应用范围 ,预防呼吸衰竭，上腹部手术的患者有肺功能差,高龄,肥胖,可术前适应,术后支持,避免呼衰发生。 康复治疗, COPD等缓解期患者,神经肌肉疾病,睡眠呼吸暂停等。 治疗急性呼吸衰竭 , COPD ,危重哮喘,急性呼吸窘迫综合征,心源性肺水肿。,面罩机械通气禁忌征,IPAP30cmH2O 头面部畸形，外伤 打嗝、恶心，呕吐 神志障碍、不合作，治疗无效者（相对） 大量分泌物（相对）,无创通气的使用“技巧”,器械性能的了解 疾病呼吸生理改变的判断 -让有限的模式发挥最大的作用 医务人员的培训和协作 患者的指导和心理开导 -让医患齐心协力共抗病魔,让有限的模式发挥最大的作用,器械性能的了解疾病呼吸生理改变的判断,工欲善其事，必先利其器,- 器械性能的了解,无创通气呼吸机 管道 面罩和头带,橡胶口鼻面罩,硅胶面膜通气面（鼻）罩,高品质、柔软舒适的硅胶软垫,梦幻系列面罩,内层硅胶三点软化处理 外层硅胶贴紧面部 多点牢靠固定 面罩角度可调节 进出气口流体力学排列，最大限度地排除残留CO2 清洁维护方便,各款鼻罩,各款口鼻罩,面罩的技术指标,密封性 稳固性 舒适性 静音性 合适的进、出气口 死腔量/CO2排除率 合适的材质,头带,无创通气呼吸机,历史 第一次用于治疗OSA的nCPAP呼吸机是澳大利亚悉尼大学的沙利文教授（Colin Sullivan ）于1981年发明的 第一台 nCPAP 呼吸机应用于商业用途是在 1985,最早的无创呼吸机,Vortex Blower 1980s,我们喜欢的呼吸机,越便宜越好 越耐用越好 性能越稳定越好 人机配合越协调越好 模式越多越好 操作越方便越好 监测越详细越好 越漂亮越好,越人性化越好,无创呼吸机的模式变化,两种基本模式 CPAP BiPAP 其他 模式 PCV,呼吸模式 S：同步模式 S/T：同步/压力控制 T：时间切换的压力控制 CPAP：持续气道内正压 PEEP：呼气末 报警,无创通气治疗,持续正压通气,自动调节正压通气,双水平正压通气,变压双水平通气,疾病呼吸生理改变的判断,呼 吸： 通气功能 换气功能,氧的摄入和输送,呼吸机的作用 改善通气 提供通气的动力 改善呼吸肌疲劳 改善气道阻力 改善弥散功能 改善肺顺应性 避免/减轻肺的渗出 改善肺的通气/血流比,压力V曲线,让医患齐心协力共抗病魔,医务人员的培训和协作患者的指导和心理开导,医务人员的培训和协作,呼吸机的副作用 害人毒药,肺损伤 机械损伤 化学损伤 肺保护 医务人员的严密监测 呼吸机及其他仪器的协助监护,面罩机械通气并发症,漏气 同步性差，延迟吸气向呼气切换 VT,舒适度，依从性 鼻、面部损伤 组织相容性差的材料 IPAP40cmH2O胃胀气 IPAP 30cmH2O、 不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性结膜炎,无创通气的护理要点1、体位 患者在无创通气过程中可采取任何体位，如卧位、半卧位、坐位、仰位，保持气道通畅，防止枕头过高，造成呼吸道狭窄，影响气流通过，降低疗效。2 、鼻、口鼻面罩的选择和松紧度调节 给患者开始上机治疗前，应选择合适的鼻、口鼻面罩，鼻、口鼻面罩过大，压迫眼睛且易造成漏气，过小不易固定易漏气，尤其消瘦的患者，选择合适的鼻、口鼻面罩十分重要；治疗开始时不要马上固定鼻、口鼻面罩，先用手扶持，让患者有一个适应过程，待患者接受后才固定鼻、口鼻面罩于头上。四头带的松紧度以无漏气的最小张力为宜，过松易造成漏气，过紧影响面部血液循环，其鼻梁处易被压，皮肤缺血坏死。为防止鼻梁皮肤受损，可在鼻梁及鼻翼两处皮肤垫上几块棉球和海绵，以加强头带的固定，并随时调整头带的松紧度，保证有效固定和通气，达到治疗的目的。,3、压力的调节 开始上机治疗时压力应偏小，让患者逐渐适应，缓慢增加压力，压力过小达不到有效通气，影响治疗效果，因此应据病情及血气指标选择合适的压力。压力过高可导致腹胀以及胸内压明显增高，阻碍静脉回流使血压下降，因此，在治疗时要注意监测血压，随时调整压力参数。对腹胀患者我们可采用空腹时经鼻胃管吸引，让患者保持半坐 位，可使腹胀症状缓解。 4、注意事项 （1）整个通路的密闭性。各处接头要接牢，以防脱落。（2）加温器的温度：水温过高，管道水蒸气过多，增加了气道阻力；一 般温度控制在3537度。同时注意及时给加温器补充蒸馏水，水位不超过设定的标准。,患者的指导和心理开导,依从性差的相关因素,恐惧心理无创通气通常用于神志清醒的患者， 有的患者认为带上口鼻面罩后，与外界空气不相通，害怕不能呼吸，有的上机后由于心理紧张，导致呼吸心跳加快，主观感觉胸闷、气紧，自行摘下面罩。部分呼吸衰竭患者有神经精神症状，如烦躁不安而不配合治疗。知识缺乏医务人员宣传教育不够；应用呼吸机的目的不了解；不明白维持治疗的重要性。,操作不当主要原因是：呼吸机压力调节不当，病人感觉憋气、呼吸不适；头带松紧度不当，引起鼻根部受压严重而疼痛或者出现漏气现象。出现其它副作用部分患者长期上机后感觉胃胀、咽干等不适,干预方法建立干预基础 上机前护士应以亲切而礼貌的语言与病人交谈，为病人提供一个安静舒适的休息环境，对病人热情、诚挚，关心、体贴、取得病人的高度信任。认知干预 以生理学知识为基础，给病人讲解疾病知识、治疗目的、配合方法以及长期坚持治疗的重要性等，讲明无创呼吸机是一种无创伤性的压力支持呼吸机，可以减少自主呼吸功能，降低氧耗量，减轻呼吸肌疲劳，同时可以改善通气功能 ，促进氧合，纠正缺氧，在临床上已广泛使用，疗效显著，并告之需要有一段时间的适应过程。,情绪干预 以身心医学的观点讲解情绪与疾病所产生症状的关系，尤其是针对病人用机过程中的恐惧心理给予安慰，用同种疾病同样运用无创通气治疗后恢复良好的病人现身说法，消除病人的负性情绪；另外治疗期间严密观察病情变化并主动询问病人的感受，第一次接受治疗时，专人陪护床边20分钟左右。,行为干预 展示呼吸机，可给予示范表演，告诉病人呼吸机是随着患者的呼吸而送气，而非患者随着呼吸机呼吸，指导病人放松情绪作平静呼吸。指导病人或家属掌握连接和卸除面罩的方法，恐惧情绪或者口腔内有分泌物时可自已拆除；同时教会病人掌握上机方法（主要针对长期治疗的SAS患者），即使用期间确保百叶窗式排气口背向患者，防止重复呼吸；头带松紧要合适，以不漏气为宜，配戴头带后可适当交换体位，以保证不同体位下均无明显漏气。注意的是应先将口鼻面罩佩戴好，再连接呼吸机管道。指导病人用鼻腔吸气，避免张口呼吸引起胃胀，加强湿化减轻咽干症状。,面罩机械通气操作顺序,带上面罩，接上呼吸机戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2-5L/min），将系带固定面罩，处于舒适位置。开Bi-PAP呼吸机（S或S/T）。调吸气压（IPAP）至8cmH2O，PEEP2 cmH2O。将呼吸机管道接上面罩。调系带拉力，使面罩刚不漏气为止。,调节各参数至适合患者的病理生理呼吸频率（f）稍低于患者的f，IPAP从8cmH2O逐上升至患者的适宜压力（潮气量）和呼吸比例，如患者辅助呼吸肌活动消失，胸腹协调呼吸。 PEEP值以各种疾病而定，如COPD和哮喘3-5 cmH2O、肺水肿5-10cmH2O、ARDS5-15 cmH2O，肺间质纤维化2-3 cmH2O。调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧饱和度（SPO2）达90-95%。监测f、节律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待稳定20分钟后抽动脉血气分析，据其结果，再调各种参数。加强口腔护理，及时清除分泌物和呕吐物，防止窒息。,训练患者配合呼吸机，先作缩唇呼气，随后闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼。重者插胃管、小肠管（腹胀减压排气，防返流性吸入肺炎，补充营养）。抢救期间，与人工气道一样，应持续口鼻面罩24h机械通气。病情稳定后，白天鼻罩，晚间持续口鼻面罩机械通气。训练患者自己戴拆面罩与呼吸机连接。慢性呼衰康复患者，白天间断，晚间持续面罩机械通气（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活质量，延长生命）。,注意事项,(一）用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道有无漏气。（二）每周调换，清洗吸入空气滤膜。（三）切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩，此时Bi-PAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气稍多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，感呼吸困难。,（四）支气管痉挛者，吸入器管道串入储雾器或射流喷雾器作定量或雾化吸入支气管扩张剂（2激动剂和胆碱能阻止剂，糖皮质激素）进行机械通气，维持呼吸道的通畅。（五）在使用呼吸机前，最好只用简易呼吸器跟随患者频率作较高氧浓度辅助呼吸，逐增加潮气量，改善患者PaO2、CO2潴留和pH。从中了解其呼吸病理生理