支气管肺炎儿科教学查房

支气管肺炎教学查房目的1、掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断、治疗。2、熟悉：支气管肺炎发病的病理生理。3、了解：支气管肺炎诊断需要借助的辅助检查。病史汇报患者基本信息：患儿 XXX，男， 9月龄， 8.0KG，汉族。主诉：咳嗽 3天，发热 2天。现病史患儿 3天前无明显诱因出现 咳嗽 ，呈阵发性连声咳嗽，咳时 喉中有痰响 ，不易咳出。次日出现 发热 ，体温最高 39.7 ，无寒战、抽搐及意识障碍；无喘息，无气促、呻吟及呼吸困难，无咯血，无消瘦、无犬吠样咳嗽，无呕吐及腹泻等，曾在我院门诊治疗，诊断 “ 支气管炎 ” 给予输注 “ 头孢呋辛、喜炎平 ” 治疗，患儿症状无明显好转，仍有发热及咳嗽。故为进一步诊治，今日至我院门诊复诊，门诊拟 “ 支气管肺炎 ” 收入院。病程中患儿精神、睡眠可，饮食差，大小便正常，体重无变化。既往史否认食物、药物过敏史，否认外伤、输血、手术史。个人史出生史：母 1-0-0-1，孕期因咳嗽自行服药治疗，具体情况不详，出生体重2900g,足月，因羊水少行剖宫产。喂养史：母乳喂养至 5月时添加辅食。家族史否认家族遗传病史。传染病接触史否认乙肝等传染病史，出生后未到过疫区，否认毒物、铅、汞接触史。辅助检查胸片（本院 2016-06-27)： 左下肺炎 。血常规 (2016-6-27，我院 ) WBC:12.09109/L 、 N:53.64%、L:33.5%、 RBC 4.341012/L 、Hb117g/L、 PLT 429109/L 、CRP:8.23mg/L。查体及询问病史：查体T： 37.1 ， HR： 120次 /分， R： 30次 /分，一般情况可，神志清楚，无鼻扇及吸气性 “ 三凹 ” 征，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。颈软，无抵抗，唇无发绀，咽充血明显，未见疱疹， 双肺呼吸音粗 ，未闻及干湿啰音。心律齐，心音有力，心前区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，各关节无肿胀。生理反射存在，病理反射未引出。病史回顾： 患 儿发热，咳嗽，喉中有痰响，无气促，肺部呼吸音粗。 辅助检查： 胸片（本院 2016-06-27)： 左下肺炎 。血常规 (2016-6-27，我院 ) WBC:12.09109/L 、 N:53.64%、 L:33.5%、 RBC 4.341012/L 、 Hb117g/L、 PLT 429109/L 、CRP:8.23mg/L。诊断支气管肺炎 肺炎的 概念 是指不同病原体或其他因素所引起的终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。根据病因病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎原虫性肺炎真菌性肺炎非感染病因引起的肺炎分 类分 类根据病理分类大叶性肺炎间质性肺炎支气管性肺炎根据病程分类急性肺炎迁延性肺炎慢性肺炎根据病情分类 轻症重症根据临床表现典型与否分类典型非典型根据肺炎发生的地点分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎分 类支气管肺炎病因 细菌：细菌： 肺炎链球菌（ 50）多见、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌（）、大肠杆菌、军团菌病毒：病毒： 呼吸道合胞病毒（ RSV）、腺病毒（ ADV）、流感及 副流感 病毒等 非典型病原体（支原体、衣原体）感染有增加趋势非典型病原体（支原体、衣原体）感染有增加趋势发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主病理肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（ kohn孔）向周围肺组织蔓延呈 点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。病理生理 病病原原体体毒素肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物支气管支气管黏膜充黏膜充血，水血，水肿肿肺气肿肺不张管腔狭管腔狭窄甚至窄甚至闭塞闭塞 通气通气功能功能障碍障碍CO2潴留缺缺 O2毒血症换气功能障碍呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变通气和换气障碍 PaO 2PaCO 2SaO 2发绀 SaO25g/L 呼吸衰竭： PaO2 50mmHg PaCO2 50mmHg SaO2 85%为代偿缺氧，呼吸和心率 （每分通气量、通气血流比 ）呼吸辅助肌参加呼吸（鼻翼煽动、吸气性三凹征）呼吸功能不全代谢性酸中毒、 呼吸性酸中毒、 混合型酸中毒、呼吸性碱中毒低钠血症 ：缺氧和 CO2潴留 肾小动脉痉挛 水钠潴留 ,缺氧 ADH分泌增加，缺氧使细胞膜通透性 ，钠泵失调， Na进入细胞内，稀释性低纳血症水电解质和酸碱平衡失调 循环系统病原体和毒素 中毒性心肌炎 心力衰竭 缺氧 肺小动脉痉挛 肺动脉高压 右心负荷 （颈静脉怒张、肝脾肿大） 重症患儿常出现微循环障碍、休克甚至 DIC中枢神经系统改变缺氧和 CO2潴留 PaCO 2和 H + 血与脑脊液 PH值 ， CO2 向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加；严重缺氧和脑供氧不足使 脑细胞无氧代射增加，造成乳酸堆积、 ATP生成 和 Ha-K离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿。病原体毒素 脑水肿 。消化系统改变低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻症状，严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。诊断：发热，咳嗽，呼吸急促，肺部听诊闻及固定中、细湿罗音或胸部影像学有肺炎的改变均可诊断为支气管肺炎。 重症肺炎标准1、呼吸系统：呼吸衰竭 2、神经系统：缺氧中毒性脑病 3、消化系统：缺氧中毒性肠麻痹4、抗利尿激素异常分泌综合症 5、 DIC并发症：脓胸脓气胸肺大泡辅助检查：外周血检查：白细胞检查， CRP， PCT病原学检查： 1.细菌学检查； 2.病毒学检查； 3.其他病原学检查胸部 X线检查鉴别诊断：1、急性支气管炎：一般不发热或仅有低热，全身状况良好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽改变。 X线示肺纹理增多、排列紊乱。支持点：该患儿发热，咳嗽，入院时胸部未闻及啰音；不支持点：胸片可见渗出灶。鉴别诊断2、支气管哮喘：儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为反复长期咳嗽，发作时肺部可有哮鸣音，多有过敏体质及家族史，抗生素治疗无效，支气管舒张试验阳性及肺功能检查异常可资鉴别；小儿无上述特点，故暂不考虑。鉴别诊断3、肺结核：可表现为慢性咳嗽、咳痰，常伴结核感染中毒症状如消瘦、乏力、盗汗、午后低热等，查体可有颈部淋巴结无痛性肿大，伴喘息，可闻及哮鸣音，肺部啰音不明显，根据结核接触史、结核感染中毒症状、结核菌素试验和胸部 X线改变予鉴别，小儿无上述特点，该病可能性小。 鉴别诊断4、支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，查体呼吸音异常，伴感染时肺部听诊可闻及湿啰音，胸片可有肺不张及肺气肿表现。结合病史、症状、体征及胸片检查可助鉴别诊断，小儿无上述特点，故暂不考虑。治疗原则：治疗原则改善通气控制炎症对症治疗防止和治疗并发症治疗： 1.一般治疗 ：保持适当的室温（ 18 20 ）及湿度（ 60%）注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。 2.支持疗法 ：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。 3.抗生素治疗 ：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。 4.对症治疗 ：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、脓气胸者进行胸腔抽气、