手足口病救治

手足口病的救治,儿科 莫宗举,概况,手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,概况,引起手足口病的病毒为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；埃可病毒（Echoviruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最为常见。潜伏期：多为210天，平均35天。,发病机理,目前发病机理不清楚，可能与以下有关:1 病毒直接损伤神经原细胞2 全身炎症反应3 神经系统受累交感神经兴奋儿茶酚氨升高神经源性肺水肿，循环衰竭4 其他,发病机理(EV71感染),心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡易惊,口腔疱疹皮疹发热,病理,1 脑水肿：神经细胞变性、坏死；单核巨嗜细胞浸润胶、质结节、套袖现象、脑干脑炎。2 肺淤血：血性水肿、出血、无细胞成分渗出，为继发性改变。3 淋巴结增生，肿大：淋巴细胞凋亡，免疫功能受损。,临床表现,普通病例重症病例重型重症病例危重型,普通病例临床表现,急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，皮疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少，不疼、不痒。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位仅表现为斑丘疹。,普通病例临床表现,重症病例的重型临床表现,少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病15天左右出现：发热超过3天，体温高于38，精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛型抽搐(全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐、头痛,重症病例的重型临床表现,眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；共济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失；外周血白细胞升高、血糖升高。,重症病例危重型的临床表现,频繁抽搐、昏迷、脑疝；呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音。循环系统表现：面色苍灰、出冷汗；四肢发凉、指(趾)发绀、皮肤花纹 、毛细血管再充盈时间延长3秒；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,交感神经兴奋的临床表现,面色苍白、血压升高（大于120mgHg） 、与体温不成比例的心率增快(心率150次/分，可达200次/分以上) 、全身出冷汗、肢体颤抖、四肢发凉，指(趾)发绀、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间延长3秒、高血糖等。,实验室检查,1血常规 一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高；多核大于单核。2血生化检查 部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高；3.血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。,实验室检查,4脑脊液检查 外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可大于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。5病原学检查 特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒；6血清学检查 特异性肠道病毒如EV71抗体检测阳性等。,诊断标准,（一）临床诊断病例。1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,诊断标准,(二) 临床分类。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,诊断标准,2）危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。,Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况,不典型病例诊断问题,皮疹不典型 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂诊断与临床处理分开。,鉴别诊断,其他儿童发疹性疾病与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,鉴别诊断,脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,重症病例早期识别,年龄3岁以下的患者。1 持续高热不退。2 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动，肢体无力。3 呼吸、心率增快。4 出冷汗、末梢循环不良。5 高血压或低血压。6 外周血白细胞计数明显增高。7 高血糖。,救治关键：,识别手足口病皮疹；识别神经系统早期表现（从大量普通病例中识别出重症）；关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症；识别交感神经兴奋表现；对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。,（一）普通病例,1、一般治疗：注意隔离。清淡饮食。口腔和皮肤护理。2、对症处理：发热的处理： 以物理降温为主，多饮水，必要时给予小剂量退热剂如布洛芬等。切忌应用大剂量退热剂造成体温不升使病情加重，尽量避免应用可引起大量发汗的退热药物。,（二）重症病例,1、神经系统受累治疗（1）控制颅内高压： 限制液量：60-80ml/kg.d。 20%甘露醇：患儿出现惊厥、肌阵孪、精神差、呕吐等脑炎、脑膜炎时应用。一般为0.5-1.0g/kg.次，每4-8小时一次，必要时加用速尿。 10%甘油果糖： 0.5-1.0g/kg.次，每4-8小时一次，快速滴注。危重病例可与甘露醇交替使用，3-4小时使用1次。 白蛋白： 0.4g/kg.次，常与利尿剂合用。（2）激素的应用： 早期不主张应用。 足量短程应用：甲基泼尼松龙1-2mg/kg.d，重症病例10-20mg/kg.d。,（二）重症病例,（3）免疫球蛋白的应用： 目前无应用的依据，临床观察有一定的效果，作用机制可能为提高机体免疫力及封闭炎性因子。 应用剂量：总量2g/kg，分2-5天静脉注射。注意静脉注射时患儿的体温，高敏体质患儿一般体温在38.5以下应用。,（二）重症病例,（4）其他对症治疗： 降温： 镇静： 止惊： 安定、咪达唑仑 、苯巴比妥等（5）监护,（二）重症病例,2、呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）开放两条静脉通道，监护。（3）机械通气的应用。 机械通气指征为： 1）呼吸急促、减慢或节律改变； 2）气道分泌物呈淡红色或血性； 3）短期内肺部出现湿性啰音； 4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变； 5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降； 6）频繁抽搐伴深度昏迷； 7）面色苍白、紫绀；血压下降。,（二）重症病例,（3）机械通气的应用。 机械通气模式 常用压力控制通气。 机械通气参数调节。 1）目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血。 2）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。 3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。 4）呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kgh），芬太尼1-4g/（kgh）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。,（二）重症病例,（3）机械通气的应用。 撤机指征。 1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好； 2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2100） 300mmHg，胸片好转； 3）意识状态好转； 4）循环稳定； 5）无其他威胁生命的并发症。,（二）重症病例,(4)在维持血压稳定的基础上，限制液体入量。（5）头肩抬高15-30度，留置胃管、导尿管（6）药物应用：根据血压、循环的变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等,（二）重症病例,（6）药物应用： 1)皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75g /kg，维持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超过72小时。2)血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。3)如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺