糖尿病高渗性高血糖

糖尿病高渗综合征主讲人:丁俊莲,内分泌科护理查房,高渗性高血糖状态与酮症酸中毒相关知识,定义诱因病理生理临床表现治疗及护理措施,高渗性高血糖状态（HHS),HHS是最常见的一种糖尿病急性并发症糖尿病患者在各种诱因作用下，体内胰岛素相对缺乏使血糖升高,使机体代谢紊乱，导致脱水，而最终引起严重的高渗状态。,糖尿病酮症酸中毒（DKA),DKA是糖尿病常见的另一种急性并发症 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒,诱因：,感染创伤手术妊娠分娩,饮食失调中断胰岛素治疗饮酒心肌梗塞原因不明,+,DAK,HHS的病理生理变化,常见症状：食欲减退，恶心呕吐，乏力，头痛头晕，“三多”症状加重，腹痛，倦怠。还有诱发因素的表现，如感染时有发热等。 体检特点：脱水明显；呼吸加快，当同时有酸中毒时可呈深大呼吸；呼吸有酮臭味，类似烂苹果的气味；心跳加快；严重者可陷入昏迷状态。,糖尿病高渗状态的临床表现,血糖：一般为16.733.3mmol/L，甚至更高；尿糖及尿酮呈强阳性；血酮体增高，常在4.8mmol/L(50mg/dl)以上； CO2CP降低，血pH7.35，BE负值增大；血钠、血氯降低；白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主。,糖尿病酮症酸中毒的实验室检查,目的：纠正急性代谢紊乱解除糖毒性，降低血糖防治并发症降低病死率原则：及时合理个体化,HHS治疗目的和原则,HHS治疗-补液（首要、极其关键）,立即补充生理盐水，按体重10%，先快后慢；如无心功能不全，在前2小时内输入10002000 ml液体，以后根据血压、心率、尿量及末稍循环情况，决定补液速度，一般每46小时补液1000 ml。如高龄、心功能不全者，则应减慢补液速度或在中心静脉压监护下调节输液速度。当血糖下降到13.9mmol/L时改用5%葡萄糖加胰岛素继续静脉滴注；根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；,生理盐水加小剂量普通胰岛素静脉滴注，常用量为每小时46u，血糖下降速度以每小时3.96.1 mmol/L为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量；如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平，胰岛素剂量可加倍；血糖 11.1mmol/L ，尿酮()，尿糖 +时停止胰岛素滴注，过度到原治疗方案。,HHS治疗-胰岛素,HHS与DKA患者因呕吐、多尿等原因均有不同程度缺钾：治疗前因血液浓缩、酸中毒等原因，钾从细胞内转移至细胞外，故血钾可正常，甚至明显增高；治疗后因补充血容量和胰岛素，纠正酸中毒，血钾可迅速下降，如不注意及时补钾，可引起心律失常，甚至心跳骤停。补液后已排尿时就开始补钾，24小时补钾总量：氯化钾610克；如病人有肾功能不全，血钾6.0 mmol/L 或无尿时暂缓补钾，并注意监测血钾、心电图和尿量变化，及时调整补钾量和速度。,HHS治疗-补钾,轻中度DKA胰岛素+葡萄糖输液即可纠正当血pH7.0时用小剂量碳酸氢钠，补碱后监测动脉血气分析补碱过多、速度过快可使脑脊液pH值反常降低和血pH值骤升加重组织缺氧，诱发脑水肿，加重低血钾,DKA治疗-纠酸补碱,低血糖和低钾血症高氯血症和低钙血症肺水肿或呼吸窘迫脑水肿 静脉血栓形成和肺栓塞,HHS治疗的并发症,1小时监测一次血糖监测尿糖和尿酮体注意血电解质、血气变化进行肝肾功能，心电图等相关检查,HHS治疗-监测,增强对HHS,DKA症状的早期识别1型糖尿病不能随意停用或减量应用胰岛素治疗2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖，血、尿酮体等,HHS,DKA的预防,HHS的预防-监测血糖,糖尿病患者应定期监测血糖1型糖尿病患者：3-4次/日2型糖尿病患者：1-4次/日在生病，手术，及其他特殊时期应该增加血糖监测频率,护理措施,(1)安置于抢救室，严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.52小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次，24小时查血糖及电解质一次。 （2）同时迅速建立静脉通路，必要时建立两至三条通道。,护理措施,(3)吸氧，予低流量吸氧，对昏迷病人应注意保持呼吸道通畅床边备电动吸引器，必要时机械吸痰。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。（4）清醒患者鼓励多饮水，qh饮水50-100ml,意识障碍者保留胃管 。（5）记录24h出入量，尿潴留者留置尿管。,护理措施,(6)另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素48U，以防止次日清晨出现酮体。（7）协助生活护理，较强基础护理，口腔护理，会阴护理。,病例介绍,患者王琪，男，21岁，因“口干、多饮、多尿、消瘦半月，头昏、乏力、恶心1天，呕吐1次。”急诊扶入病房，入科时神志清楚，精神欠佳。入科诊断： 1.糖尿病酮症 2.高血糖高渗综合征 3.糖尿病,实验室检查,入院时随机血糖：53.92mmol/L,肌酐：112.4umol/L,尿素：14.02mmol/L,血钾：3.30mmol/L,钠：173.9mmol/L,氯化物：125.8mmol/L,尿糖4+，尿酮体可疑，糖化血红蛋白16.1%。,护理诊断,P1: 焦虑、恐惧血糖过高及缺乏糖尿病相关知识有关P2: 有窒息的危险与呕吐有关P3：有意识障碍的危险与高钠血征有关P4：营养失调与摄入能量和消耗失衡有关P5：知识缺乏与缺乏糖尿病相关知识有关P6：潜在并发症低血糖反应,恐惧、焦虑,1.护理目标：患者心理平静，主动配合治疗2.护理措施： 1) 责任护士多与患者交流，以了解其心理状态，减轻其焦虑心理 2）责任护士与患者家属沟通， 3）责任护士与床位医生联系，以了解最新治疗方案，及时与患者及家属沟通，让其能及时了解治疗的效果3.效果评价：患者现心情平静，能积极主动配合医生治疗，并及时反馈治疗中的不适症状。,有窒息的危险,1.护理目标：无窒息发生2.护理措施： 1）头偏向一侧 2）呕吐时及时清理口鼻腔，保持呼吸道通畅 3）注意观察呕吐物的性状及量3.效果评价：无窒息发生,营养失调,1.护理目标：患者可根据饮食计划合理进食2.护理措施： 1）根据患者进食情况制定饮食计划 2）指导患者家属配制饮食 3）饮食的多样化，少量多餐3效果评价：患者食欲逐渐好转，可按制定的饮食方案进餐,有低血糖的危险,1.护理目标：无低血糖发生2.护理措施： 1）遵医嘱注射胰岛素 2）监测血糖 3）告知患者及家属低血糖的表现及自救方法 4）告知患者按时就餐的重要性3.效果评价：住院期间无低血糖发生,知识的缺乏,1.护理目标：了解糖尿病相关的知识