急性胃肠炎病历(罗雪枚)

黄亮黄亮 女女 5353 岁岁 急内急内 观观 5 5 床床 2009 年 5 月 16 日 14 时 30 分 首次病程记录首次病程记录 患者黄亮 女性 53 岁 因腹痛 腹泻 1 天于 2009 年 5 月 16 日 14 时 30 分自行入院 一 病例特点 一 病例特点 1 患者中年女性 以腹痛 腹泻为主要症状 伴呕吐 有食用街边快餐及饮用冷冻水等 不洁饮食史 2 患者 1 天前出现阵发性上腹部绞痛 无放射痛 解水样大便 6 次 伴恶心 呕吐 6 8 次 为胃内容物及水样物 无呕血及黑便 伴头晕 全身无力 无头痛 无出汗 无发热 无 胸闷 心悸 小便正常 无抽搐 无意识不清 无尿便失禁 精神一般 曾外院门诊就诊 给 予口服药物 具体不详 治疗后仍有恶心 呕吐 伴有腹泻 腹胀 无发热 3 既往体健 未发现药物 食物过敏史 4 体格检查 T 37 1 0C P 80 次 分 R 20 次 分 BP 130 70mmHg 神志清楚 无 脱水貌 查体合作 瞳孔等大等圆 直径约 3 00mm 对光反射灵敏 双肺呼吸音清 未闻及 干湿性罗音 心率 80 次 分 律齐 无杂音 腹软 脐周部正中压痛 无反跳痛 麦氏点无压 痛 肠鸣音稍亢进 约 7 8 次 分 生理反射存在 病理反射未引出 5 辅助检查 血常规 WBC 17 8 109 L N 83 9 便常规 WBC 8 10 HPF 无粘液及脓血 二 初步诊断 二 初步诊断 黄亮黄亮 女女 5353 岁岁 急内急内 观观 5 5 床床 急性胃肠炎 三 诊断依据 三 诊断依据 精品文档 2欢迎下载 1 患者中年女性 以腹痛 腹泻伴有呕吐为主要症状 有不洁饮食史 2 体格检查 T 37 1 0C BP 130 70mmHg 神志清楚 无脱水貌 体查合作 腹软 脐周部正中压痛 无反跳痛 肠鸣音稍亢进 约 7 8 次 分 3 辅助检查 血常规 WBC 17 8 109 L N 83 9 便常规 WBC 8 10 HPF 四 鉴别诊断 四 鉴别诊断 1 急性胰腺炎 两病均有腹痛症状 但急性胰腺炎者腹痛更剧烈 以左上腹为主 伴有呕吐 发热 大多数有暴饮暴食史 一般无腹泻症状 必要时查血 尿淀粉 酶及腹部 CT 明确病情 2 急性阑尾炎 部分急性阑尾炎者可以腹痛 腹泻为首发表现 但腹痛以右下腹为 主 或者伴有转移性右下腹痛 该患者腹痛以脐周正中为主 无转移性右下腹痛 麦氏点无压痛 暂不支持急性阑尾炎 密切观察病情 必要时请外科会诊及行相 关检查明确 3 急性细菌性痢疾 细菌性痢疾可以腹痛 腹泻伴有恶心 呕吐为表现 但多伴有 脓血便 粘液便及发热等表现 患者无上述表现 便常规中未见红细胞及脓细胞 等改变 建议行便培养以进一步明确 五 诊疗计划五 诊疗计划 1 解痉止痛对症处理 黄亮黄亮 女女 5353 岁岁 急内急内 观观 5 5 床床 2 抗感染 补液治疗 精品文档 3欢迎下载 2009 年 5 月 16 日 15 时 20 分 于长久主任查房 患者黄亮 女性 53 岁 因因腹痛 腹泻 1 天于 2009 年 5 月 16 日 14 时 30 分自行入院 入观时脐周正中压痛明显 无放射痛 伴有恶心 无呕吐 于长久主任查房指示 根据 1 患者急性起病 有不洁饮食史 以腹痛 腹泻伴有呕吐为为主要症状 治疗后恶心 腹痛基本 缓解 仍有腹泻 2 体格检查 T 37 1 0C BP 130 70mmHg 神志清楚 腹软 脐周正中 压痛 无反跳痛 肠鸣音稍亢进 约 7 8 次 分 3 辅助检查 血常规 血常规 WBC 17 8 109 L N 83 9 便常规 WBC 8 10 HPF 诊断 急性胃肠炎 明确 须与急性胰腺 炎 急性阑尾炎及细菌性痢疾相鉴别 必要时行相关检查明确 同意目前抗炎 对症治疗 观 察病情 2009 年 4 月 22 日 16 时 40 分 孙克岩主治医师查房孙克岩主治医师查房 患者腹痛较前好转 伴有腹胀 入观后解稀便 2 次 仍有恶心 未在呕吐 无发热 因本 次起病有明确不洁饮食史 嘱注意清淡饮食及液体补充 瑞一般状态好转 无脱水貌 继续目 前治疗 观察病情 患者为中年女性 否认既往慢性肠炎病史 本次急性起病 考虑可能与机 体抵抗力下降 疲劳等因素有关 嘱卧床休息 避免受凉 合并其他感染可能 2009 年 5 月 16 日 17 时 50 分 黄亮黄亮 女女 5353 岁岁 急内急内 观观 5 5 床床 患者仍有轻度腹胀 未在恶心 呕吐 未解大便 无畏寒 发热 体格检查 复测 T 36 50C 神清 无脱水貌 腹软 脐周压之不适 无压痛 反跳痛 肠鸣音 3 4 次 分 患者因经济原因拒绝行进一步检查以明确或除外细菌性痢疾 暂继上治疗 观察病情 精品文档 4欢迎下载 2009 年 5 月 16 日 18 时 10 分 出观记录 患者黄亮 女性 53 岁 因腹痛 腹泻 1 天于 2009 年 5 月 16 日 14 时 30 分自行入院 入观时脐周正中压痛 无放射痛 伴恶心 无呕吐 解水样便 2 次 体格检查 T 37 1 0C 腹软 脐周正中压痛 无反跳痛 肠鸣音稍亢进 约 7 8 次 分 辅助检查 血常规 WBC 17 8 109 L N 83 9 便常规 WBC 8 10 HPF 诊断 急性胃肠炎 明确 入院后予以解 痉 对症 抗感染 补液治疗 现无发热 无腹痛 腹泻 无恶心 呕吐 有少许腹胀 查体 T 36 50C BP 119 78mmHg 神志清楚 体查合作 心肺无异常 腹软 脐周压之不适 无 压痛及反跳痛 肠鸣音 3 4