小儿术后疼痛治疗

小儿术后疼痛治疗,郴州市第一人民医院麻醉科北院病区康承斌,北院小儿术后疼痛治疗的发展,2007年6月-2013年8月： 空白2013年8月-12月：69例2014年：487例2015年：761例2016年：1-9月份783,分享的主要内容,小儿术后镇痛的必要性小儿术后疼痛评估小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方法小儿不同类型手术术后镇痛原则小儿术后镇痛工作的组织实施,1.小儿术后镇痛的必要性,疼痛是一种主观感受，机体对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射在孕25周时，疼痛感受器就已经发育胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应新生儿和婴儿都会对疼痛产生激素水平的变化,1.小儿术后镇痛的必要性,对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆，进而在6月内，对疫苗接种产生的疼痛反应增强对患儿的心理造成不良的阴影影响术后恢复甚至影响某些外科手术的开展增加家长的焦虑影响医院的形象,1.小儿术后镇痛的必要性,家长强烈要求疼痛治疗（近期德国的一项对300个患儿家长进行的调查显示，在对“住院期间的期望排序调查”中，“治疗疼痛”仅次于“得到有效的治疗”位列第二，这是期望值与满意度差异最大的一项） 发达国家的医护人员已普遍重视国内儿童医院麻醉医师逐渐重视国内综合医院麻醉科医生重视程度不够，而且存在知识和管理缺陷。国内外科医生不够重视，病房护士不能很好参与，对小儿疼痛的低估和副作用的高估是他们普遍的心理,2.小儿术后疼痛评估,自我评估 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表行为学评估CRIESFLACC量表PPPM（术后疼痛家长评估量表） 适用于1-12岁出院病人,疼痛自我评估,无痛,剧痛,Wong-Baker面部表情量表和改良面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,行为学评分法：CRIES（Crying, Requires O2 saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness）,FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability）,家长疼痛评估PPPM 量表,2.小儿术后疼痛评估,选择恰当的评估方法，多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性 必需与患儿、家长、外科医师及病房护士等相关人员进行交流 积极有规律地进行疼痛评估和记录才能保证小儿术后疼痛治疗的有效开展，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应 8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表各年龄的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分新生儿和婴幼儿可以使用CRIES不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC,3.小儿术后镇痛常用的镇痛药物和使用方法,局部麻醉药,阿片类镇痛药和曲马多,非甾体抗炎药(NSAIDs）,对乙酰氨基酚,小儿术后镇痛常用局部麻醉药物-单次给药,左布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.075%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。罗哌卡因：起效时间和维持时间和左布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.075%-0.25%。,左布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-手术切口局部浸润麻醉,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-单次或者持续外周神经阻滞麻醉,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-单次或者持续骶管神经阻滞麻醉,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-持续硬膜外腔阻滞,阿片类药物在小儿术后镇痛的应用吗啡,与血浆蛋白结合差; 肝脏的摄取率高在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡(M3G)和6-葡萄糖酸吗啡(M6G) M6G 有强镇痛作用和呼吸抑制作用起效慢： 20 - 30 min 才能达作用高峰 血清半衰期 2.9 0.5 h目前小儿疼痛治疗基本被舒芬太尼和芬太尼取代,芬太尼,作用效能为吗啡的80-100倍脂溶性高，起效快，静脉注射后很快起效 (1-2 min)外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中央室作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的,芬太尼的使用剂量推荐,舒芬太尼,作用效能是芬太尼的8 10倍比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿过 BBB: 起效迅速 (PCIA 镇痛最佳选择)小婴儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影响很大，一般不用,舒芬太尼的使用剂量推荐,曲马多,几无脏器毒性，可以适用于各年龄段的小儿口服给药血浆浓度高峰时间（Tmax）为1.6-2h，维持2-4h静脉给药1min起效，5min达到最大作用，维持1-2h血浆蛋白结合率低，为20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs可协同使用曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%。仅有0.1%的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用曲马多通过肾脏（15%）和肝脏（85%）代谢严重肾功能衰竭（肌酐清除率12h直肠给药后需经过1-2.5小时才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入，可维持4-6h,对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表,4.小儿不同类型手术术后镇痛原则,5.小儿术后镇痛的组织实施,麻醉医生、外科医生观念的转变对外科医生、护