慢阻肺日常查房记录

所在科室 内科 住院号 0120004701 2013 06 05 8 00 患者主诉心悸 气短较昨日明显缓解 仍咳嗽 喘息 今晨测血压 105 80mmHg 无恶心 呕吐及呼吸困难 查体 生命体征平稳 桶状胸 运动正 常 肋间隙增宽 叩诊过清音 两肺广泛存在干 湿啰音及散在哮鸣音 心尖搏 动在左侧第 5 肋间锁骨中线上 心浊音界缩小 心率 108 次 分 律不齐 剑突下 可见明显心脏收缩期搏动 肺动脉瓣区第二心音亢进 三尖瓣区闻及 2 6 级收缩期 杂音 血常规 尿常规 大便常规均正常 心电图示 窦性心动过速 肺性 P 波 胸片示 两肺透过度增强 肺动脉段突出 右心室增大 今崔六秀主治医师查房 后嘱 患者有慢性支气管炎病史 结合查体及辅助检查 诊断 COPD 肺心病成立 应积极控制支气管肺部感染 保持呼吸道通畅 纠正缺氧和二氧化碳潴留 暂给 予抗炎 强心 利尿 降压等对症治疗 续观病情变化 遵嘱执行 2013 06 12 8 00 患者主诉无心悸 气短 仍咳嗽 咳痰 喘息 痰量仍较多 无恶心 呕吐 及呼吸困难 查体 生命体征平稳 桶状胸 运动正常 肋间隙增宽 叩诊过清 音 两肺广泛存在干 湿啰音及散在哮鸣音 心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线 上 心浊音界缩小 心率 110 次 分 律不齐 剑突下可见明显心脏收缩期搏动 肺动脉瓣区第二心音亢进 三尖瓣区闻及 2 6 级收缩期杂音 今 副主任医师查 房后嘱 卧床坐卧位休息 易于痰液咳出 续给予抗炎 强心 利尿 降压等对 症治疗 续观病情变化 遵嘱执行 2013 06 19 8 00 入院后 患者主诉无心悸 气短 仍咳嗽 咳痰 喘息 痰量较前减少 无 恶心 呕吐及呼吸困难 查体 桶状胸 运动正常 肋间隙增宽 叩诊过清音 所在科室 内科 住院号 0120004701 两肺广泛存在干 湿啰音及散在哮鸣音 心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上 心浊音界缩小 心率 110 次 分 律不齐 剑突下可见明显心脏收缩期搏动 肺动 脉瓣区第二心音亢进 三尖瓣区闻及 2 6 级收缩期杂音 今日查房后嘱 续给予抗 炎 强心 利尿 降压等对症治疗 续观病情变化 遵嘱执行 2012 06 26 8 00 患者主诉无心悸 气短 偶感咳嗽 咳痰及喘息症状较前明显缓解 无 恶心 呕吐及呼吸困难 查体 生命体征平稳 桶状胸 运动正常 肋间隙增宽 叩诊过清音 两肺广泛存在干 湿啰音及散在哮鸣音 心尖搏动在左侧第 5 肋间 锁骨中线上 心浊音界缩小 心率 110 次 分 律不齐 剑突下可见明显心脏收缩 期搏动 肺动脉瓣区第二心音亢进 三尖瓣区闻及 2 6 级收缩期杂音 今 主治 医师查房后嘱 今日复查血常规 续给予抗炎 强心 利尿 降压等对症治疗 续观病情变化 遵嘱执行 2012 07 03 8 00 患者主诉无心悸 气短 偶感咳嗽 无咳痰 查体 生命体征平稳 桶 状胸 运动正常 肋间隙增宽 叩诊过清音 两肺广泛存在干 湿啰音 哮鸣音 较前减轻 心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上 心浊音界缩小 律不齐 剑突 下可见明显心脏收缩期搏动 肺动脉瓣区第二心音亢进 三尖瓣区闻及 2 6 级收缩 期杂音 今 副主任医师查房后嘱 续给予抗炎 强心 利尿 降压等对症治疗 续观病情变化 遵嘱执行 2013 07 10 8 00 患者主诉无心悸 气短 偶感咳嗽 无咳痰 查体 生命体征平稳 桶 状胸 运动正常 肋间隙增宽 叩诊过清音 两肺广泛存在干 湿啰音 较前减 所在科室 内科 住院号 0120004701 少 哮鸣音减轻 心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上 心浊音界缩小 律不齐 剑突下可见明显心脏收缩期搏动 肺动脉瓣区第二心音亢进 三尖瓣区闻及 2 6 级 收缩期杂音 今日查房后嘱 患者病情基本稳定 今日治疗同前 续观病情变化 2012 06 17 8 00 患者主诉无心悸 气短 偶感咳嗽 无咳痰 查体 生命体征平稳 桶 状胸 两肺广