外总麻醉张永强

第七章 麻醉（anesthesia）,新乡医学院第一临床学院麻醉学教研室张永强,主要内容,1、麻醉前准备和麻醉前用药。 2、气管内插管术。 3、全身麻醉的实施及并发症的防治。,第一节 绪论,1842年3月30日这一天，美国Georgia麻醉医生Crawford Long 为一位摘除颈部肿块的患者成功实施了第一例乙醚全麻。 1846年10月16日莫顿（Morton）在麻省总医院施行的乙醚麻醉是世界首位在新闻媒体前公开施行乙醚麻醉的另一位美国麻醉医生，在他的墓碑上写道：“在他以前，手术是一种极大的痛苦；因为他，手术的疼痛被攻克；从他以后，科学战胜了疼痛”。,绪 论,美国很尊重发明，在确认Long是第一位乙醚麻醉的施行人后，为他发行了一枚纪念邮票。经国会参众两院通过后，由美国总统布什于1993年签署总统令，3月30日这一天成为美国的国家医生节（National Doctors Day）。 美国的名医成千上万，为什么选long医生做第一例乙醚麻醉的日子来做医生节呢？因为麻醉 的发明，对促进人类健康发展、人类 文明社会的进步具有划时代的意义。,绪 论,麻醉定义：指麻醉医生用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。麻醉学（anesthesiology） 研究临床麻醉、重症监测治疗（ICU）、急救复苏和疼痛治疗理论与技术的一门发展中科学。,绪 论,麻醉学专业的任务及范围： 临床麻醉是麻醉学的主要内容之一，目的是消除手术病人疼痛，确保病人安全，为手术进行创造良好条件，也用于某些检查和治疗所引起的疼痛的处理。 此外还承担着危重病人的复苏和急救、呼吸疗法、休克治疗、疼痛治疗等。,麻醉医师特殊技能,呼吸管理 循环管理 水电解质管理 镇痛及镇静 生命体征密切监测 处理紧急情况的素质,麻醉方法的分类,全身麻醉 麻药作用于中枢神经系统使之抑制，分为吸入麻醉和静脉麻醉。局部麻醉：药物作用于周缘神经，只产生躯体某一部位的麻醉。分为表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞。椎管内麻醉复合麻醉：将几种药物或几种麻醉方法相互配合使用。基础麻醉,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,麻醉前准备的目的： 使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的发生，减少麻醉后的并发症。,麻醉前评估和准备的必要性,1、所有麻醉药和麻醉方法都可影响病人的生理状态稳定性。 2、手术创伤和出血可使病人生理功能处于应激状态。 3、外科疾病与并存的内科疾病又有各自的病理生理改变。 这些因素都将造成机体生理潜能承受巨大负担。为减轻这种负担和提高手术麻醉安全性，在手术麻醉前对全身情况和重要器官功能做出正确估计和充分准备，是麻醉医师临床业务工作的重要内容。,一、麻醉前病情评估,诊视病人，了解病情，体检、化验、特殊检查，判断重要脏器功能，根据访视和检查结果，对病情和病人对麻醉和手术的耐受能力作出全面评估，以降低麻醉、手术死亡率。 多采用ASA病情分级，分级越高病情越严重，麻醉风险越高。,二、麻醉前准备事项,（一）纠正或改善病理生理状态 改善病人的营养状况，如纠正贫血，低蛋白血症，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调。正确评估和治疗合并内科疾病，积极改善 心脏功能，停止吸烟（至少两周） ，改善呼吸功能等。,纠正或改善病理生理状态,对需药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平，择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行。 急慢性呼吸系统感染者，除急症外，一般在感染得到充分控制后12周后施行择期性手术。 对于抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、内分泌用药（如胰岛素）现一般不主张麻醉前停药。 处理好术前禁饮食的关系（100ml）。,麻醉前准备事项,（二）心理方面的准备 应向患者解释手术前、后的程序，并回答患者提出的各种问题。解除病人对麻醉和手术的恐惧、顾虑，增强病人对战胜疾病的信心。 择期手术患者术前理想状态应该是 焦虑消除、安静、呼之易醒并合作。 病人对麻醉医师的信任将比 任何镇静药都有效。,麻醉前准备事项,（三）胃肠道准备：严格执行麻醉前的禁食禁饮 应对病人特别病儿家长说明禁食、禁饮之目的。 （1）成人择期性手术：麻醉前12小时开始禁食，在4小时内禁饮，如末餐进食为脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小时。 （2）小儿：研究认为，术前2小时进清液并不增加误吸的危险，建议： 对36个月者禁奶和固体食物4小时，禁饮2小时。 36个月者禁食8小时，禁饮3小时。 （3）严重创伤病人、急腹症病人、产妇：由于其胃排空延迟，应按“饱胃”病人对待。,麻醉前准备事项,（四）麻醉设备、用具及药品的准备 无论采用何种麻醉方法都应事先作好准备与检查工作，并准备好全套全身麻醉用具，以备不时之需。 对麻醉设备、器材的检查宜有序进行，以免遗漏。 一、气源的检查。 二、麻醉机的检查。 三、气管插管用具和药品等的检查。 四、监测仪器的检查。,三、麻醉前用药,（一）目的： 1、消除病人紧张、恐惧心情，使情绪安定合作。 2、提高病人的痛阈，减少麻醉药用量，缓解原发 病或麻醉前有创操作引起的疼痛。 3、抑制呼吸道腺体分泌，防止发生误吸。 4、消除不良反射，维持血流动力学稳定。,麻醉前用药,（二）药物选择 根据病人具体情况及麻醉方法确定用药种类、剂量、途径、时间，并适当增减药量。1、情况欠佳者、年老、恶病质者用量减少。2、年轻、体壮、甲亢者用药量可增加。3、小儿抗胆碱药要稍大些，少用或不用镇痛药。4、心动过速、甲亢、高热少用或不用抗胆碱药，必用 者用东莨菪碱。5、一般于手术前晚给病人镇静安定药或催眠药。,麻醉前用药,（三）常用药物分类与作用 安定镇静药：镇静、催眠、抗惊厥。催眠药：镇静、催眠，主要用巴比妥类，如戊巴比妥、 苯巴比妥。 镇痛药：镇痛，增强麻醉效果，产妇禁用。 抗胆碱药：解除平滑肌痉挛、抑制腺体分泌，抑制迷走 神经。,第三节 全身麻醉,指麻醉药经呼吸道、静脉、肌肉注射入体内，使CNS受抑制称为全身麻醉。表现：意识痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱。麻醉深浅可控，与血药浓度有关，无后遗症。,一、全身麻醉药,吸入麻醉药 静脉麻醉药 肌肉松弛药 麻醉性镇痛药,（一）吸入麻醉药（inhalation anesthesia）,麻醉药经呼吸道吸入产生全麻作用，一般用于全身麻醉维持，也用于麻醉诱导。1、吸入麻醉药的临床评价 可控性：与血气分配系数有关，血气分配系数越小越易控制。 血气分配系数：是指麻醉药气体与血液达到平衡状态时，单位容积血液中麻醉气体的溶解量。可控性与血中溶解度的大小呈反比。,吸入麻醉药,麻醉强度：吸入麻醉药的强度以最低肺泡有效浓度（ MAC ）衡量，与麻醉药的油/气分配系数有关，油/气分配系数愈高， MAC愈小，麻醉强度愈大。MAC即挥发性麻醉药与纯氧同时吸入时，在肺泡内能达到50%的病人对于手术刺激不会发生摇头，四肢运动等反应的最低肺泡浓度。绝大部分由呼吸道排出，小部分在肝代谢由尿排出。,吸入麻醉药,对心血管系统的抑制作用对呼吸系统的影响：安氟醚，异氟醚抑制呼吸比氟烷显著。对颅内压和脑电图的影响 所有吸入麻药都有颅内压升高的作用。但异氟醚较少引起，氨氟醚较氟烷好。但氨氟醚可引起痉挛性脑电图。肌松效应,吸入麻醉药,2、影响肺泡药物浓度的因素 取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。 通气效应。 浓度效应。 心排出量。 血/气分配系数。 麻醉药在肺泡在静脉血中的浓度差。,吸入麻醉药,3、常用吸入麻醉药氧化亚氮（N2O）：即笑气，1772年发现。现常与其他吸入麻醉药复合应用于麻醉维持。恩氟烷异氟烷七氟烷地氟烷,全身麻醉药,（二）静脉麻醉药 经静脉注射通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用。常用于麻醉诱导和麻醉维持。优点：诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。常用药物：硫喷妥钠，氯胺酮，依托咪酯，咪达唑仑，异丙酚等。,全身麻醉药,（三） 肌肉松弛药 主要是在神经、肌肉接头处干扰神经冲动的传导，而达到肌松的目的。 只能使骨骼肌麻痹，无麻醉作用，避免使用肌松药而达不到必需的镇静水平。 分为两类：去极化肌松药和非去极化肌松药。 常用的肌松药：琥珀胆碱，泮库溴铵，维库溴铵，阿曲库铵等。,全身麻醉药,（四）麻醉性镇痛药 多为阿片类药物，在全麻中发挥镇痛作用。 常用药物：吗啡，哌替啶，芬太尼，瑞芬太尼等。,二、麻醉机的基本结构和应用,1、气源 2、蒸发器 3、呼吸环路系统 4、麻醉呼吸器 5、应用麻醉机注意事项： 熟悉机器性能、常规检查,三、气管内插管术,气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。目的： 1、保持呼吸道通畅。 2、进行有效的人工或机械通气。 3、便于吸入全麻药。,气管内插管术,适应证： 1、全身麻醉难以保证病人呼吸道通畅者。 2、危重病人的抢救：呼吸衰竭者、心肺复苏、误吸、药物中毒、新生儿窒息。 气管插管的优点： 保持呼吸道通畅。 便于实行辅助呼吸和人工呼吸。 麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术。 可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸。,气管内插管方法分类,经口腔插管,经鼻腔插管,（一）经口腔明视插管,借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。插管前准备： 选择合适的气管导管； 准备合适的喉镜，导管内 导丝、吸引管、牙垫、注射器等； 准备麻醉面罩和通气装置； 听诊器、氧饱和度监测仪。,经口气管内插管方法,1、将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。,托下颌使口张开,经口气管内插管方法,2、左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。,喉镜,声门,会厌,舌,声门,经口气管内插管方法,经口气管内插管方法,3、如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门(左图)。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露(右图)。,经口气管内插管方法,4、以右手如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，同时双目注视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。导管插入气管内的深度成人为45cm，导管尖端至门齿的距离约1822cm。,经口气管内插管方法,5、插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：,压胸部时，导管口有气流。人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。,病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。,（二）经鼻腔盲探气管插管,是指将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。,经鼻腔盲探气管插管方法,1、插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 2、以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。,经鼻腔盲探气管插管方法,3、选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。,经鼻腔盲探气管插管方法,4、在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而张缩，表明导管插入气管内。 5、如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。,（三）气管内插管的并发症,1、牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。 2、浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停。,气管内插管的并发症,3、气管导管内径选择不当，可使呼吸阻力增加或者损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。 4、导管插入太深可引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。,四、全身麻醉的实施,（一）全身麻醉的诱导 病人接受麻醉由清醒进入全麻状态直至手术开始的这一阶段。 （1） 预先氧合（preoxygenation）：面罩吸氧3分钟。 （2）去氮（denitrogenation）:排出体内的N2，肺泡吸入麻醉气体浓度迅速升高。 （3）分为吸入诱导法和静脉诱导法。,（二）全身麻醉的维持,（1）任务： 维持适当深度麻醉和循环、呼吸功能的稳定。 （2）方法：机械通气应用，肌松药为常规用药。 吸入麻醉药的维持； 静脉麻醉药的维持； 复合全身麻醉分为全静脉麻醉和静吸复合麻醉。,（三）全身麻醉深度的判断,1、意识、痛觉消失，反射活动、肌肉松弛、呼吸及血压抑制的程度为标准。由于肌松药的应用，存在术中知晓。 2、手术刺激时呼吸增速加深、心率增快、血压升高多为浅麻醉的表现。 3、维持适当的麻醉深度是重要而复杂的，应密切观察病人，综合各方面的判断方为合适。根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度更为重要。,五、全身麻醉的并发症及其处理,（一）反流与误吸 饱胃病人在全麻诱导时极易发生，引起急性呼吸道梗阻或肺损伤、肺水肿和肺不张，其死亡率达50%70%。 防治： 1、麻醉前放置粗胃管。 2 、应用H2受体拮抗剂，西咪替丁。 3、饱胃者表面麻醉下清醒插管或局麻或硬膜外麻醉，但不用镇静剂。 4、静脉诱导下气管插管时结合压迫环状软骨。,全身麻醉的并发症及其处理,（二）呼吸道梗阻上呼吸道梗阻： 常见原因为机械性梗阻，如舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞，喉头水肿、喉痉挛等。下呼吸道梗阻： 常见原因为气管导管扭折、导管斜面贴壁、分泌物等误吸堵塞气管或支气管、支气管痉挛等。,成都超女王贝,王贝，2005年成都超女20强，2010年11月15日上午，王贝母女走进了武汉某整形医院，接受面部磨骨手术，结果简单的手术却出现了意外事故，血液通过王贝喉