中医治疗学实验研究

第三章 第二节中医治疗学实验研究,中医治疗学是以辨证论治为特色的临床医学学科。与西医治疗学的区别在于，她荟萃了数千年来历代医家认识疾病、防治疾病的丰富经验，具有高度的实践性，直接来自于临床的医疗实践，是中医学的精华所在。中医治疗学的实验研究，旨在利用现代科学（包括医学）方法手段对中医治疗学进行验证、阐释和发展。,一、中医治疗学实验研究的主要方法 （一）临床研究的主要方法 临床研究主要依循以下原则和步骤。 1治疗方法的选择与处理 （1）治疗方法的来源 1）历代古典医籍、医案所载的传统治疗方法。 以脑血管意外“中风”的记载是个典型的事例： 内经有描述。以后将中风分中经、中腑、中脏。,宋代，圣济总录（1117）： 1）中风病名繁多，有五脏中风，急风、卒中风、风癔、风口噤、柔风、摊缓、贼风、中风身体不随、风痉、风偏枯等。 2）丰富了中风的病机。“气血均等，则无过不及之害，稍至衰微，则所运不周，遂至体有偏虚，复因风客身一边者，谓之偏风”。开始从病因学上摆脱了单纯外风之说，强调了气血衰微所运不周的内因。 3）详细阐述治疗的层次缓急。急者治其标，药味少而力专，如初中风时的竹沥汤，可以忽略风邪与气虚；缓则治其本，药味逐渐增加，顾及面逐渐增广，随证加减。比如独活汤，用药达33味，含祛风熄风、补气血阴阳、行气活血、清热泻火、宁神定志等多法，照顾到方方面面。,4）治疗手段极其丰富，发展出一系列处方，有急救的、有治疗不同后遗症的。急救的如灵宝丹、至圣太一散、七宝丸等；几乎所有中风及其后遗症均有不同配套的处方，而且大方剂也频繁出现。 普济本事方（1132）中风的治疗也分标本缓急：急用开关，以救急稀涎散或胜金丸催吐；醒后则“次缓而调治”，用千金续命汤、排风汤、风引汤等扶正达邪、祛风通络，或用地黄酒、防风汤、防己汤等益气养血、宣通经隧，或用针灸“中风十二穴”辅治之。 杨氏家藏方（1178）更是选用动物类药物，如神仙秘宝丹就采用了白花蛇头、乌蛇头、赤足蜈蚣、白花蛇头后肉、白僵蚕、雄雀、全蝎、牛黄、麝香等，治一切中风，左瘫右缓，牙关紧急，口眼喎斜，语言謇涩，昏塞如醉等。该著的牵正散也很有名。,金元以后，陆续出现了“真中”、“类中”、“非风”等称谓，强调这类疾病本不是外风所致，是内伤；同时，对于中风的成因和治疗有了更多的探索和发展： 1）火论。素问玄机原病式（前于1200年）把中风列入火类病证。认为其病机是心火暴甚，肾水虚衰不能制之；多因喜怒思悲恐五志过极而卒中者，五志过极皆为热。不死而偏枯者，因热气郁结，气血不得宣通郁结而发；若一侧得通，则痞者痹而瘫痪也。治疗用至宝丹、灵宝丹等。 2）痰气论。秘传证治要诀及类方（1380？）认为中风系气上逆，痰为之。调气为先，气顺痰消，徐理其风。,3）血虚有痰论。丹溪心法（1450-1456）说“中风大率主血虚有痰”。辨证宜辨气虚血虚、痰壅血瘀、中脏中腑、辨肥瘦体型（肥人多痰湿、瘦人多阴虚火旺），辨左右偏瘫，分而治之。治疗应治痰为先，次养血行血。治风之法，初得之当顺气，日久当活血。 4）气虚论。杂病证治准绳（1600？）认为卒仆偏枯，未有不因真气不周而病者，故黄芪为必用之君药，防风为必用之臣药。医林改错持类似观点，认为中风无外风，是气虚所为。该著的补阳还五汤沿用至今。尤其是，该著所例举的40个气虚证候均是中风前兆，反映出王清任对中风认识的深刻。,5）阴亏内热生风论。先醒斋医学广笔记（1620？）认为中风系“内虚暗风”。由阴亏内热、热极生风所致，非外风。指出治痰先清火，清火先养阴。 明清以降，不少医家赞成抓住主要病机辨证论治，不再局限于一方一法。例如万病回春（1587）主张随机应变，或治气，或治血，或并治，谨守病机，配以理气活络、化痰开窍、搜风祛湿、温阳济肾诸法。指出：“补中益气汤、六味地黄丸二方，一治元气脾胃之虚，一治肾水真阴之弱，若病人素禀虚弱者，或久病不愈者，或误服攻击之过者，又非外中于风者，悉宜此二方兼而济之，乃王道平和之剂，能收万全之功也。”医贯（1620？）也赞成气虚或真阴虚的发病观，治疗以益气、养阴。寿世保元（1615）则主张扶正祛邪，内外同治，因地制宜。,关于中风的预防，万病回春建议服愈风汤、天麻丸、竹沥枳术丸、搜风顺气丸。寿世保元建议早晨服六味地黄丸，或八味丸，傍晚服竹沥枳术丸，或搜风顺气丸。而王清任则建议用补阳还五汤。 有关中风的预后，“若遗尿手撒，口开鼻鼾者不治。”而中风“痰厥不省人事，牙关紧闭”，用掐穴位及夺命通关散搐鼻，“有嚏可治，无嚏不治”。（寿世保元）,这样的素材是很多的。各自的利弊如何，适应症如何，疗效如何，要求比较与评价。 由此还涉及两个问题： 1）当代中医临床发展起来的中风治法； 2）当代西医实验和临床发展起来的中风治法。 要不要吸收？尤其是当代西医的诊断、治疗方法如何对待？是不是已经发展得十分完备，没有了发展余地，真正了解与否？有没有在传统文献方法基础上发展，有没有在所有当代中西医基础上发展？如何发展？ 这些是需要考虑的。,2）当代名医、名家的治疗方法。 3）医师的个人经验处方、治疗方法。 4）民间验法。 5）经研究制定的方法。来源于对古今治法的研究整理。 （2）治疗方法的标准化处理 治疗方法、药物、制剂、治具等依据国家药典、新药标准和专业机构提供的标准，或经专业部门鉴定为合格产品。 十分重要！,2观察对象的选择 首先涉及的是疾病的诊断标准和辨证标准。 （1）明确研究病证的范围 临床治疗研究的观察对象为各类患者（必要时要求以健康人、不同治疗方法作为对照），作为研究对象的患者，分类主要有下述几种方法： 1）病证结合，以病带证。即观察某种病及该病的所有证型。 成为主流。为什么？ 通常认为问题比较集中的地方在辨证标准。,有关原发性肝癌疾病证候分型存在的问题（其他病证也不同程度存在）： 有关肝癌辨证分型的临床报道，尚无统一标准，涉及证型有60多种，证名不统一。歧路亡羊。 单病种证候数量不一，单证、复合证不一，到底几个，对不上号怎么办？ 层次不一样 缺少脏腑定位单证的，如：气虚、气滞、血瘀、寒湿、阴虚、阳虚、湿热内蕴、湿热蕴毒。不明脏腑，如何治疗？ 缺少脏腑定位复合证的，如：气滞血瘀、寒湿血瘀、气阴两虚、热毒伤阴、痰瘀互结、痰湿聚毒、阳虚血瘀。不明脏腑，如何治疗？,单脏腑证候：瘀滞肝络、肝郁气滞、脾胃气虚（中气不足）、脾胃湿热、湿困中焦（脾虚湿阻）、肝经热毒、肝热湿毒、肝胆湿热、肝阴亏损、肝血虚。 复合脏腑证候（兼证）：肝郁脾虚（肝脾不和）、肝肾阴虚、肝脾血虚、脾肾阳虚。复合证的组合具有多样性，往往难以对号入座。强行对号，抓其一点，不合理。 因此，辨证标准的制定十分必要。 肝癌证候的实际情况如何？,我们的原发性肝癌证候流行病学调查发现： 到中医门诊、医院就诊的原发性肝癌患者，大多已经经过或正在进行西医手术、化疗等治疗，而且大多为中、晚期患者。这些患者的共同特点是病证复杂，临床医师的经验是愈是大的复方，效果愈好。那么究竟病机如何复杂，使用大复方的依据何在？ 方法： 制定大样本临床流行病学调研方案，调查原发性肝癌2060例。 诊断标准与分期标准参考：1977年全国肝癌协作会议制订的诊断标准与分期标准。 中医辨证标准参考：中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分、卫生部中药新药临床研究指导原则，并结合我们以往的研究成果。,结果： 原发性肝癌证候是随病程的发展不断变化的。由期-期：证候从肝郁气滞、脾气虚为主；到期以肝血瘀阻、气滞、气虚、湿热等为主；再到期以气虚、阴虚、血瘀、气滞、水湿内停等为主。但是，各期中证型出现率居前四位的总是气滞、血瘀、气虚、阴虚。从早期到晚期，正气越来越弱，邪气越来越强，病情越来越严重；有确切脏腑定位的证型明显上升。 肝癌无证可辨者仅占1.07%，1个证型者占5.58%，2个证型组合者占14.81%，3个证型组合者占23.06%，4个证型组合者占24.37%，5个证型组合者占18.11%，平均每个患者出现3.75个证型。,期平均2.03证次，期平均3.47证次，期平均4.99证次。表明，随着病程的发展，证的相兼愈加显著，病机愈加复杂。而气滞血瘀与气阴两虚是根本病机，贯穿于该病的始终。 因此，辨证论治要求对证候的观察不仅着眼于现状，而且要关注证的演变趋势和相互关系，同时还要把握邪正关系、病程阶段、病位病势等。以上所揭示肝癌证的动态演变规律，对于提高临床疗效和丰富有关中医证的基础理论是十分必要的。,2）证病结合，以证带病。即观察某种证及该证的所有病种。 3）以辨病为主（有没有古典文献依据？） 。 4）以辨证为主（有没有古典文献依据？） 。,（2）采用辨证、诊断标准（严格按照各中、西医学专业委员会制订公布的辨证和诊断标准，要求中、西医两套标准，如中医各科“证”的辨证标准，可参阅历年来的专业期刊，如中国中西医结合杂志、中医杂志等，设若缺乏标准，可以严格按教科书或权威专著所载标准或内容拟定。） 辨证论治成功的前提是要求辨证准确，治疗观察的前提是诊断与辨证的准确。 前面提到过一共有哪些标准？诊断、纳入、排除、疗效、剔除，相应的还有辨证标准等，同时病人还要有知情书签约。,第一类，疾病诊断标准。 分两方面：西医诊断标准和中医诊断标准。 第一，西医诊断标准 目前主要引用西医的诊断标准。为什么？ 1）国际上，西医对疾病研究投入得多，贡献大。 2）建国以来，我国西医对我国疾病，尤其是一些高发病种，开展了大量的研究，填补了学术的空白，发挥了重要的作用。 但是，西医标准也还没有尽善尽美，也存在发展的空间。例如：,1）一些标准发展得比较完善，并被普遍接受 例如糖尿病的诊断，国际普遍采用1997年Diabetes Care杂志上刊登的标准，我国糖尿病学会1999年经过讨论决定采用该标准。糖尿病的分型标准，第十六届糖尿病联盟（IDF）会议提出糖尿病分型方案的建议，将糖尿病分为I型糖尿病、II型糖尿病、其他类型糖尿病和妊娠糖尿病等4型。 2）一些标准明确，但操作困难 例如骨质疏松症。由于缺少精确测定整体骨强度的检测设备，通常用骨矿含量和骨质密度指标来代替，大约只能反应70%左右的骨强度。又如肝纤维化诊断标准，包括组织病理学诊断和非创伤性诊断。前者可靠，优于后者，但要求进行肝活检，普及有困难。,3）一些尚未取得普遍认同的诊断及分型标准 例如艾滋病的感染分期标准，美国疾病控制与预防中心将HIV感染分为4级，以及该中心又与世界卫生组织一道提出三大类的临床分类，每类根据CD4+T淋巴细胞计数和总淋巴数又分为三级。 4）一些通行诊断标准的相对性 例如原发性高血压的诊断标准为，非药物状态下两次或两次以上，非同日的多次重复血压测量值（每次不少于3个读数，取平均值）均符合高血压的诊断标准，即收缩压140mmHg，或舒张压90 mmHg并排除继发性高血压，则可诊断为高血压病。该标准简单、明了、操作方便，被普遍接受。但是，很显然该标准难以准确代表不同年龄、不同身高体重、不同性别、不同职业的人群。,因此： 1）选择通用、相对合理的标准很重要； 2）根据民族的特点，探索和发展诊断标准是必须的。 第二，中医病名、病类、分期诊断与疗效评定标准 建国以来，中医界曾制定过一些中医的疾病标准，目前大多不用。 推测可能是由于这样的标准与西医疾病标准十分类似，部分又与中医辨证论治标准重复，不如直接引用西医疾病标准和中医辨证论治标准。,第二类，证候的辨证标准 目前临床应用的，主要有以下几种类型： 第一，沿袭古典叙述方式，罗列某一证候的所有症状 例如，有人把骨质疏松症分为若干基本证型。其中“肾阳虚”证的描述是这样的：面黑或面色白、神疲、畏寒肢冷、水肿、汗毛脱落、腰膝冷痛、手足麻木、阳萎、滑泄、尿频不尽、牙齿松动、舌淡白、脉沉迟细弱。 这样的标准沿袭了古典证候描述的主流方式，十分简洁。 当一位具有一定经验和学识的医生，利用其已有的有关辨证理论的知识储备，是可以灵活运用，比较好掌握这样标准的。但是，对于初学者，或辨证经验积累还比较少的医生，便难以掌握。,例如，假设一位患者在该证候群中，只出现一个，或两三个症状或体征，例如仅见舌淡白、脉沉、脉迟、脉细或脉弱其中一个症状或体征，该证的辨证是否能够成立？ 出现两三个呢，比如舌淡白、脉沉，或舌淡白、脉迟，或脉沉、脉迟、脉细，该证的辨证是否能够成立？因为这些体征大多反映的是虚，可以是肾，也可以是其他脏腑。 若仅见“腰冷痛”一个症状又如何？显然，辨证的意义要大一些，辨证成立的可能性大些。因为腰为肾之府，冷痛表明寒（阴盛或阳虚）和气血凝滞。如果前后两类证候同时出现，比如腰冷痛、脉弱同时出现，判定了证候的属性不是阴盛，而是阳虚，辨证“肾阳虚”的把握就非常大。,所以，不在于症状的数量，而在于质，在于逻辑判断。由于这样的判断具有或然性质，可靠性有程度的差别，所以有模糊逻辑判断的提法。这样的标准未能明确反映出具体症状在辨证中可能的辨证价值，辨证结论没有量化，在鉴别不同证候时、疗效评判时会发生困难。 在计量方面，有学者集个人或群体专家经验，甚至是医案症状体征出现频率的统计，给以上症状体征对于对应证候的辨证赋予权重或价值。辨证时，累计所出现症状体征的权重，给出某一证的总权重，排秩后，优先录取那些权重大的证，作为最终辨证结论（计算机模拟辨证往往采用这样的模式）。如果其资料来源和统计方法是准确而详实的，其操作的可能性会大一些。 然而，由于这样统计要求假设症状和体征是独立的，忽略了症状与症状之间的联系，即辨证中的逻辑判断，也是有缺陷的。,第二，主证若干、次证若干的组合 例如， “病毒性肝炎中医辨证标准（试行）”，把病毒性甲型肝炎分为若干基本证型。其中急性黄疸型肝炎的“阳黄证”的描述是这样的： 阳黄证：临床表现为尿黄，身目俱黄，色泽鲜明，恶心，厌油，纳呆，口干苦，头身困重，胸脘痞满，乏力，大便干，小便黄赤，苔黄腻，脉弦滑数（介绍主要临床表现）。 主证： 尿黄，身目俱黄，色泽鲜明； 恶心，厌油，纳呆； 苔黄腻。 次证：口干苦；大便干；头身困重；胸脘痞满。,辨证要求： 具备主证及、两项中的一项者，即属本证； 具备主证及次证或者，属于热重于湿证； 具备主证及次证或者，属于湿重于热证； 具备主证及次证、两项中的一项以及、 两项中的一项者，属于湿热并重证。,该标准存在的问题： 辨证的灵活性。 辨证与辨病的关系。 发病的时间概念。 证候的名称不十分准确，比如“阳黄”是古证名，仔细分辨有脏腑、病邪偏重，所以有不少针对性的处方。因此单言“阳黄”还不够明确，难以指导具体的择方用药 。,又如，有人描述肝纤维化“气阴两虚，瘀热互结证”的辨证标准如下： 临床表现为：右胁隐痛，神疲乏力，手足心热，或午后潮热，面部丝状红缕，舌质红，边有紫气或有瘀点，舌下静脉瘀紫，脉细数无力。 主症：右胁隐痛；神疲乏力；舌质红，边有紫气。 次症：手足心热或午后潮热； 面部丝状红缕；脉细数无力。 辨证要求在辨病前提下，1）具备主症、者，即属本证；2）具备主症、及次症者，即属本证；3）具备主症及次症、者，即属本证；4）具备主症、及次症、者，即属本证。,这样标准的优点是，反映了症状与症状之间的联系，常见症状不同组合的方式，采用了逻辑判断，而且尽可能抓住了某一证候的常见症状和体征。然而，这类标准大多主证（症）与次证（症）的界定比较模糊。 主证是指辨证具有重要价值的症状呢，还是这类病证出现频率高的症状，或是患者难以忍受的症状呢？从辨证的意义上言，大多并不存在主要与次要症状。 其次， “气阴两虚，瘀热互结证”，实际包含了4个证：气虚证、阴虚证、血瘀证和邪热证。这些证候的孰轻孰重，是几重组合，治疗用药有很大的区别。因而也嫌笼统。 此外，还存在脏腑定位证候的界定不明确，症状和体征罗列较少，如果不见这些症状而出现该标准以外的症状，而又具备类似辨证意义的，该如何处理？,第三，证候分类赋权累计及证候轻中重程度标准 “中风病辨证诊断标准（试行）”，是这类标准的代表。特点是选择了一些常见症状和体征，分别赋予权重分，以分数累计判断某一证候诊断成立与否，及证候的轻、中、重程度。 该标准描述了中风病常见6种证候。例如： 血瘀证 舌质：舌背脉络瘀张青紫（4分），舌紫暗（5分），有瘀点（6分），有瘀斑（8分），青紫（9分） 头痛：头痛而痛处不移（5分），头痛如针刺或如炸裂（7分） 肢体：肢痛不移（5分），爪甲青紫（6分） 面色：睑下青黑（2分），口唇紫暗（3分），口唇紫暗且面色晦暗（5分） 脉象：沉弦细（1分），沉弦迟（2分），涩或结代（3分），附加分：高粘滞血症（5分）。,诊断标准使用说明 评分说明：每一证候的得分是将诊断这一证候的各项因素所得最高分相加而成，满分均为30分。 证候诊断说明：证候诊断得分，7分为该证候诊断成立。7-14分为轻度；15-22分为中度；23分为重度。 这样标准的优点在于：1）首先，该证候标准来自于临床长期对中风的观察，概括了常见证候和症状体征。2）其次，给出了不同症状或体征的分数（权重），比较客观地反映了症状与体征的辨证价值。3）标准明确易行，使临床医生有法可依，便于操作。4）在实施过程中得以暴露出其中的问题，为进一步完善标准奠定了基础。所以是十分积极的。,该标准也存在一些问题，例如： 血瘀证，其中爪甲青紫、舌紫暗、舌有瘀点、爪甲青紫等对于血瘀的辨证属“但见一证便是”，只要出现其中一个症状或体证，便足以表明存在血瘀，具有血瘀证，是使用活血化瘀治法的依据。但是，按“7分为该证候诊断成立”，诊断便不能成立，显然门槛高了。 再如气虚证：,气虚证 （1）舌质舌体：舌淡（3分），舌胖大（4分），胖大边多齿痕或舌萎（5分） （2）体态声音：神疲乏力或少气懒言（1分），语声低怯或咳声无力（2分），倦怠嗜卧（3分），鼻鼾细微（4分） （3）汗：稍动则汗出（2分），安静时汗出（3分），冷汗不止（4分） （4）二便：大便溏或初硬后溏（1分），小便自遗（2分），二便自遗（4分） （5）肢体：手足肿胀（2分），肢体瘫软（3分），手撒肢冷（4分） （6）心悸：活动较多时心悸（1分），轻微活动时心悸（2分），安静时常心悸（3分）,（7）面色：面白（1分），面白且面色虚浮（3分） （8）脉象：沉细或迟缓或脉虚（1分），结代（2分），脉微（3分） 以上，稍动则汗出、安静时汗出、冷汗不止程度逐渐严重；活动较多时心悸、轻微活动时心悸、安静时常心悸。这实际是两类辨证信息： 其一是证候的特征，即有关症状的出现与运动的关系，即“动则加剧”，是气虚的代表证，但见一证便是，不论是汗出还是心悸，意义一样，而“不动”时证候就已经十分严重，不少已经属于阳虚，超出了气虚的范围； 其二是汗出和心悸等症状，这些是某些疾病的常见症状，部分单独出现时辨证意义不大，比如“汗出”，而“心悸”具有辨证病位在“心”的作用。,第四，分层递进、逻辑与计量结合的组合辨证标准 基于对以上存在问题的反思，结合以往在开展计算机模拟中医内伤杂病辨证和2060例大样本原发性肝癌临床流行病学调查的基础上，我们制定出肝癌肝郁气滞、脾气虚、肝血瘀阻、肝胆湿热、肝肾阴虚等5种最常见基本证候的辨证标准。例如： 1）肝血瘀阻证：临床表现为胁肋肿块刺痛拒按，面色晦暗，肝肿大，可见肝掌、蜘蛛痣，女子经行腹痛，经水色暗有块或经迟，舌暗红或有瘀斑，舌底静脉增粗，脉弦细或涩。,肝的定位证侯：肝癌的明确诊断、胁肋、少腹的异常感觉、情志抑郁、脉弦。 瘀血病邪证侯：舌紫暗或有瘀斑瘀点、肌肤甲错、口唇暗、面色晦暗、指甲紫暗、脉涩。 辨证标准：具备肝的定位证侯和瘀血病邪证侯各一项，辨证即可成立，证侯愈多，辨证愈切。“肝掌或蜘蛛痣”既表明病变脏腑在肝，又表明病性为血瘀，可以直接辨肝血瘀阻证，属但见一证便是者。,2）脾气虚证：临床表现为乏力，纳差，脘腹胀闷，便溏不爽，或肢肿或有腹水，舌淡胖边有齿痕，脉弦滑或濡缓等。 脾的定位证侯：脘腹不适、面色萎黄、腹泻。 气虚定性证侯：食后腹胀、舌淡边有齿痕、脉缓。 辨证标准：具备脾的定位证侯和气虚定性证侯各一项，辨证即可成立，证侯愈多，辨证愈切。“纳差”、“乏力”既表明病变脏腑在脾肝，又表明病性为气虚，可以直接辨脾气虚证。,这样的辨证标准解决了几个问题： 1）含有基本要素的辨证结论基本要素包括证的寒热虚实和邪气等“性质”（或细分为“病性”和“病邪”），以及病变所涉及的脏器、经络、组织、部位“病位”。 病位和病性的意义不同，比如血瘀，病性（病邪）一致，但病位由于在头窍、胸中、下焦的不同，治则治法也就不同，要求分别用通窍活血汤、血府逐瘀汤和少腹逐瘀汤。因此辨证通常要求分别辨清病性和病位。,2）最低纳入标准。临床患者的证候有多寡，但有时数量多少对于辨证却影响不大，因为辨证有质和量的区别。比如出现胸胁胀满、易怒、情志抑郁，可以辨证为“肝郁气滞”；而单出现“情志抑郁”也可以辨证为“肝郁气滞”，前后症状的多少对于辨证“肝郁气滞”的结论基本是一致的。这是质的辨别。当然，类似证候愈多，辨证的可靠性愈大。这是量的辨别。具体操作，可以将辨证价值类似的症状合并，累计，出现频率大于0，辨证即可以成立；而权重累计愈大，辨证的可靠性愈强。这样就部分解决了最低纳入标准。,3）相同症状或体征的不同辨证意义。例如情志抑郁即具有定位肝的作用，又具有确定病性气滞（肝气郁结）的作用，具有双重辨证价值。在肝血瘀阻、肝胆湿热证中该证则主要起到定位肝的作用，这是因为血瘀、湿热每伴有气滞。由于治疗的落脚点主要放在活血化瘀和清利湿热，瘀消、湿热清则气滞可望自然缓解，所以习惯上辨证不作气滞。,4）兼证多变、多重组合。临床大多疾病存在兼证。我们的调查发现，一些晚期肝癌患者可以数证兼见。因此，在出现不同证兼见时，要求做出兼证的诊断结论。比如肝胆湿热兼肝肾阴虚、肝胆湿热兼脾气虚，等等。由于有了最基本的单证，当若干单证同时成立，兼证的辨证结论就可以成立。这样可以满足临床多变的兼证组合方式。而直接把辨证结论作成“肝胆湿热肝肾阴虚脾气虚”，则难以取代单证、单证的二二组合、三三组合，甚至更多重的组合，面面俱到，会形成庞大的辨证结论，操作不便。,5）兼证的主次。同时出现兼证，孰重孰轻，治疗孰先孰后，涉及到一系列判断，其中具体某一证候所出现症状数量和权重的多寡往往成为判别的主要依据。例如当一位患者出现一派肝胆湿热的证侯，且成为主述，此时，肝郁气滞仅见情志抑郁，如此，肝郁气滞证虽然成立，但往往只能作为次证，而肝胆湿热作为主证，是治疗的重点。因为，证侯的多寡主要反映量的问题，反映该证的严重程度和在复合证种所占的地位。 6）分层组合辨证标准。大体实现的途径是先将辨证价值类似的症状体征合并，然后依据其存在与否分别逻辑判断不同的病邪、病性、病位是否成立，最后判断某证是否成立，以及复合证的组合。这样层次递进的判断，可以准确反映和模拟中医的辨证思路和方法，执简驭繁，便于临证对于大量复杂证候表现的判断。,7）进一步探索了实验室检测指标的辨证意义。当前中医临床面临着大量的实验室检测数据和结论，如何合理地吸收这样的结论用于辨证，需要开展大量的基础研究。有些比较明确的，比如影象学诊断出有肺癌、肝癌，此时患者可能还处于临床前期，没有什么证候表现，这样的指标是否可以用于脏腑的定位指标？应该是可以的。这也符合中医古代藏象学说和辨证理论形成的思路和原理的。,以上标准存在的问题主要有： 1）尚未完整地反映了肝癌的所有主要或常见证型，症状和体征尚未充分反映在肝癌中出现的多寡。对此需要不断调整、充实和完善的。 2）没有公布不同症状和体征在不同证型中的权重，即“打分”。给计量操作和评价证候的发展和改善与否的程度带来困难。 总之，经过我国学者大量的辨证标准的建立与应用的尝试与实践，深化了对中医辨证论治的认识，为不断发展和完善不同疾病的辨证标准奠定了宽广而扎实的基础。,第三类，症状轻重程度标准 作为疗效的评估，一些症状的严重程度举足轻重，因而作出相应评判便十分重要。目前比较常见的是把某一症状严重程度计为1-100分的区间，在对应的区间内有文字描述其主要特征，例如隐痛的分数区间、明显疼痛的分数区间、难忍疼痛的分数区间等，指导患者准确选择。这样的选择可以用于治疗前后对照，也可以用于以后复发时的对照。,有些标准则直接给予不同证候打分，例如“痛经的程度标准”：经期及其前后小腹疼痛5分（基础分），腹痛明显（0.5分）、腹痛难忍（1分）、坐卧不宁（1分）、休克（2分），面色苍白（0.5分）、冷汗淋漓（1分）、四肢厥冷（1分），需卧床休息（1分）、影响工作学习（1分），用一般止痛措施不缓解（1分）、用一般止痛措施暂时缓解（0.5分），伴腰部酸痛（0.5分）、伴恶心呕吐（0.5分）、伴肛门坠胀（0.5分），疼痛在一天以内（0.5分）、疼痛期每增加一天（加0.5分）。 判断：轻度（积分14分）。,第四类，疗效评价标准和入选标准 如何评价中医临床，包括辨证论治的疗效，中医界也开展了大量的研究。例如中华全国中医学会老年医学会制订有“中医老年颤证诊断和疗效评定标准（试行）”，涉及诊断标准、入选标准、疗效评定标准和疗效评定方法。在“疗效评定标准”方面，采用记分法，测定患者手部动作，头、颈部、肢体拘痉，运动姿势，步态和上肢协调动作，头和肢体震颤等10项内容，按病情严重程度以估计评定治疗效果。例如： 手部动作迟缓（包括书写障碍）。1）不受影响（0分）。2）手部快复动作减慢，如持物、系扣子和书写缓慢或写字字迹弯弯曲曲（1分）。3）单侧或双侧手部快复动作中度障碍，如持物、系扣子、系鞋带、刷牙等尚能做到，但笨拙迟缓，写字出现小字症（2分）。4）快复动作严重障碍，不能书写，持物、系扣子、系鞋带、刷牙不能完成（3分）。,颤振。1）未见颤振（0分）。2）颤振幅度不到2.5厘米，静止时见于肢体或头部，活动时见于手部（1分）。3）颤振幅度不超过9厘米，颤振明显，但病人对手部保持一些自制力（2分）。4）颤振幅度超过9厘米，经常存在，醒时即颤振，病人不能自控（3分）。 生活自理力。1）无妨碍（0分）。2）能自己照顾，但穿衣速度明显减慢，可独自生活，仍能坚持工作（1分）。3）有些活动需人照顾，如翻身、坐位起立等，各项活动迟缓，但可完成（2分）。4）经常需要人照顾，不能穿衣、进食或单独行走（3分）。 以上记分评级累计，1-l0分为轻度，11-20分为中度，2l-30分为重度。,入选标准：以上十项记分评级累计达6分以。 疗效评价标准：按中医老年颤证功能障碍记分法，疗效按：（治疗前分数-治疗后分数）/治疗前分数100。100为临床痊愈；50-99为明显进步；20-49为进步；1-19为稍有进步，0为无效。 这样，使得患者入选、疗效评价有了比较客观的依据。当然采用百分刻度的症状严重程度刻画，或者多级严重程度的划分，也是可以用来作为疗效评价依据的。,3严格设立对照及排除干扰因素 病员就诊有季节、年龄、性别、生活环境之异，有病程的长短、病情轻、中、重，有兼证或并发症，等等；在划分到不同的组别时，条件不一致，必然会影响治疗结果，影响实验，因此要严格设立对照。同样，所对照的正常健康人，除了没有病例组所患的疾病之外，其余条件均应与患者相近。具体要遵循以下几项原则： （1）可比性（各组病例（或健康人）除数量相同外，其年龄、性别、生活环境、病程长短、病情轻重、护理条件等等都应该相近。） （2）随机分组 （3）双盲法（患者、医生）,定义：双盲法是指被研究对象与从事研究的观察者都不清楚被研究者属于哪个实验组，所接受的试验措施（药物或其他治疗方法）是什么，即为双盲（被研究对象与研究者）法。双盲法的目的是避免人为的造成试验偏差。 要求特征：“心理学家把导致被猜测实验目的或实验者期望的一些有用线索称为要求特征。当参加者的行为是由要求特征控制而不是自变量时，实验就会变得没有价值”。典型的例子是“霍桑效应”，西部电器公司对提高工人士气和生产力感兴趣，开展了若干实验，如提高照明度，结果工人的生产力均会提高。这是因为工人知道他们是特殊群体，因此一直尽力去做好。（B.H.坎特威茨等. 实验心理学）,（4）观察样本数量尽可能大（合理，重复性） （5）排除干扰因素（严格条件）。 疾病的发生、发展与转归有很强的时间性、地域性，同一疾病在不同的病程中有不同的变化。如慢性支气管炎秋冬易发作、加剧，夏天则可缓解，对其治疗观察应严格掌握季节的区别；传染性肝炎的发病与水源、食物污染关系密切，若观察药物控制肝炎发病率应该控制这些因素。,4治疗护理措施标准 实验研究中所采用的治疗护理措施应予以严格控制，作到规范化和标准化。对研究对象的治疗护理除各组所给处方药（或法）不同外，所有观察对象药物的剂量、剂型、外观、给药时间、给药途径等等均应相同；若要比较不同针刺穴位的差别，则除了所选穴位的不同，针刺手法、针刺时间、留针时间和次数等等均应相同。总之，除了进行比较的治疗因素之外，其他治疗因素均应相同。,5疗效比较判断（在新药开发中还有副作用观察） （1）疗效标准 各种病症的疗效标准，如痊愈、显效、有效、无效等，均须按有关中、西医学专业委员会制订标准，反对自作主张。如缺乏有关标准，可参考全国统编教科书或权威专著有关内容，自行制订，并加以详细说明。,（2）观察指标的选择 三条： 1）观察指标的选择首先要依据中、西医诊断与疗效标准，不可遗漏 因此，在研究设计时就要明确。鉴于病有兼证、兼病，选择的指标要求综合尽可能多的症状，体征（包括脉象、舌象等）和各种实验检查，不可过窄、偏于某一类指标。例如对于冠心病心气虚证患者的治疗，既需要观察其心电图在治疗前后的变化，又不能忽视心悸、气短、胸闷、动则加剧、脉弱无力和面色的变化等临床表现。对于一些难以定量的指标（如胸闷气短、心悸、头昏、失眠）可采用积分法反映其程度。,2）选择实验室指标应尽可能精简，根据不同目的可采用不同的指标 如要观察某中药（方剂）降低血脂的作用，可主要选择血脂及与之相关的指标。 3）观察指标的选择还要注意先进性 但是，先进性要以科学、合理和可靠为前提，切忌盲目跟风，采用目前尚不成熟、意义尚不确切的指标。,（3）如实记录全部实验资料 临床治疗学的实验研究资料关系重大，记录要求严格、无误。对于治疗正反两方面的结果，都必须如实的记录；实验过程中每个步骤、每一个环节，每一个结果等与实验内容有关的全部资料均应准确、详细记录，严禁对实验资料随意删改。同时，应该将全部被研究的对象，其研究的结果在结论分析中反映出来，如实报告，如此，才能比较完善地贴近真实。 （4）实验资料须经统计学处理 临床治疗学实验研究的资料必须经过统计学处理，以衡量治疗组和对照组之间的临床差异和统计学差异。这是评价一项治疗性研究价值的关键之一。,临床差异是指治疗组与对照组之间的疗效或者副效的差异，它是用量度指标来表示的。 统计学差异是用统计学的方法来分析临床差异是否是真实的。 任何拟观察的治疗措施的临床差异存在与否，是决定其取舍的基本前提。 此外，在临床治疗学的研究中，常可遇到某种治疗措施确有临床差异，但统计学处理却无显著差别，这就需要考虑是否样本太少？或者，是否在治疗中的反应波动太大？疗效是否准确可靠？还有某些治疗措施的试验结果，有显著的统计学差异，但临床差异却不显著，这样仍没有实用价值。,（二）动物试验的主要方法 如何提高中医药治疗疾病的临床疗效，例如肿瘤的疗效，发展出更为有效、副作用小的治疗方案是新时期中医临床和基础研究的重要命题。我们提出如下假说： （1）国内不同地区、医院常用治疗肿瘤有效的基本方存在组方、用药的差异，通过动物实验可以比较其作用的异同和疗效的优劣，这对于推广其应用和进一步发展是必要的基础工作。 首先，肿瘤存在共同的基本病机和证候的组合，疾病过程中证侯的演变也有一定的规律。患者不同、证候有异，但基本病机、证侯类似，因此，用药往往有对应这些病机的基本处方、协定处方，辨证论治往往在这些基本处方之上加减。,选择临床常用有效的基本方的依据是，这样的处方往往是经过临床长期检验的，凝聚着处方发明者对中医理论与实践精华的继承，往往是长期不断完善的结果。同时，由于中医药治疗方法博大精深的丰富内涵，客观上还存在处方发明者家传、师承以及对以往经验的选择性吸收，导致国内不同地区、医院、医师处方存在明显的差异。 综合的疗效比较、观察，可以揭示其作用的差异，找到疗效相对最为优秀的若干处方。这对于进一步深入研究和发展肿瘤优秀的治疗方案、揭示其作用机制是重要的前提性的基础研究工作。 这样的工作，在临床上进行，试验周期长、条件控制困难、效率低、成本高。所以，动物实验十分必要。,（2）肿瘤的大体的治法相同，但用药和药物组合上却有很大的差异，通过对当代和古典不同治法所采用的不同代表药物的比较、组合，经大量动物实验比较，可望发展出疗效最为优异的若干治法处方。中医治法处方讲究君臣佐使，但相同的治法，落实到具体的药物，以及药物的组合上却存在非常大的差异、剂量比例的大小更有不同，同时，依据不同的病程用药的组合、层次还有递进、变化，内容是丰富多彩的。这就需要比较、组合，期望筛选出疗效最为优异的若干治法处方。而这种建立在充分继承当代和古典治疗有效基础上的，通过大量高效的实验动物的治法、药物的组合、比较、筛选，是新时期中医药优秀治疗方案发展的重要基础工作和方向。,（3）充分会集西药化疗方案抑制肿瘤与中医治法整体调节（包括对肿瘤的直接抑制）的优势，组合、比较、筛选，可望获得若干疗效最为优异的、副作用最小的治疗方案。 国内临床肿瘤治疗的现状是患者普遍寻求中西医结合治疗，其治疗优势已充分显示出来。由于肿瘤的发生往往建立在长期的组织损伤和修复基础之上，肿瘤组织和癌旁组织基因大多已发生严重的大范围的紊乱，单纯的影响细胞生存、增殖的药物在治疗肿瘤的同时，所产生的对组织细胞的损害，往往在某种意义上会进一步加重肿瘤局部环境的紊乱、机体的损伤，是双刃剑。而中医药依据证候理论的辨证论