医学检验毕业设计-医院重症监护室细菌感染特点及耐药性分析.doc

医院重症监护室细菌感染特点及耐药性分析医学检验专业 指导老师 学生摘要 目的：了解重症监护病房(ICU)病原菌感染特点及耐药特性。方法：对我院ICU病房2004年1月至2006年9月各类感染标本中分离的580株病原菌分析整理，并对其耐药性进行分析。结果：580株病原菌感染来源前3位分别是:痰468例（占80.5%）、其次为血19例（占3.3%）和尿19例（占3.3%）；感染病原菌中以革兰氏阴性杆菌为主，427株（占73.6%），其次为酵母菌109株（占18.8%）革兰氏阳性球菌44株（占7.6%），在革兰氏阴性杆菌中非发酵菌291株（占68.1%），肠杆菌科细菌136株（占31.9%），常用抗菌素中：耐药率50%的有氨苄西林、复方新诺明；亚胺培南对肠杆菌科的细菌耐药率为0%,但对非发酵菌有较高的耐药率，结论：ICU中感染严重,存在普遍的耐药性,根据微生物药敏结果选择用药很是必要.关键词：重症监护室(ICU) 感染 耐药性【Abstract】 objective To investigate the characteristic of pathogens infection and drug resistance isolated from intensive care unit ( ICU ). Methods 580 strains of pathogens were analyzed, which were isolated from January 1, 2004 to September 30, 2005 in intensive care unit(ICU) of our hospital. Antimicrobial susceptibility test was done to know the drug resistance. Results The speciments predominant were sputums where 580 strains of pathogens isolated, 468(accounted for 80.5%), followed by blood, 19(accounted for 3.3%); urine, 19(accounted for 3.3%). Among the pathogens, 427（73.6%）gram -negative bacilli, 109（18.8%）Candida, 44（7.6%）gram-positive bacilli were detected. Nonfermenters bacilli had 291 strains (accounted for 68.1%) in gram-negative bacilli, and Enterobacteriaceae 136 strains(accounted for 31.9%). In the common use antibiotics, the resistant rates to Ampicillin and Trimethoprim/sulphame-thoxazole gone beyond 50%, The drug resistant rates to Imipenem is 0% in Enterobacterriaceae, but had high resistant rates in Nonfermenters bacilli. Conclusion Most of gram-negative bacilli in ICU were seriously resistant. It is very important to select antibiotics correctly for infection of the patients in ICU according to the results of susceptibility tests.【Key words】Intensive care unit(ICU) Infection Drug resistance重症监护室（ICU）的病患者具有病情危重，严重并发症，老龄化等特点。由于患者的免疫力低下，气管插管、留置导管等创伤性医疗操作较多，所以ICU细菌感染率比普通病房高4-5倍1。感染是ICU内导致多功能衰竭和死亡的主要因素。而控制感染主要采用对病原菌进行有效的抗生素治疗。因此我们总结分析了2004年1月至2006年9月ICU病原学特点及耐药特性，现将结果报道如下。1. 材料与方法1. 1材料1.1.1 标本来源 我院ICU2004年1月至2006年9月院内感染的各类感染标本中分离的580株病原菌。1.1.2仪器及试剂 VITEK-AMS 32 全自动微生物分折仪及配套试剂；DADE BEHRING WA40微生物鉴定药敏分析仪及配套试剂。1.1.3 质控菌株 铜绿色假单胞菌ATCC27853，大肠埃希菌ATCC 25922，金黄色葡萄球菌ATCC 25923，白色念珠菌ATCC 90029，购自卫生部临检中心和四川省临检中心。1.2 方法1.2.1细菌鉴定 严格按照全国临床检验操作规程2进行分离、培养、鉴定，采用法国生物梅里埃公司的VITEK32微生物鉴定药敏分析仪、VITEK鉴定卡和DADE BEHRING WA40微生物鉴定药敏分析仪、DADE BEHRING （PC12、NC21）鉴定药敏复合板进行鉴定。1.2.2 药敏实验 用法国生物梅里埃公司的VITEK32微生物鉴定药敏分析仪、VITEK药敏卡和DADE BEHRING WA40微生物鉴定药敏分析仪、DADE BEHRING （PC12、NC21）鉴定药敏复合板采用稀释法，按照美国2004年CLSI标准对抗生素进行耐药（R）、（I）、（S）判读。 1.3 统计处理 所有原始数据采用WHONET 5.4分析系统统计分析。2结果2.1 580株病原菌临床标本分布:痰467例（占80.5%）、其次为血19例（占3.3%）和尿19例（占3.3%），另外肺部灌洗液17例（占2.9%），因此呼吸道标本为484例（占83.4%）。以此可见ICU院内感染主要以肺部感染为主。（见表1）2.2 ICU细菌感染特性 在580株感染病原菌中以革兰氏阴性杆菌为主，427株（占73.6%），其次为酵母菌109株（占18.8%）革兰氏阳性球菌44株（占7.6%）；在革兰氏阴性杆菌中非发酵菌291株（占68.1%），肠杆菌科细菌136株（占31.9%），革兰氏阴性杆菌中感染前5位分别是: 铜绿假单胞菌107株(占25.1%)、不动杆菌属97株(占22.7%)、阴沟肠杆菌48株(占11.2%)、嗜麦芽窄食单胞菌42株(占9.8%)、肺炎克雷伯菌42株(占9.8%)；革兰氏阳性球菌中以金黄色葡萄球菌感染为主，15株（占34.1%）；酵母菌中以白色假丝酵母为主，80株（占73.4%）。2.3 ICU细菌感染耐药特性：革兰氏阴性杆菌常用抗菌素中，耐药率50%的有氨苄西林、复方新诺明；亚胺培南对肠杆菌科的细菌耐药率为0%,但对非发酵菌有较高的耐药率，(见表2) 大肠埃希菌中ESBLs发生率为57.1%、肺炎克雷伯菌中ESBLs发生率为11.1%；革兰氏阳性球菌常用抗菌素中，MRSA和MRS分别为33.3%和96.8%（见表3）；酵母菌对制霉菌素、两性霉素、伊曲霉素、氟康唑敏感。3讨论3.1 ICU感染特性本次调查的ICU院内感染580株细菌中自呼吸道标本分离者484株（占83.4%）。提示ICU中细菌感染部位以呼吸道为主。ICU呼吸道感染原因之一：由于ICU患者多数长期卧床或处于昏迷状态，丧失咳嗽反射功能、支气管黏膜上皮细胞纤毛功能减退，腺体增生、分泌物增多、排痰困难、痰积坠于肺内，为细菌滋生繁殖提供有利环境。ICU呼吸道感染原因之二：ICU使用机械通气患者多，这种侵袭性的操作，不但损害了呼吸道的正常防御机能，而且气道护理不当、留置导管时间过长、消毒措施不够完善，容易导致环境微生物经空气、水、食物、医疗器械等引起外源性的肺部感染。ICU呼吸道感染原因之三：ICU患者病情严重，多数病人的年龄60岁且有严重并发症，心肺功能不全，免疫功能低下，加上第三代头孢菌属、激素和细胞药物的使用，使得咽喉部一些条件致病菌成为ICU感染的主要病原菌。3.2 ICU感染病原菌在580株感染病原菌中以革兰氏阴性杆菌为主，427株（占73.6%），其次为酵母菌109株（占18.8%）革兰氏阳性球菌44株（占7.6%）.革兰氏阴性杆菌中非发酵菌291株（占68.1%）：以铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌为主，分别为107株(占25.1%)、97株(占22.7%)和42株(占9.8%)；肠杆菌科细菌136株（占31.9%），以肠杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主，分别为48株(占11.2%)、42株(占9.8%)和38株(占8.9%)；革兰氏阳性球菌中以金黄色葡萄球菌感染为主，15株（占34.1%）；酵母菌中以白色假丝酵母为主，80株（73.4%）。3.3 ICU感染病原菌耐药性分折3.3.1 非发酵菌中铜绿假单胞菌是引起医院ICU最主要机会致病菌。从药敏实验结果来看，阿米卡星的耐药率为15.3%，比较敏感，妥布霉素、庆大霉素、头孢他啶、头孢匹美的耐药率在45%左右，而哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、氨曲南的耐药率都50%，亚胺培南的耐药率为60.7%。铜绿假单胞菌在革兰氏阴性菌检出率中居首位且多重耐药菌株的增多引起重视，铜绿假单胞菌的耐药机制，目前普遍认为与该菌的生物学特点及大量应用抗菌药物有关。其主要耐药机制有：(1)产生抗菌药物灭活酶或抗菌药物修饰酶；(2)改变抗菌药物作用的靶位，从而逃避抗菌药物的抗菌作用；（3）膜屏障与主动外排，限制药物到达其靶位；（4）形成生物膜，造成其耐药的复杂性3。临床实践表明，对于耐药率较高的抗菌药物，暂停或减少使用后，其耐药率可下降。因此，应根据药敏实验结果合理选用抗菌药物，延长有效抗菌药物的使用周期，延缓耐药率的上升。非发酵菌中不动杆菌属的分离率也较高，达16.7%，实验结果表明有逐年上升的趋势4。应引起临床的高度重视。药敏结果中耐药率最低的是亚胺培南为7.4%，其次阿米卡星为28.3%，其他的如头孢三代类和环丙沙星、和呋喃妥因等耐药率50%。非发酵菌中窄食单胞菌属以嗜麦芽窄食单胞菌为主,由于嗜麦芽窄食单胞菌水解亚胺培南而导致对亚胺培南天然耐药。根据药敏结果显示，对哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/棒酸敏感（耐药率分别为4.5%、9.6%），左旋氧氟沙星的耐药率为28.9%,头孢匹美为28.6%、头孢他啶为36.6%。3.3.2肠杆菌科细菌中阴沟肠杆菌对氨苄西林、头孢三代类、氨曲南、环丙沙星、ESBLs酶抑制类抗生素的耐药率55%，对亚胺培南非常敏感(耐药率为0%),其次为阿米卡星(耐药率20.7%)。阴沟肠杆菌对许多抗生素具有高度耐药性和交叉耐药5，给临床治疗带来极大困难。由于ICU病患者长期住院，免疫力低下，加上抗生素、激素的普遍应用使正常菌群受到抑制，出现菌群失调，容易导致院内感染，同时可诱导细菌产生修饰酶。超广谱-内酰胺酶能水解第三代头孢菌素及氨曲南等抗生素，是耐药的主要原因，其耐药基因随质粒可以在同种或不同种革兰氏阴性细菌间快速传播6。肠杆菌科细菌中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌在分离菌株中检出株数分别为42株（占9.8%）、38株（占8.9%）。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌ESBLs的发生率分别为11.1%、57.1%， 产ESBLs菌是肠杆菌科细菌对-内酰胺类抗生素耐药的主要原因，ESBLs是由质粒介导，其可水解第三代头孢菌素，单酰胺类及青霉素类，同时也可携带氨基糖苷类、喹诺酮等耐药基因，因此产生ESBLs菌株对这些抗生素都呈耐药状态7。肺炎克雷伯菌除氨苄西林和复方新诺明的耐药率50%外，其他的都在0%-45%之间。大肠埃希菌对亚胺培南和呋喃妥因最敏感，耐药率为0%；哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星、氨曲南的耐药率依次为8.1%、10.8%、13%、13.6%而左旋氧氟沙星、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦等都50%。3.3.3 革兰氏阳性球菌中MRS、MRSA、MRCNS的检出率分别为96.8%、33.3%、75.0%。未发现耐万古霉素的革兰氏阳性球菌，药敏结果显示呋喃妥因对金黄色葡萄球菌无耐药菌株，左旋氧氟沙星、利福平、头孢唑林、苯唑西林的耐药率分别为15.4%、20%、33.3%、33.3%，而对青霉素类抗生素有较高的耐药率，基本大于50%。而肠球菌除对四环素较敏感外，对其他抗生素的耐药率较高，一般70%。在联合用药选择中，氨基糖苷类中的链霉素2000比庆大500的敏感率高，所以在选择与青霉素类联合用药时可根据情况选择链霉素2000或根据药敏结果再调整。尽管耐万古霉素的葡萄球菌在国内仍未见报道，在国外也只出现极少数报道，但耐万古霉素的肠球菌在国外大量出现，其在体外可通过质粒介导将耐药基因传递给葡萄球菌，因此为延缓国内的耐万古霉素的葡萄球菌和肠球菌的出现和增长速度，应限用万古霉素。因这次统计中未统计替考拉宁药敏试验，无法比较，但是据专业书本介绍和其他学者研究介绍替考拉宁是新的糖肽类抗生素，作用与万古霉素相似，适用于治疗由耐青霉素和头孢菌素的革兰氏阳性球菌引起的感染，可作为万古霉素的替代药8 9。对肠球菌属的作用良好，耐万古霉素的VanB、VanC、VanE肠球菌对替考拉宁仍敏感，其对耳、肾毒性较万古霉素低10。3.3.4本次调查结果显示，酵母菌的感染占细菌总数的18.8%。从20004年-2006年，酵母菌的感染逐年增加。其中白色假丝酵母菌是最常见的临床分离菌，其次为热带假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌。由于ICU患者住院时间长，大剂量广谱抗菌药物的应用而导致菌群失调是真菌感染的直接诱因。皮质类固醇的应用导致炎性反应抑制，使吞噬细胞功能减弱，易诱发真菌感染。据药敏实验显示，制霉菌素、两性霉素-B、伊曲康唑、氟康唑对酵母菌比较敏感，它们的毒副作用依次为制霉菌素两性霉素伊曲康唑氟康唑，虽制霉菌素、两性霉素对酵母菌最敏感，但是因其毒副作用较大，所以临床上在选药的时候要慎重，而且制霉菌素仅适合局部用药，口服吸收效果不好，氟康唑因其抗菌谱广、毒性低、半衰期长，在临床应用广泛11。但氟康唑只能用于除光滑假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌以外的酵母菌感染治疗12。近年来，严禁滥用抗生素进行感染治疗和严格控制预防性使用抗生素已基本成为大家的共识，合理有效的预防性用药也为减少耐药菌株的产生具有一定的作用，根据药敏试验合理应用抗菌药物十分重要。 参考文献：1 Singh AK,Sen MR,Anupurba S,Bhattachary P.Antibiotic sensitivity pattern or the bacteria iso lated iso lated from no so com ial infections in ICUJ.Jcommu