围手术期肠外营养支持

围手术期肠外营养支持,卫生部北京医院韦军民,器官移植 20世纪4060年代Murray肾移植,营养支持20世纪50-70年代Moor和 Rhoads奠定的基础,疼痛,感染,麻醉 19世纪40年代 Morton 乙醚,抗生素 20世纪40年代 Fleming 青霉素,无菌术 19世纪80年代 Lister 和Pasteur,营养支持-外科历史上的第5个里程碑,出血,休克,内容,围手术期肠外营养的临床实践脂肪乳的应用LCT vs MCT/LCT(力保肪宁）药理营养素谷胺酰胺,内容,围手术期肠外营养的临床实践脂肪乳的应用LCT vs MCT/LCT(力保肪宁）药理营养素谷胺酰胺,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,In a published British study:46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory problems27% of surgical patients43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 蒋朱明等：大城市三甲医院外科营养不良11.2%；营养风险35% 中国老年外科病人 41.6%,McWhirter et al. Br Med J 1994于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 1999, 21: 212-215. .,外科手术患者营养不良后果,- 伤口愈合延缓 - 手术并发症增加 - 感染增加 - 病死率增高 - 住院时间延长 - 医疗费用升高。,营养支持的目的,提供代谢所需的营养物质，最大限度的促进蛋白合成；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；为免疫反应及创伤愈合提供营养物质；恢复糖原储存，支持重要脏器功能；提供多种维生素、矿物质、微量元素、纠正酸碱电解质紊乱；补充药理营养素：谷氨酰胺、n-脂肪酸等。,关于围手术期营养支持的证据与共识,营养不足影响外科患者的临床结局；适当的营养支持患者可能受益不当的肠外营养不能使外科患者受益，反有可能增加并发症，如感染率；医疗费用；住院时间 不是所有患者都能从营养支持获益，即便规范者亦然！,中华医学会编著。临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。人民卫生出版社。2006。,重要文献1.The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study,1991年发表随机、对照、临床研究患者类型： 395例腹部和普胸手术患者 干预：PN对照：5GNS结局：死亡率、感染率、非感染并发症,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525,Pooled infectious complications in the TPN group and in the controls,10,20,0,(%),14.1%,6.4%,395 patients enrolled study. relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01,p = 0.01,Infectious complications in PN group,Infectious complications in control group,N. Engl. J. Med., 1991, 325:525,重要文献2.对PN的综合评价,美国胃肠病学会（AGA）2001年发布对PN的系统评价是目前汇总单个研究最多，并得到一致公认的Ia类证据所检索论文的时间跨度长达25年（19741999）文献齐全：109个 RCT纳入标准明确：RCT至少报告一项临床结局广泛的患者类型按患者类型、PN热卡、是否含脂肪进行亚组分析,AGA-SR：主要结果,PN不影响死亡率和总的并发症发生率PN增加感染并发症发生率 PN （无 Glutamine）并不缩短住院时间亚组分析发现：不含脂肪乳的 PN 与总并发症的升高有相关,围手术期患者合理应用肠外营养支持的循证决策,患者入院,单纯糖电解质输液,无风险,制定营养支持计划、评估、实施,有风险,NRS筛查,有无营养风险？,van den Berghe 报告：重症患者强化术后血糖控制 (在正常范围),明显降低感染并发症的发生率血糖 白细胞功能 感染 国内亦有研究同样结果报告,van den Berghe et al. New Eng J Med.2001 梁存河, 蒋朱明 等. 中国临床营养杂志 2001,9：147-150 文利平. 中国医学科学院学报. 2000，22:60 朱明炜, 韦军民 等.中华老年医学杂志，2005R.Phillip, et zal. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32(3 ),Dr. van den Berghe,外科大手术后的血糖控制,大多数学者认为的血糖控制目标0.35g/kg.d（双肽剂量0.5g/kg.d）的谷氨酰胺摄入与感染降低相关0.35g/kg.d（双肽剂量0.5g/kg.d）的谷氨酰胺摄入可能无法减少感染的发生对静脉谷氨酰胺双肽的最适临床剂量应当进行更多研究,Ala-gln 临床有效的剂量,早期、足量、疗程途径：PN 优于 EN,Ala-Gln 使用方法及途径,规范化的肠外营养（根据指南而来）,营养风险评估 3 的患者给予