病历质量培训试题及答案

病历书写规范测试题病历书写规范测试题 姓名 姓名 科室 科室 日期 日期 分数分数 一 单选题 1 主诉的写作要求下列哪项不正确 D A 提示疾病主要属何系统 B 提示疾病的急性或慢性 C 指出发生并发症的可能 D 指出疾病发生发展及预后 E 文字精练 术语准确 2 病程记录书写下列哪项不正确 D A 症状及体征的变化 B 体检结果及分析 C 各级医师查房及会诊意见 D 每天均应记录一次 E 临床操作及治疗措施 3 病历书写不正确的是 E A 入院记录需在 24 小时内完成 B 出院记录应转抄在门诊病历中 C 接收记录由接受科室医师书写 D 转科记录由原住院科室医师书写 E 手术记录凡参加 手术者均可书写 4 有关病历书写不正确的是 A A 首次由经管的住院医师书写 B 病程记录一般可 2 3 天记录一次 C 危重病人需每天 或随时记录 D 会诊意见应记录在病历中 E 应记录各项检查结果及分析意见 5 下列哪项不是手术同意书中包含的内容 B A 术前诊断 手术名称 B 上级医师查房记录 C 术中或术后可能出现的并发症 手术风险 D 患者签署意见并签名 E 经治医师或术者签名 6 下列关于抢救记录叙述不正确的是 D A 指具有生命危险 生命体征不平稳 病人的抢救 B 每一次抢救都要有抢救记录 C 无记录者不按抢救次数计算 D 抢救成功次数 如果病人有数次抢救 最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7 下列哪些不属于病历书写基本要求 A A 让患者尽量使用医学术语 B 不得使用粘 刮 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C 应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 D 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 8 术后首次病程记录完成时限为 D A 术后 6 小时 B 术后 8 小时 C 术后 10 分钟 D 术后即刻 E 术后 24 小时 9 问诊正确的是 D A 您心前区痛放射到左肩区吗 B 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C 解大便有里急后重吗 D 你觉得主要是哪里不适 E 腰痛反射到大腿内侧痛吗 10 死亡病历讨论记录应在多长时间内完成 A A 7 天 B 9 天 C 14 天 D 3 天 E 24 小时 11 病史的主题部分 应记录疾病的发展变化的全过程 是指 B A 主诉 B 现病史 C 既往史 D 个人史 E 家族史 12 患者对青霉素 磺胺过敏应记录于 C A 主诉 B 现病史 C 既往史 D 个人史 E 家族史 13 患者有长期的烟酒嗜好应记录于 D A 主诉 B 现病史 C 既往史 D 个人史 E 家族史 14 病情稳定的慢性病患者至少 A 天记录一次病程 A 3 天 B 1 天 C 2 天 D 4 天 E 5 天 15 患者住院时间较长 应有经治医师 A 作为病情及诊疗情况总结 A 每月 B 两月一次 C 由上级医师决定时间长短 D 病情稳定可不做阶段小结 16 首次病程记录的时间要精确到 B A 小时 B 分钟 C 秒钟 D 不必记录时刻 17 有创诊疗操作记录应在操作完成 D 后书写 A 1 小时 B 2 小时 C 3 小时 D 即刻 18 科间会诊一般应在 B 小时内完成 A 24 B 48 C 72 D 10 分钟 19 知情同意书由 D 对患方告知并签字 A 主任 副主任医师 B 主治医师 C 住院医师 D 具体实施医疗活动的医务人员 20 患者因病无法签字时 应当由其 D 签字 A 父母 B 子女 C 兄弟姊妹 D 授权的人员 21 常规医嘱应在上午 C 点前开出 A 9 00 B 10 00 C 10 30 D 11 00 22 开写医嘱时应在医嘱栏内 A A 顶格书写 B 空一格书写 C 空二格书写 23 临时医嘱是指有效时间在 D 小时以内的医嘱 A 8 B 10 C 12 D 24 24 重症急诊病人 B 小时内完成医患沟通 A 1 B 2 C 3 D 4 二 多选题 1 手术同意书内容包括术前诊断 手术名称 ABCDE A 术中 术后可能出现的并发症 B 手术风险 C 患方意见并签名 D 经治医师 E 术者签名 2 医疗告知的形式包括 ABCD A 口头告知 B 书面告知 C 公示告知 D 电话告知 3 以下操作可通过口头告知的是 AB A 肌内注射 B 周围浅表静脉穿刺 C 中心静脉置管 D 气管插管 4 以下操作通过书面告知的是 ABCDE A 腹腔穿刺术 B 骨髓穿刺术 C 腰椎穿刺术 D 胸腔穿刺术 E 输血 5 病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则 ABCD A 主要治疗的疾病在前 未治的疾病及陈旧性情况在后 B 严重的疾病在前 轻微的疾病在后 C 本科的疾病在前 他科的疾病在后 D 复杂疾病病因在前 症状在后 6 告知的要求 ABCD A 如实告知 充分告知 B 通俗告知 明确告知 C 及时告知 书面告知 D 尽量用医学术语告知 7 病情告知的内容 ABCDE A 患者病情 B 医疗措施及其理由 C 医疗风险 D 有无其他可替代的治疗方法 E 相关诊疗风险 8 定期医患沟通至少包括 ABCD A 门诊沟通 B 入院沟通 C 住院期间沟通 D 出院沟通 9 下列哪些内容应另立专业书写 ABCE A 会诊记录 B 麻醉记录 C 术前讨论记录 D 阶段小结 E 出院小结 10 下列哪些手术应具术前讨论记录 ABCD A 胃大部切除 B 胃癌手术 C 食道癌手术 D 患者病情较重难度 大的手术 11 交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义 ABCD A 一级护理的病人 B 危重病人 C 病情可能变化的病人 D 当天术后的病人 E 医院内感染的病人 12 现病史内容包括 ABCD A 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B 伴随症状 C 诊疗经过及结果 D 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E 性别 年龄 职业 13 使用人体植入物或特殊物品时 应记录 ABCD A 名称 B 型号 C 使用数量 D 厂家 E 地址 14 死亡病例讨论记录 讨论的内容包括 ABCD A 疾病的诊断 B 疾病的治疗 C 死亡原因 D 死亡诊断 E 死亡时间 15 输血治疗知情同意书 记录的内容包括 ABCDE A 住院病历号 B 诊断 C 输血指征 D 输血前有关检查 E 医师签名并填写日期 16 问病史询问咳嗽时应当注意询问 ABCDE A 性质 B 发生与加剧的时间 C 气候变化对症状的影响 D 体位改变与咳嗽 咳痰的关系 E 持续的时间 17 问病史询问腹痛时应当注意 ABCDE A 部位 性质 B 有无节律性 周期性和放射痛 C 缓解因素 D 疼痛与排便 体温 体位 黄疸及情绪的关系 E 发生时间 18 问病史询问胸痛时应当注意 ABCDE A 开始发作的时间 B 部位 性质 程度 C 持续时间 发作次数 D 放射部位 E 与活动关系 引起疼痛的诱因及缓解方法 19 非生产性中毒者应注意 ABCDE A 中毒前无进食某种食物 食物的质量以及有无可能被毒物沾染 B 是否集体发病 C 有无使用某种药物 药物的剂量和用法 D 中毒前后心理状况和精神状态 E 中毒现场有无可疑毒 药 物容器及其内容物或残留食物等 20 乳房查体时应当注意 ABCDE A 两侧乳房和乳头的对称度 B 肿块部位 大小 质地 表面情况 边界 移动程度 压痛和波动 C 局部皮肤是否凹陷或呈 橘皮样 改变 D 有无溃疡 分泌物 其性质 乳头有无凹陷和溢液 E 腋下及锁骨上淋巴结是否肿大 部位 数目 大小 质地 移动度 21 损伤部位应注意 ABCDE A 伤口形状 大小 深度和污染程度 B 伤口裸露组织的活力 C 有无活动出血及异物存留 D 伤口周围有无淤血 水肿和皮下积气 E 受伤肢体的功能和血液循环情况 22 烧伤创面的检查应注意 ABCDE A 部位 有无水泡 水泡的特点 B 裸露创面的颜色 干湿度 弹性变化 有无栓塞血管 C 创面有无异物 污染情况如何 是否有分泌物 分泌物的特点 D 焦痂的完整性 其下有无积脓 积液 E 肉芽创面 其肉芽健康状况 清洁度 颜色 水肿等 肉芽是否平整 有无凹陷性 坏死斑 等 23 对于外科感染应注意观察 ABCDE A 感染部位有无肿胀 发红 其范围大小 边界是否清楚 有无压痛和波动 有无肢体功 能障碍 B 感染伤口有无脓性分泌物 其性质和气味如何 C 伤口内肉芽组织生长情况 周围皮肤情 况 有无捻发 D 区域淋巴结有无肿大和压痛 E 有无全身感染的临床表现 三 判断题 1 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字时 可由医疗机构负责人或授权的 负责人签字 1 2 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者近亲属 由患 者近亲属签署知情同意书 并及时记录 1 3 同一次住院期间多次需输血时 可只在第一次输血前签署输血治疗知情同意书 1 4 如果每次输注的血液类型 有无输血反应等 可不记录在病程记录中 2 5 试用期人员书写的医嘱 应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名 1 6 对患者的一切处置不一定均需开写遗嘱 2 7 每项医嘱应当只包括一个内容 并注明下达时间 因当具体到分钟 1 8 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当 复诵一遍 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 1 9 治愈是指疾病症状减轻 功能有所恢复 2 10 入院记录 24 小时内入院出院记录或者 24 小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院 后 24 小时内完成 1 11 对具有生命危险的患者的抢救 必须有抢救记录 1 12 超医保范围用药应签写知情同意书 1 13 由于专业知识限制及技术水平的局限无法开展治疗的情况下 应劝告患者转诊 1 14 若患者拒绝签署意见 应当将告知经过记录在病历中 必要时请见证人签字 1 15 重整的医嘱由原来下医嘱的医师签字 2 16 取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作 1 17 处方要求字迹要清楚 不得涂改 涂改处需医师签字 1 18 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用 特殊情况需要超剂量使用 时 应当注明原因并再次签名 1 19 处方单除特殊情况外 一般不注明临床诊断 2 20 开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕 1 21 处方开具当日有效 特殊情况下需延长有效期的 由开具处 方的 医师注明有效期限 但有效期最长不得超过 5 天 2 22 病危病例 指病情危急 已经出现危及生命的情况 必须立即正确干预 1 23 疑难病例 指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例 继续下去可能造成多器官功能异 常危及生命或出现医疗纠纷 1 24 所有患者术前均应术前讨论 1 25 对疑难重大手术应邀请麻醉医师参与讨论 1 26 不是所有死亡病例均讨论记录 2 27 各种记录应有书写医师的亲笔签名 不得摹仿或代替他人签名 1 28 重症病例 病情严重 如不尽早正确干预就会进行性加重 出现危及生命情况 1 四 填空题 1 交班记录应当在交班前由 交班医师 书写完成 内容包括入院日期 交班日期 患者姓名 性别 年龄 入院检体 入院诊断 诊疗经过 目前检体 目前知诊断 诊疗措施 注意事项 2 接班记录在复习病史和有关资料的基础上 重点询问相关 症状 和 体征 力求简明扼要 避免过多重复 着重书写今后的诊断 治疗的具体计划和注意事项 3 由注册的 执业医师 和 执业助理医师 在诊疗活动中为患者开具的 由 取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核 调配 核对 并作为患者用药 凭证的医疗文书 4 每张处方不得超过 5 种药品