电厂#3机组DCS逻辑初始化下装事故停机

电厂电厂 3 3 机组机组 dcsdcs 逻辑初始化下装事逻辑初始化下装事 故停机故停机 一 事故经过 事故发生前 3 机组负荷 189 13mw 主汽压力 13 48mpa 主汽流量 543 527t h 机组其他运行参数正常 其 余为标准运行方式 2014 年 6 月 14 日上午 9 30 运行人员做定期工作 主汽 阀阀门活动试验 试验结果 未成功 于 9 55 联系热工检修人员进行检查 10 30 热控人员办理 dcqjrk20140614 工作票 工作内 容 3 机组阀门活动试验逻辑检查 11 15 热控工作人员对修改后的逻辑进行下装 在下装过 程中由于硬件配置发生改变引起初始化下装 致使 dcs 33 控制 站所有数据变为初始值 致使 deh 保护误动 造成 3 机组跳闸 二 事故原因 1 本次事故的直接原因 热控人员在做 3 机组阀门活动试验逻辑修改过程中 查 看组图硬件配置时 误将硬件配置进行改动 下装时引起 dcs 初始化下装 导致 33 站数据变成初始值 是引起 3 机组跳闸 的直接原因 2 本次事故的主要原因是 1 热控人员下装前未认真审查 dcs 逻辑 2 热控作业人员在作业过程中 两票三制 执行不到位 工 作过程中没有实行操作监护制 3 热控人员作业时不认真 责任意识差 马虎大意 逻辑 下装前没有进行检查及二次确认 3 本次事故的次要原因 1 热控人员在作业前没有 三措 说明热控专业技术管理 不到位 2 热控专业对于 dcs 程序下装有可能引起初始化下装的可 能性估计不足 认识不到位 对于此种现象存在侥幸心理 此 前出现的类似现象没有引起足够的重视 3 热控人员技能水平不高 专业培训流于形式 没有落到 实处 4 管理出现漏洞 管理人员在安排该项作业内容时 没能 根据人员的技能水平高低做出合理的人员安排 5 对于如此重要的作业活动 相关技术人员没有进行现场 监护 说明重大操作三级监护制度执行不力 综述以上原因 本次事故纯属热工人员工作责任心不强 技术能力不足 管理不到位造成的一次非停事故 三 暴露问题 1 热工专业人员专业技能水平不够 对于 dcs 程序下装有 可能引起初始化下装的可能性估计不足 认识不到位 从而体 现出培训工作没落到实处 2 热控作业人员工作不认真 责任意识差 没有养成严谨 的工作作风 3 对于重要作业 事前都要制定详细的 三措 进行危险 性分析并对相关人员技术交底 显然 本次事故没有按此进行 说明我们的工作人员安全意识淡漠 4 两票三制 执行不力 说明我们的工作人员相关的管理 制度不理解 因此没有严格执行 说明我们管理人员管理不到 位 重要的是将制度转化为执行力 5 热控专业在管理上有漏洞 管理人员不能充分了解检修 人员的技能水平 同时也体现了培训工作的严重滞后 6 重要工作专业专工及主管没有到现场进行监督 指导 这方面严重不足 体现出管理制度得不到充分的落实 执行起 来随意性较大 7 运行人员事故处理能力不足 对风险估计不足 未按执 行重大问题汇报制度 不请示 不汇报 贸然批准风险极大地 检修工作 说明我们的管理人员对工作风险的管控能力不足 四 防范措施 1 热控专业针对 dcs 逻辑存在的问题及注意事项进行全员 培训及考试 2 热控专业针对 1 4 机组重要保护逻辑进行核对审查 严格把关 发现错误及时纠正 整改 3 严格执行工作监护制度 对违反制度的人员从重考核 4 加强专业管理 制定相应的管理制度和考核细则 坚决 杜绝