医疗质量检查分析、总结、反馈

医疗质量医疗质量 检查分析 总结 反馈检查分析 总结 反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理 提高医疗质量 确 保医疗安全 本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和 分析 总体上看 医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强 医疗技术水平逐步提高 但是在检查中也发现了许多问题 本月主 要对住院病历进行了检查 现将分析情况通报如下 一 存在的问题 1 个别病历首页填写存在缺项及误填 如出院情况与出院小结中的 疗结果不相符 确诊日期与大病历确诊日期填写不一致 过敏药物 漏填 患者身份证号漏填 病理诊断 损伤 中毒因素漏填等 2 现病史相关阴性鉴别症状描写不全 系统回顾未填写 体格检查 中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致 大病历 首页缺乏患者签名认可 确诊诊断 补充诊断不及时 3 首次病程记录中体格检查内容繁琐 重点不突出 诊断依据不充 分鉴别诊断不规范 如 初步诊断脑出血与脑出血相鉴别 颅内感 染颅内感染相鉴别等 辅助检查分析不全 使用抗生素依据不足 到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝 内容类同的现象 4 三级医师查房记录不全 只体现了二级查房 缺少主治医师查房 记录或者缺少住院医师查房记录 上级医师查房记录存在缺陷 对 于诊断依据的分析没有重点突出 缺乏特征性 而是简单的复制现 病史及体格检查 缺乏对鉴别诊断的分析意见 5 上级审核把关不严 仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅 手签名不及时的现象 长期医嘱 临时医嘱上级医师未及时手签名 6 运行病历除存在上述情况外 还普遍存在 病历 首程及病程记 录书写完毕不能及时打印出来 所以病历夹中看不到纸质病历 或 者打印出来的病历无医师的手签名 要等到出院时才补签字 另外 病程记录不能及时书写 有缺漏现象 二 整改措施 1 加强科内医务人员对 病历书写基本规范 首诊负责制 三级 查房制度 会诊制度 危重病人抢救制度 疑难病例讨论制度等的 学习 2 加强科内病历三级质控力度 加强三级医师责任意识 各负其责 层层把关 提高病历书写质量 3 上级医师应加强审核 指导工作 不要把质控病历流于形式 要 认真审阅并修改后方可签名 才能提高病历质量 医务科 2014 年 11 月 16 日 医疗质量检查分析 总结 反馈医疗质量检查分析 总结 反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理 提高医疗质量 确 保医疗安全 本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和 分析 总体上看 医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强 医疗技术水平逐步提高 但是在检查中也发现了许多问题 现将分 析情况通报如下 一 存在的问题 1 电子处方书写不规范 不能很好地按照 处方管理办法 的要求 认真书写处方 主要表现为缺少诊断 性别 年龄 用药剂量超过 规定的量或一次用药剂量不够 诊断与用药不相符的情况等 如颈 椎病使用稳心颗粒 高血压使用开塞露 胆囊炎使用酚酞片等情况 2 抗菌药物使用不合理 不合格的原因为外科手术病人预防性用药 时间过长 超过 24 小时或 48 小时 治疗用药选择药物没有做培养 和药敏试验 而是习惯性用药 没有用药分析等 3 医师不能如期进行各类谈话记录 并能认真记录及双方签名 如 病情谈话记录不及时 委托书没有患者或家属签字等 二 整改措施 1 严格按照 处方管理办法 的要求 认真书写医疗文书 内容要 真实 完整 条理清晰 不得随意涂改 处方一律用规范的中文或 英文名称书写 项目填写齐全 药品要用通用名 不允许超过 5 种 药物 而且要注意配伍禁忌等认真执行 合理检查 合理用药 合 理治疗 三合理规范 2 应按照 抗菌药物临床应用指导原则 合理使用抗生素 避免发 生滥用抗生素的现象 坚持抗生素分级使用 3 及时书写各类谈话记录并能认真记录和签名 医务科 2014 年 12 月 23 日 医疗质量检查分析 总结 反馈医疗质量检查分析 总结 反馈 一 存在的问题 1 部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进 行核心制度 部门规章制度的学习 但学习掌握情况不好 知晓率 不高 所以执行的也不到位 2 科室之间沟通 协调不到位医技科室与临床科室相互沟通 协调 不到位 患者的报告单不能及时出具 影响患者的治疗 影响临床 缩短住院天数的要求 部分医师报告单描写不规范 诊断不全面 字迹不清 难以辨认 3 传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体 报告单位填写不 明确 个别门诊坐诊医师 对有传染病患者初次来我院就诊时 日 志中病人基本信息填写不全或未填写 造成传染病无法上报 二 整改措施 1 严格执行各项医疗制度 针对以上存在的问题及安全隐患 医 院重申逐级负责制 切实抓好医疗质量 特别是首诊负责制 三级 医查房制度 危重患抢救制度 病历书写基本规范与管理制度以及 请示汇报制度等 2 加强业务学习 强化法制观念 进一步提高医务人员的业务水平 和自我保护意识 加强医患沟通 认真执行我院的工作流程 即患 者就诊时首诊医生完全负责 对于急诊病人更是如此 医疗服务是 一个高技术 高风险 往往难于预测结果的行业 由于体制的原因 媒体不公正甚至抹黑式的炒作 以及医疗事故举证倒置等客观原因 给我们医护人员带来了很大的身心上的压力 我院非常理解我们医 护人员的疾苦 率先提出 减压式管理 即只要医务人员按规章制 度办事 诊疗过程符合医疗常规 其结果由医院承担 医务科 2015 年 01 月 21 日 医疗质量检查分析 总结 反馈医疗质量检查分析 总结 反馈 为了进一步加强医疗质量 规范医疗行为 消除安全隐患 保障患 者就医安全 我院坚持 以病人为中心 以提高医疗质量为主题 的要求 严格每一项医疗操作 在全院职工的共同努力下 本月我 院各项工作均取得了较好的成绩 没有出现一起医疗纠纷及医疗事 故 但在医疗安全上还存在一定的隐患问题 一 存在的问题 1 仍有投诉服务态度欠佳的情况 在工作期间部分人员脱岗 串岗 交接班时间岗位无人 值班离岗现象 引起病人的不满 而且不能 妥善处理病人 有相互推诿的现象 值班医生对住院病人管理敷衍 了事 或者说病人不是我管的 等管你的医生来了再说 2 治愈率不是太高 医师对病情评估制度执行不到位 病情评估内 涵不到位 缺乏描述病情的转归 诊疗方案的调整 下一步采取治 疗措施等内容 3 上级医生查房记录不详 缺少主治医师查房记录或者缺少住院医 师查房记录 上级医师查房记录存在缺陷对于诊断依据的分析没有 重点突出 缺乏特征性 而是简单的复制现病史及体格检查 缺乏 对鉴别诊断的分析意见 二 整改措施 1 医护人员要有良好的职业道德 诚实守信 加强医患沟通 要学 会站在病人的立场上去思考问题 严格执行医院的各项规章制度 制定专人不定时的对科室进行检查 坚决杜绝脱岗 串岗 交接班 时间岗位无人 值班离岗现象的发生 2 加强业务学习 强化法制观念 进一步提高医务人员的业务水平 和自我保护意识 加强医患沟通 认真执行我院的工作流程 即患 者就诊时首诊医生完全负责 3 上级医师应加强审核 指导工作 不要把质控病历流于形 式 要认真审阅并修改后方可签名 才能提高病历质量 医务科 2015 年 02 月 26 日 医疗质量检查分析 总结 反馈医疗质量检查分析 总结 反馈 本月医疗质量检查情况分析及反馈整改措施如下 一 病历存在的问题 1 病历未及时打印 被检病历中 仍有少部分病历记录不够及时 个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病 历 首程等纸质内容 此举存在严重的医疗安全隐患 2 各类医疗文书未及时审签 特别是知情同意 手术记录等重要记 录 3 抗生素使用不合理 尚存在无指征用药现象 药品不良报告率低 二 医疗安全问题 本月我院无医疗纠纷发生 但是在当下各类医 疗纠纷日益增多 医患关系空前紧张的新形势下 各级医务人员均 应严格执行正确的诊疗措施 尽可能规避不必要的纠纷与麻烦 三 服务及工作态度问题 在例行检查中发现患者对个别医务人员 服务态度不满意 五 整改措施 1 针对以上纠纷产生的多见原因 我院检查存在的问题及安全隐患 医院重申逐级负责制 切实抓好医疗质量 严格执行各项医疗制度 特别是首诊负责制度 三级医师查房制度 病历书写基本规范与管 理制度以及请示汇报制度等 2 医护人员要有良好的职业道德 诚实守信 认真执行 合理检查 合理用药 合理治疗 规范 严格按照抗生素临床应用指导原则 坚持抗生素分级使用 3 加强业务学习 强化法制观念 进一步提高医务人员的业务水平 和自我保护意识 加强医患沟通 医务科 2015 年 03 月 16 日 医疗质量检查分析 总结 反馈医疗质量检查分析 总结 反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理 提高医疗质量 确保医疗安全 本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检 查和分析 总体上看 医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显 增强 医疗技术水平逐步提高 但是在检查中也发现了许多问题 现将分析情况通报如下 一 存在的问题 1 工作责任心不强 不认真表现为值班离岗 不能做到随叫随到或 者是病人叫医生而没有及时到位 引起病人的不满 值班医生对在 值班过程中发生的病情变化 不在病程录中及时记载 或者说病人 不是我管的 等管你的医生来了再说 对疑难 诊断不明的患者不请 示 擅自做主 自以为是 从而延误病情 失去了最佳的时机以及 应急能力不强等 2 对疾病的发生 发展过程认识不足 预后估计不充分主要是病人 思想上无准备 一旦病情变化 病人及家属不能接受 经管医生未 做到有效的沟通 特别是一些急性病 病情变化快 如果没有及时 将病情向患者及家属解释 或治疗不得力 很容易引起患方误解而 出现纠纷 3 医德医风差表现为服务态度生 冷 顶 硬现象 一旦治疗效果 没有达到患方理想的要求 医疗纠纷就有可能发生 二 整改措施 1 针对以上原因我院检查存在的问题及安全隐患 医院重申逐级负 责制 主管领导切实抓好医疗质量 一级对一级负责 严格执行各 项医疗制度 医护人员要有良好的职业道德 诚实守信 认真执行 合理检查 合理用药 合理治疗 规范 2 加强业务学习 强化法制观念 进一步提高医务人员的业务水平 和自我保护意识 加强医患沟通 3 要学会站在病人的立场上去思考问题 病人需要的是什么 病人 需要的是终极服务 什么是终极服务 就是首诊负责到底的服务 朋 友式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务 其核心就是 观念的转变 首诊医师负责制度全面落实 医务科 2015 年 04 月 23 日 医疗质量检查分析 总结 反馈医疗质量检查分析 总结 反馈 近期我院目前的医疗质量管理较前有了很大的改善 但与要求 仍有一定的差距 全面的医疗质量管理有待提升 一个突出的问题 是科室质量管理参与度较差 一些基本的制度落实不到位 直接影 响了医疗质量管理系统的正常运行 在督查中我们发现 个别科室 医疗质控履职不到位 做了工作看不到工作记录 面对新形势下的 质量管理要求 这样的局面显然亟待扭转 一 存在的问题 1 不认真执行规章制度 表现为不很好的执行首诊负责制度 三级 查房制度 查对制度等核心制度 三级查房出于形式等 过度治疗 过度检查都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果 2 个别科室核心制度掌握不牢靠 反映医疗质量的各项记录簿记录 不完善 特别是自查记录本 交接班本 各类登记本等 医院的科 室质量管理专业性强 技术复杂 本身就构成了一个技术系统 作 为一般的业务部门 是没有能力直接控制质量形成的全过程 环节 质量控制 终末质控评价应该是科室质量管理小组的职责和经常性 工作 目前 我院的科室质控在深度和广度上与医院的管理要求 还是有较大的差距 3 职能管理层存在的问题 有关专 兼质控人员配备奇缺 在实际 操作上难免顾此失彼 相关配套制度及支撑系统亦不尽如人意 导 致日常质控呈现碎片化并且是粗放式的 比如 病历质检由于无专 职人员 致检查的样本数太少 信息系统软件开发滞后 很多简单 的数据未能及时提供 故无法实现统计学上的分析 二 整改措施 1 针对以上原因切实抓好医疗质量 特别是首诊负责制度 三级医 师查房制度 医护人员要有良好的职业道德 诚实守信 2 加强业务学习 强化法制观念 进一步提高医务人员的业务水平 和自我保护意识 加强医患沟通 3 强化质控小组的工作 进一步完善科室自查 要追踪整改落实情 况 4 加强院级质控工作 尽快解决目前质控人员存在的配置问题 明 确今后质控方向 5 分管领导为质量与安全的第一责任人 一定要重视质量和安全 要经常督促 检查或参与科室的质控工作 针对每月获得的质评结 果 在绩效考核上可考虑适当倾斜 医务科 医疗质量检查分析 总结 反馈 一 本月存在的问题 1 检查时仍有病历夹中无大病历 首程等纸质内容 部分病历内容 记录不完整 特别是日常病程记录未在规定时间内完成 各种医疗 文书缺签字或签字不及时 2 晨会交接班缺乏实质性内容 晨会交接班和床头交接班流于形 式 没有实质内容 有的医生床头交接班很机械 主动关心问候病 人少 有的甚至对病人不闻不问 缺乏人性化关怀 3 工作责任心不强 不认真 值班离岗 不能做到随叫随到或者 是病人叫医生而没有及时到位 引起病人的不满 值班医生对在值 班过程中发生的病情变化 不在病程录中及时记载 或者说病人不 是我管的 等管你的医生来了再说 对诊断不明的患者不请示 擅自 做主 自以为是 二 整改措施 1 严格按照 病历书写规范 的要求认真书写医疗文书 病历内容 要真实 完整 重点突出 条理清晰 不得随意涂改 2 严格执行各项医疗制度 特别是首诊负责制度 三级医师查房 制度 会诊制度 危重患抢救制度 病历书写基本规范与管理制度 以及请示汇报制度等 医护人员要有良好的职业道德 诚实守信 认 真执行 合理检查 合理用药 合理治疗 规范 3 加强业务学习 强化法制观念 进一步提高医务人员的业务水平 和自我保护意识 加强医患沟通 医务科 医疗质量检查分析 总结 反馈 为了进一步加强医疗质量 规范医疗行为 消除安全隐患 保 障患者就医安全 我严格每一项医疗操作 在全院职工的共同努力 下 本月我院各项工作均取得了较好的成绩 没有出现一起医疗纠纷及 医疗事故 但在医疗安全上还存在一定的隐患问题 一 存在的问题 1 抗生素使用不合理 尚存在无指征用药现象 药品不良报告率低 2 个别科室核心制度掌握不牢靠 反映医疗质量的各项记录簿记录 不完善 特别是交接班本 门诊登记本等 3 本月我院无医疗纠纷发生 但是在当下各类医疗纠纷日益增多 医患关系空前紧张的新形势下 各级医务人员均应严格执行正确的 诊疗措施 尽可能规避不必要的纠纷与麻烦 4 在例行检查中发现患者对个别医务人员服务态度不满意 二 整改措施 1 切实抓好医疗质量 严格执行各项医疗制度 特别是首诊负责制 度 三级医师查房制度 危重患抢救制度 病历书写基本规范与管 理制度以及请示汇报制度等 2 医护人员要有良好的职业道德 诚实守信 认真执行 合理检查 合理用药 合理治疗 规范 严格按照抗生素临床应用指导原则 坚持抗生素分级使用 3 加强业务学习 强化法制观念 进一步提高医务人员的业务水平 和自我保护意识 加强医患沟通 4 严格按照 病历书写规范 和 处方管理办法 的要求 认真书 写医疗文书 病历内容要真实 完整 重点突出 条理清晰 不得 随意涂改 处方不允许超过 5 种药物 而且要注意配伍禁忌等 医务科 医疗质量检查分析 总结 反馈 为了进一步加强医疗质量 规范医疗行为 消除安全隐患 保 障患者就医安全 在全院职工的共同努力下 本月医院目前的医疗 质量管理较前有了很大的改善 但全面的医疗质量管理有待提升 一个突出的问题是科室质量管理参与度较差 一些基本的制度落实 不到位 直接影响了医疗质量管理系统的正常运行 在督查中我们 发现 个别科室医疗质控履职不到位 做了工作看不到工作记录 面对新形势下的质量管理要求 这样的局面显然亟待扭转 一 存在的问题有 1 被检病历中 仍有少部分病历记录不够及时 个别人员未在规定 时间内完善病历书写 2 各类医疗文书未及时审签 特别是知情同意 委托书 告知书等 重要记录 3 部分病例医 护记录不吻合 留有医疗安全隐患 4 门诊病历书写不规范 或入院患者缺门诊病历 5 交接班本记录不够完善 6 病案质量监管的队伍还不健全 专兼职管理人员明显不足 质控 员工作显得力不从心 在日常病历质控中 由于科室质控自查不力 一些低级 浅显的问题屡禁不止 7 部分人员责任心不够 在日常工作中缺乏自我管理 二 整改措施 1 加强核心制度落实 促进临床科室医疗质量管理的内涵建设 2 医务人员要严格按法律 法规 临床诊疗规范和技术操作常规开 展各类诊疗服务 以确保医疗安全 3 加强核心制度的严格落实 在病历书写质量方面 要按规范书写 及时完成 同时要完整 尤其是一些重要内容 如病历首页 医嘱 各类同意书 各类申请 会诊记录等不能遗漏或遗失 4 加强医疗质量安全管理 重视医患沟通 对一些发现的问题 要 及时认真查找原因 实施持续改进 5 有效加强对重点环节 重点人员的管理 保证医疗安全 避免医 疗纠纷 医务科 医疗质量检查分析 总结 反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理 提高医疗质量 确 保医疗安全 本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和 分析 总体上看 医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强 医疗技术水平逐步提高 但是在检查中也发现了许多问题 现将分 析情况通报如下 病历书写做为评定医疗质量的重要指标之一 其 重要性是不言而喻的 病历书写质量的高低 不仅反映出一个医院 的医疗管理水平 而且也能体现医务人员的责任心和素质 书写病 历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过 程 也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能 病历书写质 量如何才能有效得以提升 是目前我院病案管理工作需要突破的难 点 也是医疗质控上的重点 督查中我们发现 1 检查时仍有病历夹中无大病历 首程等纸质内容 部分病历内 容记录不完整 特别是日常病程记录未在规定时间内完成 各种医 疗文书缺签字或签字不及时 个别人员未在规定时间内完善病历书 写 2 各类医疗文书未及时审签 特别是知情同意 委托书等重要记录 3 部分病例医 护记录不吻合 留有医疗安全隐患 4 门诊病历书写不规范 或入院患者缺门诊病历 可以看到 出现 上述种种缺漏 主要是由于部分人员责任心不够 在日常工作中缺 乏自我管理而导致 今后的工作 应当发挥现有的医疗管理资源 并结合我院实际 继续加强核心制度的严格落实 在病历书写质量 方面 要按规范书写 及时完成 同时要完整 尤其是一些重要内 容 如病历首页 医嘱 各类同意书 各类申请 会诊记录等不能 遗漏或遗失 加强医疗质量安全管理 重视医患沟通 对一些发现 的问题 要及时认真查找原因 实施持续改进 医务科 医疗质量检查分析 总结 反馈 医疗质量和医疗安全是医院的生命线 是医院管理中的头等大事 然而 不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的 要求 法制观念淡薄 不重视医疗文件书写 违背诊疗常规 以及 服务态度不好等成为引发争议的主要问题 下面就医疗质量引起纠 纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分 析 一 存在的问题 1 病历书写的及时性有待加强 特别是未及时打印 此举存在严重 的医疗安全隐患 2 三级医师查房制度执行不到位 记录内涵空洞 对疾病的分析不 足 更有甚者 记录内容上下级之间多有雷同 3 质控管理松懈 流于形式 个别科室甚至没有进行管理 部分人 员核心制度掌握不牢靠 基础医疗质量不注重环节管理 致使某些 低级差错时有发生 这与部分上级医师把关不严有极大关系 4 医嘱书写不符合规范 仍有药名未使用通用名 患者出院医嘱及 需要注意的事项交代的也不够完整 5 部分医生自身努力不够 不了解病案写作基本要求 没有详细 记录上级医生的查房意见 病程记录出现流水账 以致三级检诊多 有不完善 内容匮乏 二 整改措施 1 加强医务人员对核心制度的学习 并在日常工作中抓好各项医 疗制度的落实 强化对 病历书写规范 的掌握和学习 努力提高 病案书写能力 2 进一步加强院级质控工作 针对获得的质评结果 应就存在的 问题 明确安排下阶段质控整改 3 分管领导作为质量与安全的第一责任人 一定要重视质量和安全 要经常督促 检查或参与质控工作 医务科 医疗质量检查分析 总结 反馈 为了进一步加强医疗质量 规范医疗行为 消除安全隐患 保 障患者就医安全 我严格每一项医疗操作 在全院职工的共同努力 下 本月我院各项工作均取得了较好的成绩 没有出现一起医疗纠 纷及医疗事故 但在医疗安全上还存在一定的隐患问题 一 存在的问题 1 病历病程记录千篇一律 不能及时反映患者的病情变化 极似流 水账 2 各种医疗文书缺手写签名 或签字不及时 3 病历中医患沟通记录内容过简 有的沟通记录只有一句话 这方 面工作亟待进一步加强 4 各种病例讨论不够充分 有的记录不完善 5 存在二联及以上抗生素使用并且未反映出使用的指证 二 整改措施 1 加强科内医务人员对 病历书写基本规范 首诊负责制 三级查房制度 会诊制度 危重病人抢救制度 疑难 例讨论制度等的学习 2 加强科内病历三级质控力度 加强三级医师责任意识 各负其责 层层把关 提高病历书写质量 3 上级医师应加强审核 指导工作 不要把质控病历流于形式 要 认真审阅并修改后方可签名 才能提高病历质量 4 认真执行 合理检查 合理用药 合理治疗 规范 严格按照抗 生素临床应用指导原则 坚持抗生素分级使用 医务科 医疗质量检查分析 总结 反馈 一 存在的问题 1 核心制度落实不到位 不能很好地落实各项规章制度 比如没有 很好的执行危重病人讨论制度 会诊制度 2 服务及工作态度问题 个别患者对主管医生服务态度不满意 医 生工作态度不端正 3 医疗文书书写不规范 医疗文书是举证倒置的主要证据 没有严 格按照 病历书写规范 完成病历 术语欠准确以及病程记录中对 病情变化的分析判断不够等 二 整改措施 1 严格执行各项医疗制度 特别是首诊负责制度 三级医师查房 制度 会诊制度 危重患抢救制度 病历书写基本规范与管理制度 以及请示汇报制度等 2 加强业务学习 强化法制观念 进一步提高医务人员的业务水平 和自我保护意识 加强医患沟通 3 严格按照 病历书写规范 的要求 认真书写医疗文书 病历内 容要真实 完整 重点突出 条理清晰 不得随意涂改 项目填写 齐全 药品要用通用名 涂改要有医生签名 并注明时间 医务科 医疗质量检查分析 总结 反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理 提高医疗质量 确 保 医疗安全 本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分 析 总体上看 医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强 医 疗技术水平逐步提高 但是在检查中也发现了许多问题 现将分析 情况通报如下 一 存在