地中海贫血相关知识

1 地中海贫血基本知识及其实验室诊断地中海贫血基本知识及其实验室诊断 地中海贫血 Thalassemia 地贫是一组由于珠蛋白基因突变导致某一种珠蛋白肽链缺 乏或合成不足所引起的遗传性溶血性贫血病 由 Cooley 和 Lee 于 1925 年在地中海国家 意大利人后裔中首次发现 故称地中海贫血 简称地贫 亦称海洋性贫血 该病遍布全世 界 但高发于地中海沿岸国家 中非洲 亚洲 南太平洋地区等 在我国长江以南也为地 贫的高发区 但以广西 广东 海南 贵州 四川 香港等省区多见 一 血红蛋白病是由于血红蛋白分子结构的异常或珠蛋肽链合成速率变化而引起的遗 传性血液病 Hb 病包括异常 Hb 病 Hb 结构异常 和地中海贫血 Hb 的珠蛋白肽链合成不平衡 Hb 为球形蛋白质 分子量为 64458 每条珠蛋白肽链结合一个亚铁血红素 构成一个血红 蛋白单体 人体 Hb 分子就是由 4 个 Hb 单体聚合而成的多聚体 人体发育过程中 Hb 的组成 在胚胎发育早期 大约妊娠第 5 周 与 基因即表达于卵黄囊的成红细胞中 形成了 个体发育中第一个有功能的胚胎血红蛋白四聚体 Hb Gower1 2 2 在妊娠第 6 周 成红细 胞开始由卵黄囊游移到肝脏 此时 表达水平显著降低 和 基因开始表达 由这些肽 链组成三种胚胎期血红蛋白 Gower1 Gower Portland 和 1 种胎儿血红蛋白 Hb F 2 2 到胚胎发育第 8 周 和 链逐渐消失 链合成达到高峰 而且开始有 链合成 即有 Hb A 2 2 产生 36 周后 链合成迅速增加 链合成速率减低 出生后不久 和 合成大 致等量 出生 3 个月由于 链合成继续增加 Hb A 逐渐占绝对优势 而 Hb F 逐渐下降到 小于 2 链开始合成的确切时间不很清楚 由于脐带血中有微量的 链 说明它在胎儿 期已经开始合成 发育期Hb肽链组成 胚胎期Gower1 Gower Portland 2 2 2 2 2 2 胎儿期F A 2 2 2 2 成人A A2 2 2 2 2 2 F 2 2 一 地贫 由于 珠旦白基因缺失或突变导致 珠蛋白链生成减少或完全缺乏所致 已知珠蛋 基因定位于是 16 号染色体短臂 16p12 每条染色体上有两个连锁的 珠基因 故正常个 体有 4 个珠蛋白基因 在我国南方 地贫主要分子病理机制是由于 珠蛋白基因发生不同 程度的缺失 1 4 个 所致 从而导致不同程度的肽链不平衡和临床表现 1 按基因缺失单倍体型 地贫可分为 地 1 单倍体型 16 号染色体上缺失两个连锁的 基因 如 SEA 地 2 单倍体型 16 号染色体上缺失一个 基因 如 3 7 4 2 2 按临床表现分为 1 HbBart s 胎儿水肿综合征 SEA SEA或 SEA T 由于 4 个 基因全部缺失 故完全不能合成 珠蛋白肽链 胎儿期 链相对过多 形 成 4即 HbBart S HbBart S 对氧亲和力高 与氧结合后不易释放 从而导致胎儿宫内严 重缺氧致死 临床表现 胎儿发育到 28 35 周 常可见巨大胎盘 胎儿则出现全身水肿 腹水肝大 严重缺氧 胎儿宫内死亡或产下即死 有时还可并发严重的产科综合征 临床上遇见的大 肚仔大多由此病所引起 其父母双亲基因型为 SEA 或 T 2 HbH 病 SEA 或 SEA T HbH 病临床表现的变异度较大 一般有中等或较严重的贫血 轻度脾大 大大影响生 命的质量 最新文献观点 Hb H 病并不是一种良性疾病 患者双亲基因型多为 SEA 和 或 SEA 和 T 3 轻型 标准型 地贫 SEA 我国南方 地贫 1 杂合子绝大部分缺失两个 基因 称为东南亚缺失型 SEA 临床表现为小细胞低色素性贫血 故临床上易误诊为缺铁性贫血 值得注意的是 此型地 贫一般对患者的寿命 智力及生长发育等无明显的影响 4 静止型 地贫 为 地贫 2 杂合子 仅缺失 1 个 基因 血细胞分析同健康人无异 用一般的实验方 法无法诊断 需要通过基因诊断才能确定 3 二 地贫 由于位于 11 号染色体 11p12 上的 珠蛋白基因缺陷 导致 珠蛋白链合成减少或完 全缺乏 1 地贫的分类 1 按 链合成障碍程度分 a 地贫 链合成部分障碍 合成量减少 b 0地贫 链完全缺乏 2 按临床表现分 a 重型 地贫 major thalassemia 基因型可能为 0纯合子 0 0 纯合子 或双重杂合子 0 和 0 0 纯合子 患儿自生后 3 6 个月后 呈进行性贫血加重 肝脾大 有地中海贫血特殊面容 头大 额突 颧高 鼻梁下陷 眼距增宽等 需靠频繁的输血维持生命 常于未成年时夭折 这 给家庭和社会带来严重的精神压力和沉重的经济负重 是优生中的大敌 b 中间型 地贫 mediate thalassemia 这类患者通常是某种地贫变异体纯合体 如 高 F 高 F 或 或 高 F 0及 0 0 0 合并 地贫等情况 患者有中度贫血 脾大 偶尔需要输血 c 轻型 地贫 minor thalassemia 通常为 0 A A或 0 A A 指 HbA 杂合体 轻型 地贫患者仅有轻度贫血 表现为小细胞低色素性贫血 临床上也易误诊为缺铁 性贫血 d 遗传性胎儿血红蛋白持续症 HPFH 本症特点是 HbF 在成人持续维持在高水平 无临床表现 纯合体中 HbF100 杂合 体 HbF25 我国少见 由于由于 珠旦白基因的表达水平在出生时很低 珠旦白基因的表达水平在出生时很低 15 出生后三个月才达到 出生后三个月才达到 25 六个月 六个月 后接近正常成人水平 故通过脐带血地贫筛查不能诊断后接近正常成人水平 故通过脐带血地贫筛查不能诊断 地贫 地贫 地贫的遗传规律地贫的遗传规律 地贫为常染色体隐性遗传病 男女发病机率均等 即同性别无关 4 轻型地贫携带者同正常人婚配 其后代有 50 机会也为轻型地贫携带者 静止型 地贫与轻型 地贫婚配 有 1 4 机会生育 HbH 病患儿 男女双方均为同一类轻型地贫携带者时 则有 1 4 的机会生育巴氏水肿胎或重型 地 贫儿 临床上哪些情况需要做地贫全套呢 临床上哪些情况需要做地贫全套呢 地中海贫血临床血液学表现为小细胞低色素性贫血 故在妇女 儿童极度易误诊为缺 铁性贫血 为了对两病进行鉴别诊断 正确指导临床用药 因此做地贫全套及血清铁蛋白 检查是十分必要的 哪些情况需做地贫全套及血清蛋白检查呢 符合下列情况之一或以上者 1 不明原因的贫血或进行性贫血 黄疸者 2 血液二分类或五分类分析结果中 凡 MCV 85fl 或 和 MCH 27pg 或红细胞形态 分析异常者或红细胞脆性试验或 RBC 休克试验 0 60 本所标准 3 有贫血的家族史者 4 孕妇如有上述第 3 种情况时 其配偶均必须同时做地贫全套 血清铁蛋白和血清 铁检查 5 曾生育过大肚仔或重症 地贫患儿的夫妇 6 不明原因的晚期妊娠流产 死胎或曾生育过畸胎的夫妇 7 贫血患者经铁剂治疗六周后 Hb 升高未超过 20g L 者 婚育指导婚育指导 无论是一方 还是男女双方均患有地贫 都应准许他们登记结婚 但男女双方均患有同一类型地贫时 告诉他们今后孕育胎儿时 有 25 的机会为重症地 贫儿 必须在孕 16 20 周内到医院抽羊水或脐带血做地贫产前诊断 以免重症地贫的出生 地贫的治疗和预防地贫的治疗和预防 目前 世界上治疗该病的方法主要有骨髓移植 脐带血干细胞移植 输血加去铁灵 治疗等 但无一是理想的治疗方法 不是因为髓源供应困难 价格昂贵 移植 或输血存 有安全性和副作用问题 就是基因治疗尚处于实验阶段 故预防重症地贫患儿出生是目前 控制本病最有效的可行方法 因此 大力普及地贫有关知识的宣传教育 开展遗传咨询和 大人群地贫携带者的筛查及产前诊断是控制本病三个不可分割的重要环节 做地贫分子诊断的意义何在 做地贫分子诊断的意义何在 5 1 可对地贫全套的结果作进一步证实 特别是 地贫表型阳性时或 地贫同时合 并缺铁时 2 明确地贫的分子缺陷性质 从而将临床诊断水平提高一个档次 3 推断地贫发病过程及预后 4 对自己为何种地贫基因型携带者欲获得诊断者 哪些情况要求做地贫产前分子诊断 哪些情况要求做地贫产前分子诊断 有下列这些情况要求做产前分子诊断 1 夫妇双方均为同一类型 如均为 或均为 地贫 地贫携带者 包括一方为静止型 地 贫 另一方为轻型 地贫或 HbH 病 2 曾生育过 HbH 病或巴氏水肿胎或重症 地贫的夫妇 而对于一方为地贫携带者 而另一方正常的夫妇 一般不要求做胎儿地贫产前分子诊 断的要求 自愿者除外 地贫全套检查和产前诊断的时间以及标本的采集地贫全套检查和产前诊断的时间以及标本的采集 地贫全套检查 EDTA K2抗凝血 3ml 血清铁及铁蛋白 普通干管抽血 3 4ml 产前分子诊断 孕 16 22 周来我院遗传所抽羊水或胎儿脐带血即可 地中海贫血诊断的注意事项 1 地中海贫血的诊断必须要临床与实验室检查相结合 各项实验参数结合考虑 地贫全 套中 HbA2 最为重要 但我们发现 许多单位使用电泳后扫描的方法测定 HbA2 造 成结果不理想 特别使用其他实验室的结果时要注意 2 建议早孕或中孕期对孕妇及其配偶孕妇及其配偶做血液五分类分析 如一方 MCH 27pg 此指标对 此指标对 中 晚期孕妇来讲更有意义 和中 晚期孕妇来讲更有意义 和 或或 MCV 80fl 即小细胞低色素性症 无论有无贫血 均应进行地贫全套检查 必须空腹抽血 否则会影响血清铁测定的结果必须空腹抽血 否则会影响血清铁测定的结果 地贫全套的 结果判断需要结合血液五分类分析综合考虑 因妊娠期 RBC 渗透脆性试验常常增高 故此指标对于孕妇来讲 存在很高比例的假阴性 因此 我们会在地贫全套报告单上 经常会提醒各位医师 请结合血常规结果予以诊断 就是考虑到这一情况 以防漏诊或 误诊地贫携带者 根据我们 10 多年的实验室工作的经验 筛查地贫携带者 不宜用 RBC 渗透脆性试验 而应选择 RBC 指数为宜 即血液五分类或三分类的结果 如 MCV 80fl 和和 或或 MCH 27pg 再做地贫筛查 即 RBC 渗透脆性试验 就是多此一举 的了 反而还会有误导作用 此时 应做地贫全套 6 2 Hb A2增高和 或抗碱 Hb 增高是实验诊断为轻型 地贫表型阳性的特异性指标 因 此 地贫表型的诊断不受缺铁的影响 与 地贫不同 地贫必须在排除缺铁的 情况下 实验室才能做出诊断 况且 静止型 地贫 如 3 7 4 2 还不 能通过地贫全套筛出 因此 提醒各位医师须注意如下两个问题 1 如孕妇或其配偶地贫全套排除了 地贫 但又缺铁且 HbA2和抗碱 Hb 正 常或降低 这种情况下 无法做出 地贫表型的实验诊断 临床上为了杜 绝 HbBart s 水肿胎或 HbH 病患儿的出生 必须进一步做 地贫基因诊断 以防漏筛或误诊 2 如孕妇及其配偶的一方确诊断为 地贫基因携带者 SEA 或 T 则另一方不管血液学五分类结果正常与否 均须做 地贫基因诊断 以防 止 HbH 病 3 7 SEA 4 2 SEA和 T SEA 和 HbBart s 水胎肿 SEA SEA或 T SEA 的出生 3 对于一方为 地贫基因的携者 另一方为 地贫基因携带者 临床上应 如何处置呢 对于此种情况的孕妇及其配偶 地贫的一方应进一步做 地贫基因诊断 以防 HbBart s 水肿胎或 HbH 病胎儿的出生 因 地贫合 并 地贫时 只表现出 地贫特征 而在地贫高发区人群中 地贫合并 轻型 地贫 SEA 和静止型 地贫 的机会分别为 8 6 和 6 5 3 对于双方均为小红细胞低色素症的夫妇 应尽快进行地贫全套检查 如双方均为 地贫或 地贫表型阳性时 再进一步做地贫基因诊断 如同时为 地贫基因或 地贫基因携带者时 于 16 20 周左右抽取羊水或 20 周后抽取胎儿脐血做产前分 子诊断以淘汰重症地贫胎儿 地贫全套检查的时间越早越好 以便及早终止妊娠 同时也为实验室鉴定少见或罕见的地贫突变类型赢得时间 4 在遗传咨询中 对地贫表型的筛查和地贫基因诊断的结果时必须解释清楚 静止 型 地贫无法通过血液学表型筛查得知 只有通过基因检查才能确定 地贫的血 液学表型筛查 对于 地贫的准确率为 80 左右 而对于 地贫 则为 95 左右 地贫的基因诊断 我们目前只开展中国人 3 种常见缺失型突变的检测 大约可 检出 94 的 地贫突变 尚有 4 左右的非缺失型 T 和 2 的未知突变不能检 出 我们于 94 年就开展了中国人常见的 17 种 地贫突变的分子诊断 可检出大 约 98 的 地贫基因 因此 任何方法都有其局限性 不可能包罗万象 即使做 了基因检测或产前分子诊断 生育重症地贫患儿也还存在一定的风险 而不是 100 的 保证 这一点请各位医师向孕妇及其家属交代清楚 做产前诊断时 还须签订知 情同意书 把采集胎儿样品可能出现的意外和产前诊断结果的准确性等写清楚 5 临床上可能偶而还会碰到超过 35 周的孕妇而孕妇及其丈夫均又有小细胞低色素性 7 血症的情况 多为在外院孕检的个例 如做地贫全套 可能时间来不及 在此种 情况下 直接给他们夫妇做 地贫基因诊断即可以排除他们生育重型 地贫儿的 风险 因到了孕 24 以后 如为 HbBart s 水肿胎 可在 B 超下即可发现胎盘增大 加厚 胎儿有全身水肿 晚期可出现巨大胎盘 胎儿肝脾肿大 并出现胸 腹水 等异常情况 如为重型 地贫儿 在足月出生时 珠蛋白基因大约只有成年人 25 的活性 故不会有任何的临床或 B 超检查异常 必须做基因才能作出诊断 6 有关产前诊断要注意的几个问题 1 产前诊断的时间 羊水 16 22W 脐血 22W 以后 抽取羊水较安全 胎儿流产的风险较少 但存在羊水活细胞较少等问题 不过做基因诊断已 足够 抽取脐血 对胎儿的损伤大 胎儿的流产的相对风险也较高 但可 获得较多的 DNA 亦可通过 Hb 电泳对 HbBart s水肿胎进行快速的产前 诊断 脐血细胞的染色体检查成功率也比羊水细胞要高得多 2 单做地贫产前检查时 如羊水和脐带血均要抽的话 应先抽羊水 再抽脐 带血 如同时要做其他项目的检查时 要尽量保证羊水标本不要被母血污 染 3 在抽取羊水标本时 应先嘱孕妇在病床上打几个滚以充分悬浮在沉在羊膜 腔底的细胞 从而保证以获得足够多的羊水细胞用于产前诊断 4 抽取羊水标本时 首先应将头几毫升的羊水弃去 因此时的羊水往往有母 血的污染 然后再将所抽的羊水依次分为第 1 第 2