14药物经济学评价方法

1 1414 药物经济学评价方法药物经济学评价方法 药物经济学是 20 世纪 80 年代出现的一门新兴学科 近二三十年间 由于 用药经济性问题成为人们日益关注的内容 这一学科得到了很大的发展 药物 经济学评价方法在新药研制开发 药品生产经营决策 医疗保险制度改革和临 床药学等各领域的应用也日益广泛 本章主要介绍药物经济学的几种基本分析 方法 以及开展药物经济学研究的步骤和评价标准 14 114 1 药物经济学概述药物经济学概述 14 1 114 1 1 药物经济学的兴起与发展药物经济学的兴起与发展 药物经济学起源于美国 20 世纪 50 年代以后 美国的医疗药品消耗急剧 上升 政府卫生保健经费投入增长而卫生保健状况没有得到明显改善 这一状 况引起经济学家 卫生决策者及临床医药工作者的关注 为合理分配有限的医 药卫生资源 研究者们开始探讨经济学的基本分析方法 成本 效益分析 CBA 方法在医疗保健领域中的应用 20 世纪 50 年代到 60 年代 在卫生经 济学者们的探索和研究中 CBA 和 CEA 方法开始深入到医药卫生事业中的各个 领域里 20 世纪 70 年代以后 CBA 和 CEA 方法逐渐涉入药物治疗领域 1978 年美 国明尼苏达大学 Minnesota 的 McGhan Rowland Bootman 等人在美国医院药 学杂志上首次介绍了成本 效益和成本 效果分析的概念 并在 1979 年发表了 一篇用成本 效益分析评价个体化氨基苷治疗革兰氏阴性菌感染病人结果的早 期药学研究文章 1986 年 Townsend 在其一篇名为 上市后药品的研究与发展 的报告中 首次提出 药物经济学 Pharmacoeconomics 这一概念 并指出 在这一新兴领域进行研究活动的必要性 1989 年 Van Eimerren 和 Horrisberger 主编了 药物治疗的社会经济评价 Socioeconomic Evaluation of Drug Therapy 一书 在书中收集了一系列欧美各国药物评价 的历史发展 现状以及方法学文章 并应用国际范例阐明了如何应用经济学手 段 从社会和科学两个角度评价药物治疗的效益效果 1991 年 美国药物经济 学家 Lyle Bootman 等编写了 药物经济学原理 Principles of Pharmacoeconomics 一书 1992 年 药物经济学杂志 出版 标志着药物经 2 济学研究作为一门独立学科已经形成 1 20 世纪 90 年代以来 随着科技水平的不断提高 新药 新医疗技术不断 出现 一方面满足了人们日益增长的医疗保健需求 另一方面也极大增加了政 府以及个人的医疗费用开支 有限的财政资源使包括药物在内的各种医疗措施 的成本 结果比较成为政府与公众日益关注的焦点 世界范围内的医药卫生系统改革 使药物经济学评价方法得到极大的应用 与发展 1990 年 美国俄勒冈州推行的医疗制度改革中 首次尝试将成本效益 效果 分析大规模运用于政府卫生决策中 运用成本效益分析结果决定何种 医疗措施可以报销 以确保在有限的财政预算内取得最大健康效果 1993 年 澳大利亚开始实行新的药品报销管理制度 其中要求申请列入全民医疗保险药 物报销名单的新药必须向国家药品指导委员会提交该药的药物经济学研究结果 1994 年底 加拿大在全国统一实行的药品报销管理准则中 要求药厂应提供药 物的经济学研究信息 进行新药与现有治疗措施 最小治疗措施的成本效益 成本效果或成本效用比较 以决定是否给予报销 2 3 我国药物经济学起步甚晚 1993 年 二军医大张钧教授首次在 中国药房 杂志上介绍了药物经济学的概念 但近几年来 我国药物经济学领域的研究进 展很快 运用药物经济学分析方法评价药物治疗方案的优劣 从而为合理用药 提供依据 已成为临床医药工作者研究的重点内容之一 4 14 1 214 1 2 药物经济学的定义 目的与意义药物经济学的定义 目的与意义 药物经济学原理 一书中 药物经济学的定义为 对卫生保健系统和社 会的药物治疗成本和效果的描述与分析 是一门评定药物治疗成本的科学 药 物经济学研究就是应用现代经济学的研究手段 结合流行病学 决策学 生物 统计学等多学科的研究成果 全方位地确定 测量 比较分析不同药物治疗方 案间 药物治疗方案和其他方案 如手术治疗 以及不同医疗或社会服务项目 如社会养老和家庭病床等 的成本与结果 效益 效果及效用 药物经济学研究的目的 就是从全社会角度和整个人群的利益出发 研究 如何合理选择和利用药物 使能够以最低的治疗成本 得到最好的医疗保健效 果 使有限的医药卫生资源得到最佳的和合理的分配 以最高的经济效率实现 人类最大的健康改善 药物经济学研究的核心是如何利用有限的医药资源使之产生最大的经济和 3 社会效益 国外近三十年的研究与实践证明 药物经济学不仅能在药品的研制 生产 使用和监督管理等方面发挥重要指导作用 而且有助于国家医药卫生政 策的制定 在各领域中 药物经济学研究通过对成本和结果的测量和比较 优 选最佳方案或计划 见表 14 1 表 14 1 药物经济学在各领域中的应用 领域药物经济学的应用 卫生决策部门选择合适防治方案或计划 促进卫生资源的合理分配 评价药品成本 效果 确定是否批准进口或研制 生 产药品监督管理部门 指导制定基本医疗保险药品目录 社会保障部门帮助确定药品或治疗方案是否给予报销及报销比例 新药研制开发部门衡量新药开发价值 评价新药开发费用 指导制定药品价格 评价药品上市的成本 效益 进行市场决策药品生产企业 评价淘汰性价比不合理的老药 指导制定医院用药目录 规范医生用药 医疗机构 优化药物治疗方案 提高药物的有效利用 病人帮助病人选择适当药品 14 1 314 1 3 药物经济学研究中涉及的基本概念药物经济学研究中涉及的基本概念 14 1 3 1 成本 Costs 成本 是药物经济学研究中与 产出 结果 相对应的两大要素之一 简要地讲 成本就是一种资源消耗 在药物经济学中 成本系指社会在实施某 项卫生服务方案 药物治疗方案 的整个过程中所投入的全部财力资源 物质 资源和人力资源的消耗 包括公共支付的和个人支付的 在药物经济学中 成本的计量一般包括三部分 直接成本 间接成本和隐 性成本 14 1 3 1 1 直接成本 direct costs 直接成本是指用于卫生服务中治疗和预防所花的代价或资源的消耗 直接 成本又可分为直接医疗成本和直接非医疗成本 直接医疗成本 direct medical costs 是指某种卫生服务 治疗方案 4 所消耗的医药资源 一般包括病人治病所需的医疗费 医生的工资 药费和检 验费等 直接非医疗成本 direct non medical costs 是给卫生服务提供的有关 的非医疗成本 在药物经济学中主要指因寻求治疗而导致的费用 如 病人转 移到医院所需的转移费 因病情需要而特制的衣服费用 特别饮食费 特殊住 房费以及因克服伤残而购置简易设备的费用等 有时直接医疗成本和直接非医疗成本之间并无明显区别 在实际的药物经 济学研究中 往往把这两种成本合计在一起 14 1 3 1 2 间接成本 indirect costs 间接成本是因疾病 伤残或死亡导致的费用损失 如因患病时工作日的丧 失损失的工资 因早亡导致的经济损失 14 1 3 1 3 隐性成本 intangible costs 隐性成本又称无形成本 一般指因疾病引起的疼痛 精神上的痛苦 紧张 和不安 生活与行动的某些不便或因诊断治疗过程中带来的担忧 痛苦等 这 些代价很难确定 也极难用货币值计量 因而也叫 难确定成本 或 难计量 成本 14 1 3 2 产出 Outcomes 在药物经济学中 产出即所提供卫生服务 治疗方案 产生的结果 药物 经济学评价中有三种衡量结果的指标 14 1 3 2 1 效果 Effectiveness 效果是指所关注的特定卫生服务 药物治疗方案 的临床结果 即一项干 预措施在一定人群实施后 达到预期目标的程度 如人群健康的期望寿命 疾 病的治愈率 好转率 细菌转阴率等 14 1 3 2 2 效益 Benefit 效益是指一项干预措施 卫生服务 药物治疗方案 实施后 在理想情况 下产生有用结果的货币表现 在药物经济学中 效益即干预措施采取后相对于 不采取任何措施所挽回的损失或节省的费用 具体来说 就是在检查 诊断和 治疗等资源消耗过程中被节约的资源 14 1 3 2 3 效用 Utility 效用是指一个人在占有 使用或消费某种产品和服务 接受药物治疗方案 5 过程中得到的快乐或满足 效用是一种主观结果 不同决策者对同一期望值各 有其独特的看法或态度 14 1 3 3 贴现率 Discount rate 与贴现 Discounting 由于货币的时间价值 药物经济学研究中涉及到的成本 效益等值常需通 过一定贴现率换算成现值 贴现率是指把未来一事实上时间的货币金额 折算 成现在价值 即现值 的利率 贴现即在未来某一或若干规定时间收到或支付 的款项 按一定利率 即贴现率 折算成现在价值的一种方法 14 214 2 药物经济学评价的基本方法药物经济学评价的基本方法 药物经济学评价分析方法有四种 分别是最小成本分析 成本 效果分析 成本 效益分析和成本 效用分析 14 2 114 2 1 最小成本分析方法 最小成本分析方法 cost minimizationcost minimization analysis analysis CMACMA 14 2 1 1 定义 最小成本分析是在结果完全相同的情况下比较两个或多个治疗方案间的 成本差异 在证实临床结果相同的情况下 其成本最低的治疗方案就是最理想 的方案 14 2 1 2 最小成本分析法的适用时机与范围 药物经济学分析方法中 最小成本分析最为简单易行 由于成本以货币单 位 我国单位为 元 计量 参与的比较组是等效的 不必计算效果或效益值 只是对两种或多种治疗方案所花费成本进行比较 分析 即可确定哪种方案最 为理想 但是 最小成本分析是以结果一致为前提的 因此 只适用于已知两种 或多种治疗方案结果一致的情况下 由于严格要求治疗的等效性 而现实中 往往很难达到这种理想结果 因此 在进行药物治疗方案的选择 计划决策时 最小成本分析运用得并不广泛 在实际运用中 只有首先证明两个或多个药物 治疗方案所得结果之间的差异无统计学意义 即 p 0 05 方可应用此分析方法 实践中 最小成本法一般多用于比较不同来源或不同剂型的同种药物成本差异 或比较已知能产生相同病人效果的等效药物的成本差异 14 2 1 3 实例 6 洛美沙星治洛美沙星治疗疗下呼吸道感染的下呼吸道感染的药药物物经济经济学学评评价价 5 目的 目的 对文献报道的两种下呼吸道感染治疗方案 洛美沙星序贯治疗和洛美沙星连续静脉滴注 进行药物经济学评价 对对象与治象与治疗疗方案 方案 病例病例选择选择 根据临床症状 体征确认有下呼吸道感染 体温 38 实验室检查符合细菌 学的诊断标准 48h内未接受抗菌药物治疗的患者56例 年龄21 65岁 均为住院患者 病例 分布略 随机分为治疗组和对照组 治治疗疗方案 方案 治疗组A 洛美沙星注射液 药业有限公司生产 0 4g d Bid 静脉滴注 3天后 改口服洛美沙星胶囊 药业有限公司生产 0 4g d Bid 总疗程为6天 治疗期间 不使用其他抗菌素 对照组B 洛美沙星注射液 产地同前 0 4g d Bid 静脉滴注6天 成本确定 成本确定 下呼吸道感染的治疗成本 即医疗总费用 直接成本十间接成本 因呼吸道感染的住院 时间相对较短且一般不需陪床 所以忽略间接成本不计 C总 C药十C检十C住十C输 各项 费用按三级甲等医院的收费标准计算 1 药品成本 C药 洛美沙星注射液 100m1 200mg 38 0元 支 洛美沙星口服胶囊 100mg 12粒 17 3 合 A组 38 0 2 3十17 3 245 3元 B组 38 0 2 6 456元 2 检查成本 C检 包括治疗前后进行的细菌学检查 x光检查及一些其他检查 C检 318 0元 3 住院成本 C住 包括床位费 护理费和诊疗费 C住 16十5十4 5 6 153元 4 输液费 C 输 C输 5 2元 次 A组 5 2 2 3 31 2元 B组 5 2 2 6 62 4元 C总 A 747 5元 C总 B 989 4元 观观察指察指标标 临临床床疗疗效判定效判定标标准 准 按照卫生部1993年颁发的 抗菌药物临床研究指导原则 进行4级评 定 即痊愈 显效 进步 无效 无效指治疗6天达不到标准 痊愈和显效合计为有效 具此计 算有效率 表表14 2 洛美沙星两种治洛美沙星两种治疗疗方案方案疗疗效比效比较较 治 疗 组对 照 组病 例 例 数 痊 愈 显 效 进 步 有效率 例 数 痊 愈 显 效 进 步 有效率 肺 炎1081190 00971188 38 急性支气管炎641183 33641183 33 慢支急性发作843187 50733185 71 支扩并发感染531180 00531183 32 合 计29196486 2127176485 19 细细菌学菌学检查检查及判定及判定标标准 准 细菌学疗效按清除 未清除评定 结结果 果 经洛美沙星序贯疗法和输液疗法治疗后 两组的临床总有效率分别为86 21 和 85 19 细菌清除率分别为83 33 和87 17 经X2检验 两组总有效率及细菌清除率无显 著性差异 P 0 05 7 药药物物经济经济学学评评价 价 由于两组的治疗效果无统计学意义上的差异 故采用药物经济学中的最小成本分析法 评价结果见表14 3 表表14 3 洛美沙星两种治洛美沙星两种治疗疗方案最小成本分析方案最小成本分析结结果果 治疗 方案 总有效率 细菌清除率 医疗总费用 元 抗菌素费用 元 输液费用 元 A组86 2183 33747 5245 331 2 B组85 1987 17989 445662 4 P 0 05 0 05 0 05 0 050 05 三组 病例间具有可比性 表 14 7 患者的基本统计学特征 项 目 方案 N Mean SD 95 的均值置信区间 Min Max 低限 上限 1 39 2 18 0 73 1 94 2 42 0 7 3 1 治疗前 WBC 计数 2 39 2 08 0 52 1 91 2 25 1 0 3 1 3 38 1 87 0 62 1 67 2 08 0 5 3 0 Total 116 2 05 0 64 1 93 2 16 0 5 3 1 1 39 7 28 5 70 69 43 73 13 60 0 80 0 治疗前 KPS 2 39 7 28 6 15 69 29 73 27 60 0 80 0 3 39 7 74 6 77 67 51 71 96 60 0 80 0 Total 116 70 78 6 21 69 63 71 92 60 0 80 0 14 表 14 8 治疗前各组的方差分析 项 目 平方和 df 均方 F 检验值 组间比较 1 874 2 0 937 2 351 治疗前 WBC 计数 组内比较 45 035 113 0 399 总和 46 909 115 组间比较 61 009 2 0 789 治疗前 KPS 组内比较 4369 163 113 30 505 总和 4430 172 115 38 665 P 0 05 药药物及治物及治疗疗方案方案 采用随机方法将 116 例患者分成 3 组 第 1 组 单用 GM CSF 150 g qd 6 天 第 2 组 单用 G CSF 150 g qd 6 天 第 3 组 先用 G CSF 150 g qd 3 天 再用 GM CSF 150 g qd 3 天 简称联合用药组 疾病疾病严严重程度的重程度的评评价与疾病的价与疾病的疗疗效效评评价价 疾病严重程度采用 KPS 的评分方法 同时 评价患者治疗前白细胞计数 KPS 分值和白细胞计数越低 疾病越严重 疗效评价在药物治疗 14 天后进行 以用药 14 天后检测的患者白细胞计数 与治疗前白细胞计数的差值作为治疗放 化疗后粒细胞减少症的疗效评价指标 放 化放 化疗疗后粒后粒细细胞减少症胞减少症药药物治物治疗疗成本的成本的计计算算 放 化疗粒细胞减少症药物治疗成本是指药物治疗开始后 7 天内的成本 药 品成本以成都市 2000 年的收费标准和药品零售价格为依据 按下列公式计算 总成本 医疗成本 药品成本 社会劳动价值成本 医疗成本 病房成本 检查治疗成本 注射成本 药品成本 用药天数 药品零售价格 15 社会劳动价值成本 成都市 2000 年人均社会劳动价值 治疗天数 成本成本 效果分析效果分析 GM CSF 组 G CSF 组 G CSF 与 GM CSF 联用组的成本 效果分析的目的 在于平衡成本和效果 在二者之间找到一个最佳点 采用单位效果所花费的成本 来表示 结果见表 14 9 对表 14 9 中数据进行方差分析 结果见表 13 10 由表 14 9 与表 14 10 可见 3 组单位效果所花费的成本存在显著差别 P 0 05 G CSF 与 GM CSF 联用组的成本 效果值最低 表 14 9 治疗方案的成本 效果分析结果 项 目 单用 GM CSF 组 单用 G CSF 组 G CSF 与 GM CSF 联用 组 病例数 n 39 39 38 药品成本 元 2737 92 2850 00 2793 96 医疗成本 元 270 00 270 00 270 00 社会劳动价值成本 元 310 00 310 00 310 00 总成本 元 3317 92 2430 00 3373 96 治疗前 后白细胞计数差值 2 60 3 20 5 28 成本 效果值 1459 13 1212 22 732 10 表 14 10 治疗后各组的方差分析 项 目 平方和 df 均方 F 检验值 组间比较 152 285 2 76 142 24 507 效果 组内比较 351 086 113 3 107 16 总和 503 370 115 组间比较 10497349 109 2 5248674 555 32 833 成本效果 组内比较 18063944 358 113 159857 915 总和 28561293 467 115 敏感度分析敏感度分析 药物经济学研究中所用变量通常较难准确地测量出来 而且每个治疗方案在 不同人群或不同医疗单位中的费用及效果可能不同 很多难以控制的因素对分 析结果都有影响 所以必须采纳某些假设或估算数据 敏感度分析就是为了验证 不同假设或估算对分析结果的影响程度 将 3 种方案的 C 总 相加得总费用 即 总费用 3317 92 3430 3373 96 10121 88 元 再分别求出 C 药 C 医疗 C 时 分别占总费用的百分比 即 C 药 8381 88 元 占总费用的 82 8 C 医疗 810 元 占总费用的 8 C 时 930 元 占总费用的 9 2 从上述费用分配中可以看出 治疗放 化疗后粒细胞减少症的总费用 83 C 药 8 C 医疗 9 C 时 随着 我国经济的发展和生产力的提高 劳动和时间的价值必然提高 所以把上述总费 用的分配率改为药品费用的下降和劳动价值的提高 我们把 C 药下降 10 其他 分别增加 5 即得敏感度分析的公式 73 C 药 13 C 医疗 14 C 时 结 果见表 14 11 根据敏感度分析 G CSF 与 GM CSF 联用组优于单用 GM CSF 组和单用 G CSF 组 表 14 11 敏感度分析表 治疗方案 成本 C 总疗效 E C E C E 单用 GM CSF 组 3073 2 6 1182 单用 G CSF 组 3174 3 2 992 168 3 G CSF 与 GM CSF 联用组 3124 5 3 589 18 9 17 讨论讨论 单用 GM CSF 组 单用 G CSF 组 G CSF 和 GM CSF 联用组在治疗放 化 疗后粒细胞减少症存在着明显的差异 从成本 效果分析上看 G CSF 和 GM CSF 联用组的成本 效果值最低 说明联用组优于单用组 联用组是治疗放 化疗 后粒细胞减少症的一个比较经济 效果好的方案 根据流行病学和医学统计学的方法 此次研究采用前瞻性随机临床实验 首 先我们采用公式估算病例人数 然后按照样本均数的比较采用随机化的方法分 成三组 利用 SPSS10 0 统计分析软件对每组的随机性和可比性进行了分析和验 证 得到 3 种治疗方案的成本 效果分析结果 通过方差分析 3 种治疗方案之间 有显著性差异 疾病严重程度采用 KPS 的评分方法和患者治疗前白细胞计数 KPS 分值和白细胞计数越低 疾病越严重 同时也作为病例的入选标准之一 疾 病的疗效评价采用治疗前后白细胞计数的差值而未用 KPS 分值 因为 KPS 评分 受多因数的影响 所以采用治疗前后白细胞计数作为临床的评价指标 析因分析 发现 治疗放 化疗后粒细胞减少症除了与治疗药物的方案有关 还与疾病的严 重程度有关 疾病越严重成本效果值就越大 14 2 414 2 4 成本成本 效用分析方法 效用分析方法 Cost utilityCost utility analysis analysis CUACUA 14 2 4 1 概念 成本 效用分析是成本效果分析的一种发展 与成本 效果分析不同的是 其结果是以社会效益来衡量的 是综合考虑治疗效果与病人的满意度 以及生 活质量的提高等各方面而进行的一种分析方法 14 2 4 2 效用的度量 成本 效用分析的结果是健康效用 与成本 效果分析中采用延长生命年 细菌转阴率等客观的临床结果指标不同 健康效用采用的是一种反映疼痛减轻 精神好转 生活质量提高等的主观衡量指标 目前较常用的效用评价方法有生 活质量调整年和健康测量量表 14 2 4 2 1 生活质量调整年 Quality adjusted years of lifes QALYS 生活质量调整年 QALY 是将死亡率 发病率 偏好等结合起来的一个综 合指标 它是目前能够综合考虑病人的寿命长短和生活质量的一个较为理想的 指标 18 QALY 健康改进的效用值 健康改进的维持时间 如 通过药物治疗 某病人延长了 10 年生命 但由于药物副作用及疾病 后遗症 其健康效用值仅为 0 6 则 QALYS 等于 0 6 乘以 10 年 结果等于 6 年 即可以说 该病人获得了 6 个生活质量调整年 6 个 QALY 14 2 4 2 2 健康测量量表 Instruments 生活质量测量量表是目前评价健康效用最常用的方法之一 常用的量表分 为两类 通用量表 Generic Instruments 和专用量表 Disease specific Instruments 通用量表主要反映患者的总体健康状况和生活质量 专用量表 包含与特定疾病有关的影响健康的特殊情况 实际应用中 一般根据所要测量 和评价的对象 选择最能说明药物治疗前后病人生活质量变化的一些评价内容 或指标形成量表条目 确定各条目的评分范围 如好 中 差或 0 1 等级打分 根据各条目对生活质量的影响程度确定其权重 就形成了测量量表 测量时根 据研究目的的不同 由医生或病人对各项量值进行打分填写 最后做综合评定 8 14 2 4 3 成本 效用分析的适用范围 通过对干预方案临床结果 生活质量和社会效益的评价 成本效用分析能 够全面分析医疗保健服务的功效 因此具有其它分析方法不具备的优点 但由 于度量效用具有一定难度 而且目前对效用值测量可靠性的评价还没有建立完 善的标准 因此成本效用分析应用受到一定限制 目前在成本效用分析主要应 用于以下几种情况 1 对可延长生命 但伴有严重副作用的治疗方案的评价 如 对癌症治 疗方案的评价 2 对不影响死亡率 但会影响发病率和生活质量的治疗方案的评价 如 对关节炎 青光眼的预防或治疗方案的评价 3 对有广泛潜在结果的卫生干预计划的评价 如推广脐血保存计划以防治白 血病的可行性评价 14 2 4 3 实例 1996 年天津市慢性病年天津市慢性病综综合干合干预项预项目的成本目的成本 效用和成本效用和成本 效益分析效益分析 9 10 目的 目的 对 1996 年天津市慢性病 心脑血管疾病 社区综合干预项目进行成本 效益与成本 效用 评价 研究研究对对象与方法 象与方法 19 天津市6个示范点 慢性病社区综合干预项目点 和6个对照点 未实施干预 的市区居民 效用估算 效用估算 干干预项预项目避免的目避免的发发病率 病率 按示范和对照点1990 1996年天津慢性病项目每10万男 女性居 民脑卒中 冠心病发病结果进行趋势分析得到1990 1996年的趋势分析方程为 脑率中男性 示范点 Y 8 5893X2 100 07X 488 19 对照点 Y 1 119X2 24 405X 232 29 脑率中女性 示范点 Y 7 4643X2 74 493X 346 63 对照点 Y 1 0833X2 15 012X 160 86 冠心病男性 示范点 Y 1 9464X2 27 746X 187 1 对照点 Y 1 2738X2 13 94X 95 143 冠心病女性 示范点 Y 1 3571X2 18 643X 125 29 对照点 Y 0 9286X2 8 1429X 70 857 将l996年示范点的结果减去对照点的结果 得出1996年在示范点由于干预活动避免的发 病人数 即脑卒中男性248例 女性l28例 合计376例 冠心病男性42例 女性21例 合计63例 干干预预活活动动增加的增加的QALYs 根据Zeckhauser and shepard报道的方法 将人群的调整的期望 寿命减去脑卒中和急性心肌梗塞患者的质量调整生命年即为每避免一例发病增加的 QALYs 再乘以避免发病例数 即得到项目增加的QALYs 表表14 12 1996年天津慢性病年天津慢性病项项目由于减少目由于减少脑脑卒中和冠心病卒中和冠心病发发病而增加的病而增加的QALYs 脑卒中冠心病 项 目 男女男女 合计 市区居民调整的期望寿命12 3512 9312 7012 29 患者调查的期望寿命4 835 636 288 24 效用值0 710 680 770 66 患者的QALYs3 433 834 845 44 每避免一例发病增加的QALYs8 929 17 866 85 避免的发病例数2481284221439 1996年由于避免发病增加的QALYs221211653301443851 增加的QOLYs百分比 573094100 每避免一例发病增加的贴现生命年7 527 36 424 05 增加的贴现生命年1865934270853154 增加的生命年的百分比 593083100 由于开展项目而增加的QALYs共计为3851年 其中由于避免脑卒中发病而增加的 QALYs为87 由于避免冠心病发病而增加的QALYs为13 用市区居民调整的期望寿命 减去患者调整的期望寿命得到每避免一例发病而增加的贴现生命年 每避免一例脑卒中发 病而增加的贴现生命年为7 52年 由项目而增加的贴现后生命年共计3154年 其中避免脑卒 中发病而增加的生命年为2799年 冠心病为355年 成本估算 成本估算 1996年项目净成本 1996年项目粗成本 项目额外支出 项目的资金收益 1996 年年项项目粗成本 目粗成本 依据 WHO Estimating Costs for Cost Effectiveness Analysis 中所介 20 绍的方法 结合天津市项目实施具体情况 1996 年天津市慢性病项目成本估算见表 14 13 表表 14 13 1996 年天津慢性病年天津慢性病项项目成本目成本汇总结汇总结果果 项 目金额 元 金额百分比 和对照点相比增加的高血压药费2 234 81258 9 工作人员经费943 02024 8 卫生系统工作人员935 820 社区人员7 200 项目工作经费531 96114 0 设备和小件物品88 7312 3 合 计3 798 524100 1996 年年项项目目资资金收益 金收益 将由于项目 1996 年产生的避免的脑卒中和冠心病事件的例数乘 以住院和治疗费用 即得到由项目而产生的资金收益 见表 14 14 表表 14 14 1996 年天津慢性病年天津慢性病项项目目资资金收益金收益 项 目脑卒中冠心病合 计 例均住院外医药费 元 2511 22112 394623 59 例均住院费用 元 6855 388867 9815723 36 其中直接医疗费用 元 7608 638918 3l16526 93 非医疗费用 元 1757 952062 063820 01 例均总住院 治疗费用 元 9366 5810980 3720346 95 一年避免的发病例数 例 37663439 节约的总医药 住院费 元 35216166917404213356 其中例均住院外医药费包括门诊医药费 自购药费和辅助治疗的费用 例均住院费用包括住 院医药费 住院陪护费用和病人误工费 1996 年由于年由于项项目目额额外支出 外支出 根据全国策二次卫生服务总调查天津部分的调查 天津市居 民平均年医疗费用支出为 290 元 由于项目而增加的生命年主要发生在老年 故医疗费用估 算采用 290 元 3 870 元 将此值乘以增加的贴现后的生命年 得到由于增加生命年而产生 的额外支出 由于避免脑卒中发病而增加的贴现后的生命年为 2799 年 每个生命年所支出 医药费为 870 元 由此而增加的医疗费为 2435130 元 由于避免冠心病发病而增加的医疗费 为 308850 元 共计为 2743980 元 成本成本 效用分析 效用分析 天津慢性病项目的成本 效用分析结果见表 14 15 结果显示 项目的成本 效用结果为 605 QALY 即每增加一个单位的 QALY 所需要的成本为 605 元 约为 73 美元 表表 14 15 1996 年天津市慢性病干年天津市慢性病干预项预项目成本目成本 效用分析效用分析 项目经费 元 项目粗成本3 798 524 项目额外支出2 743 980 项目总的资金收益4 213 356 项目净成本2 329 148 增加的 QALYs3 851 21 成本 元 QALY605 成本成本 效益分析 效益分析 1996 年天津慢性病项目的成本 效益分析结果见表 14 16 项目共计避免心脑血管发病 为 439 例 由此增加的 QALYs 为 3851 由于价值主要由在职职工创造 根据天津市在职职 工在人群中所占比例 计算得到在职职工所增加的 QALYs 为 945 乘以 l996 年 GDP 得到 项目男 60 岁 女 55 岁这一人群所增加的经济效益 结果显示 项目效益 成本比为 4 98 表明项目每投入一元人民币所减少的心脑血管疾病而产生的效益为 4 98 元 表表 14 16 1996 年天津市慢性病干年天津市慢性病干预项预项目成本目成本 效益分析效益分析 脑卒中冠心病 项目 男女男女 合计 避免发生例数2451284221439 增加的QALYs221211653301443851 所占比例 男 60岁 女 55岁 32 610 027 013 0 增加的QALYs 男 60岁 女 55岁 7211168919945 1996年天津GDP 元 12270122701227012270 增加的经济效益 元 男 60岁 女 55岁 8 846 6701 423 3231 092 030233 13011 595 150 讨论讨论 据报道 芬兰1986年报道对北卡勒里亚1972 l977年进行了高血压管理项目的成本 效用 评价 结果表明 人群高血压干预项目每增加1个QALY所需成本为4628美元 5 贴现率 高 血压普查和治疗的策略每增加1个QALY大约需要11000美元 以社区为基础的 人群高血压 干预项目和其它的高血压防治项目相比有最经济的成本 效用值 Hall运用不同策略比较心 脏病预防的成本 效用结果 分别采用全人群策略的健康教育 60 000人 高危个体和高危人 群的策略 结果表明 全人群策略是员经济的策略 每投入1美元 所减少的心脏病而产生的 效益为3美元 研究的结果表明 1996年在干预地区增加的QALYs为3851 每增加1个QALY的成本为 605元 由于增加QALYs 男性 60岁 女性 55岁 居民增加的经济效益为11595150元 效益 成本比为4 98 即1996年天津慢性病项目每投入1元人民币产生的效益为4 98元 以上 结果为在20万人口中产生的效果 如以此结果在天津市城区400万人口中进行推算 需要投 人大约为46000000元 可产生的效益大约为2 3亿元 研究说明 如果从现在起能及时调整疾 病防治策略 积极开展慢性病的有效控制 对控制慢性病费用乃至控制卫生总费用有着举足 轻重的作用 14 314 3 药物经济学研究的设计 基本步骤与评价药物经济学研究的设计 基本步骤与评价 14 3 114 3 1 药物经济学研究设计药物经济学研究设计 22 一项严谨的药物经济学研究设计不仅是保证研究工作顺利进行的基础 而 且有助于研究获得更多经费支持的机会 和其它临床研究或调查研究设计一样 药物经济学研究设计包括以下基本步骤 14 3 1 1 确定研究目的 药物经济学研究目的一般是评价某种药物或治疗方案在治疗 预防 保健 某种疾病中的经济学效果 研究目的要明确 可行 如 探讨不同的治疗方案 对治疗儿童幽门螺旋杆菌的经济效果 14 3 1 2 明确研究对象 药物经济学研究一般需结合临床进行 故其研究对象主要是药物治疗方 案所针对疾病的患病人群 在确定研究对象时 需设定纳入标准和排除标准 如上述对幽门螺旋杆菌 Hp 感染患者的选择 确定纳入标准如下 年龄 3 15 岁的儿童 病程 1 月以上 2 周内胃镜检查证实上消化道溃疡 胃窦 粘膜活检证实 Hp 感染阳性等 排除标准如下 对治疗用药物 青霉素 甲硝 唑 呋喃唑酮 克拉霉素等 过敏者 正在服用 NSAID 或皮质激素类药物者 合并心血管 肝 肾和造血系统等严重疾病者 11 14 3 1 3 选择样本 由于条件限制 不可能对研究对象总体进行全面研究 因此需选择样本 包括确定足够样本量和确定抽样方法 样本的选择必须具有代表性 方能使研 究结果能够推广适用于研究总体 保证研究结论的可靠性 在临床研究中样本 量一般可采用以下公式确定 n1 n2 2 2 2 Stt 其中 n1和 n2表示两个样本量 t 和 t2 表示 和 2 统计意义水平的 t 值 S 表示标准差 表示研究提出要求的一个差值 选择样本时要保证抽样的随机性 常采用的抽样方法包括随机抽样 分层 抽样 分段类集抽样等 14 3 1 4 考虑分析方法 最终采用哪种分析方法进行药物经济学评价可能需要对成本 结果值进行 测量和分析后才能确定 但在研究设计时应先根据研究实际情况提出备选分析 方法 如 头孢噻肟治疗下呼吸道感染的经济学研究 运用成本 效果分析或 最小成本分析方法较为可行 据此才能确定观察指标和资料收集方法 23 14 3 1 5 确定观察指标 观察指标包括成本测算指标和结果衡量指标 其中成本指标应明确直接成 本和间接成本分别包括哪些项目 结果指标应考虑采用哪些临床指标能够最有 效地鉴别结果 是否需采用主观指标 包括哪些项目等 14 3 1 6 设立适当的对照 为更明确评价某一药物治疗方案的经济学效果 最好设立适当的对照组 对照组可采用同类药物 也可使用目前治疗此种疾病最好且费用较便宜的药品 采用抽签法或随机数字表法等将样本随机分配入实验组和对照组 如评价头孢 噻肟治疗下呼吸道感染的成本 效果 可以青霉素 环丙沙星 氧氟沙星等目前 较常且价格较低的药物为对照药物 14 3 1 7 确定资料收集与分析方法 根据收集资料的时间划分 药物经济学研究可分为回顾性研究 同时性研 究和前瞻性研究 一般回顾性研究较易收集资料 同时性研究和前瞻性研究对 药物治疗实践较有指导意义 但后两者相对难度较大 可根据研究需要和可操 作性选择资料收集方法 根据所确定的成本和结果指标制定原始记录表 内容包括基本资料 如病 人姓名 性别 年龄 住院号或门诊号等 成本指标的具体项目 如挂号费 手术费 药品费 误工费等 结果指标的具体项目 如住院天数 治愈率 转 阴率等 以便于资料登录及检查核对 以及资料的统计分析 14 3 1 8 考虑统计分析基本方法 根据收集资料的性质确定统计分析方法 一般计量资料可采用 t 检验或方 差分析 如比较两种或多种药物治疗方案的治疗费用或效益的差别有无显著性 计数资料可采用 2检验 如比较两种药物治疗方案对某疾病治愈率的差别有 无显著性 14 3 1 9 明确研究进度和经费预算 最后 药物经济学研究设计应制定切实可行的研究进度 以及各阶段预期 成果 进行经费预算 并明确财力支持 研究人员 计算机等辅助设施的可得 性 14 3 214 3 2 药物经济学研究的基本步骤药物经济学研究的基本步骤 12 12 不同分析方法对成本 结果等的计量方法各异 应用范围不同 实施程序 24 不尽相同 目前对一些较成熟的分析方法已经形成较为完善的实施步骤 如 1982 年 Warner Luce 和 Dao 等三位药物经济学专家提出的成本 效果分析流程 图 美国卫生部 1992 年推荐的成本 效益分析的六个基本步骤等 将这些实施 程序概括起来 药物经济学分析的过程可分为以下十个基本步骤 14 3 2 1 确定药物经济学问题 分析研究前景 明确药物经济学评价的目的是什么 评价某种药物的性价比 确定某种疾 病的最佳治疗方案 还是为某项卫生干预或计划做决策 分析对此进行药物经 济学研究的意义和价值 14 3 2 2 确立观察问题的角度 观察问题的立场 角度不同 会影响药物经济学分析的内容和结果 如计 算某药物治疗方案的成本和效益时 从住院病人角度看 减少的住院天数就是 效益 而对医疗机构而言 就是效益的减少或成本的增加 药物经济学研究的 服务对象 即接受并利用药物经济学研究结果的部门或机构主要有四个方面 卫生决策部门 医疗机构 社保机构或保险公司 第三付费方 和病人 研究 者观察问题的角度往往取决于决策者的立场 或经费支持者的立场 14 3 2 3 区分和确定可供选择的方案 应鉴别所有需评价的备选方案 包括设立对照方案 排除与治疗方案或疾 病无关或超出范围的内容 如评价头孢噻肟治疗下呼吸道感染的成本 效果 备 选方案有四种 头孢噻肟治疗方案 待评价方案 青霉素治疗方案 环丙沙星 治疗方案和氧氟沙星治疗方案 对照方案 13 14 3 2 4 选择适当的药物经济学分析方法 根据研究的目的和内容选择适当的药物经济学分析方法 如进行卫生经费 投入计划的决策分析 可选择成本 效益分析法 同一疾病不同治疗方案的比较 可选择成本 效果分析法 对影响生活质量的疾病的治疗方案的比较可采用成本 效用分析法 14 3 2 5 鉴别 计量成本 不同分析方法对成本的鉴别和计量略有不同 成本 效益分析中 成本包括所有被消耗的资源或提供每个治疗干预 计 划或治疗方案的成本 包括直接成本 间接成本 隐性成本等 所有的成本以 相同的货币单位计量 成本 效果和成本 效用分析中 治疗方案的成本往往是指其净成本 所谓 25 净成本 net cost 是指治疗成本加上初期用于检查 诊断而消耗的资源 再 减去在检查 诊断和治疗等资源消耗过程中被节约的资源 实质上 在净成本 计算过程中以负费用形式出现的被节省的资源就是经济效益 在实际运用过程 中 间接成本和隐性成本在净成本计算中没有被包括进去 净成本是反映某种 治疗方案获得纯效果在资源利用方面的指标 成本 效用分析方法中的成本往往还要将计量隐性成本 14 3 2 5 1 直接成本 14 由于药物经济学主要评价某种疾病的治疗方案 因此药物治疗方案直接成 本的测算以病种成本为主 病种成本主要包括以下内容 病房床日成本 各项检查治疗成本 药品成本 手术 输血 吸氧等服务项目成本 平均病种成本 病房床日总成本 各项检查治疗成本 药品成本 医疗服务项目 成本 病种总例数 住院天数 床日成本 检查治疗次数 检查治疗成本 药品 进价 1 药品加成率 项目服务次数 项目成本 病种总例数 其中 床日成本 年科室总成本 科室床位数 年床日数 检查 服务项目成本 年科室总成本 科室年工作量 总操作时间 单 项目工时数 操作时间 消耗的材料费 年科室总成本主要指科室的六大类成本 即 劳务费 医院职工直接或 间接为病人提供医疗服务所获取的报酬 包括职工的工资 补助工资 奖金及 各种福利 补贴等 公务费 包括办公费 差旅费 邮电费 公杂费等 卫生业务费 维持医院正常业务开展所消耗的费用 包括水 电 煤 气 设 备维修 更新费 卫生材料费 包括化学试剂 放射材料 药品 血液 氧 气等 低值易耗品损耗费 如一次性注射器 口罩 手套 玻片等 固定 资产折旧及大修理基金提成 包括房屋 设备 家具 被服等各种固定资产的 损耗 有时非项目科室 如行政部门 供应室 食堂等的成本 称为科室间接 成本 也通过一定方式分配给项目科室 计算入科室总成本中 14 3 2 5 2 间接成本 药物治疗的间接成本一般采用平均劳动力的价值进行估算 平均劳动力的 价值通常以国家或地区的居民年收入衡量 间接成本 某地居民年平均收入 365 天 因病损失的工作日 或住院天数 26 14 3 2 5 3 隐性成本 隐性成本主要是病人的不适 生理功能的改变或满意的程度的货币价值 可采用意愿支付法等衡量 14 3 2 6 鉴别结果 药物经济学分析方法的主要区别在于结果计量方式的不同 成本 效益分析的结果是效益 其中除可直接用货币值表示的外 减少的 住院天数等可用少损失的病人工资 负的病床日成本来衡量 延长的生命年 降低的发病率等的效益值可用人力资本法或意愿支付法来衡量 成本 效果分析的结果是临床指标 如治愈率 转阴率 生命年 发病率 等 一般应选用对治疗方案最敏感的指标单位 有时某一治疗方案的临床结果 可用多种指标衡量 则可采用复合健康指标 即通过一定方式将多种指标结合 起来形成一个非自然的评价指标 成本 效用分析的结果是生活质量的调整 可通过生活质量调整年等衡量 不再多述 14 3 2 7 确定贴现率 计算贴现值 治疗方案的结果往往需要持续若干年才能确定 因此药物经济学研究有一 定时间周期 药物经济学研究中的成本和效益的计量应反映货币的时间价值以 及物价等因素的变动 通过一定贴现率 将未来的健康结果与成本变化转换为 现在的相对数值 理论上贴现率应通过一些方法 如社会机会成本法或资本影 子价格法进行计算得到 但在实际研究中 一般选用一定的贴现率 如世界银 行建议采用 3 5 的贴现率 英国国立健康机构推荐选用 6 的贴现率 美国疾病 控制中心建议选用 5 的贴现率 最近美国卫生部门建议药物经济学研究选用 3 和 5 的贴现率