小儿跛行原因

小儿跛行病因分析小儿跛行病因分析 作者 李慧 贺兆涛 岳荣丽 马传红 姜 欣 张启英 作者单位 1 解放军第 88 医院小儿科 山东泰 安 271000 2 泰山医学院 泰安 271000 摘要摘要 目的 分析小儿跛行病因 辅助诊断 方法 对 256 例就诊的跛行患儿进行回顾 性分析 结果 本组患儿跛行病因多种多样 后天性疾病 223 例 占 87 1 其中慢性起 病 131 例 占 51 2 先天性疾病 33 例 占 12 9 结论 小儿跛行病因多种多样 诊断 需结合病史 全面体检和必要的辅助检查 只有综合分析才能了解跛行病因 及时正确作 出诊断 关键词关键词 小儿 跛行 病因 诊断 小儿跛行是指由不同病损所致的下肢活动功能障碍 临床可表现为跛行并常伴有肌无力 疼痛 麻木 肢体短缩等症状 1 小儿跛行病因多种多样 诊断需结合病史 全面体检和 必要的辅助检查并经过认真分析明确 近年来由于脊髓灰质炎疫苗的普及及抗生素的广泛 使用 小儿跛行病因及疾病谱发生了很大变化 笔者做了大量的临床观察并总结如下 1 资料与方法资料与方法 1 1 一般资料 256 例小儿跛行均为本院 2001 年 5 月 2009 年 1 月门诊或住院患儿 男 140 例 女 116 例 男 女为 1 21 1 患儿年龄 2 12 岁 平均 7 5 2 0 岁 其中 2 4 岁 92 例 占 35 9 4 6 岁 89 例 占 34 8 6 14 岁 75 例 占 29 3 单侧 198 例 占 77 3 双侧 58 例 占 22 7 持续性跛行 165 例 占 64 4 一过性跛行 56 例 占 21 9 间断跛行 35 例 占 13 7 伴有其他症状的 212 例 占 82 8 行辅 助检查的 230 例 占 89 8 1 2 方法 1 2 1 采集病史 是突然发生还是随发育逐步形成 是间歇性还是持续存在 是否伴有麻 木 疼痛 肌萎缩等症状 母亲妊娠期有无感染 服药 放射性接触 出生胎次 胎龄 胎 位 产程 有无窒息以及脐带绕颈 体格及智力行为发育状况如抬头 翻身 爬 坐 站 走 言语的时间 是否与正常小孩同步 有无黄疸 昏迷 癫痫 瘫痪史及预防接种史 有 无臀部注射和外伤史 遗传有关的畸形及发育异常 2 1 2 2 体格检查 一般表现 行为 语言 听力 视力 智力 头颅畸形 步态表现 病 理步态及表现 脊柱下肢发育 是否全足掌着地 双侧是否对称 长度是否一致及各种畸形 臀 部及下肢肌肉 肌力是否正常 有无肌萎缩 挛缩及肌假性肥大 骨关节 有无压痛 关节 有无红肿 关节活动时有无弹响及伸屈 旋转活动是否受限 神经反射 生理反射 病理征 原始反射 皮肤感觉 特殊体征 如 4 字征 Gower 征 跷二郎腿能否完成 双足跟并拢 下蹲时是否分开 1 2 3 结合相关病史及体检情况 根据诊断的需要可进行 X 线照片 神经肌电检查 CT MRI 脑电图 肌肉组织学检查 血细胞学检查 生物化学及酶学检查 行为智力测 试 听力诱发电位等 2 结果结果 本组患儿跛行病因多种多样 后天性疾病 223 例 占 87 1 其中慢性起病 131 例 占 51 2 先天性疾病 33 例 占 12 9 按病因分类包括 2 1 颅脑病损 40 例 占 15 6 包括窒息缺血缺氧性脑病 11 例 颅内出血 6 例 大 脑脑发育不良 6 例 宫内感染 3 例 脑血管畸形 1 例 核黄胆 1 例 脑炎脑膜炎 7 例 脑 外伤 1 例 小脑发育不良 1 例 脑部肿瘤 2 例 2 2 脊髓病损 17 例 占 5 包括小儿麻痹症 1 例 脊髓膨出 1 例 脊髓炎 1 例 外 伤性脊髓损伤 1 例 格林巴利 11 例 结核 1 例 肿瘤 1 例 2 3 骨关节病损 95 例 占 36 5 包括先天性髋关节脱位 11 例 急性滑膜炎 61 例 外伤 6 例 先天性畸形 8 例 化脓性感染性 3 例 脊柱结核 1 例 股骨头无菌性坏死 1 例 先天性髋内翻 1 例 骨软骨瘤 2 例 骨肉瘤 1 例 2 4 肌肉病损 37 例 占 11 5 包括肌肉外伤 14 例 臀肌挛缩症 11 例 病毒性肌 炎 2 例 进行性肌营养不良 7 例 肌萎缩症 1 例 重症肌无力 2 例 2 5 周围神经病损 3 例 占 8 3 包括坐骨神经损伤 2 例 周围神经炎 1 例等 2 6 其他病损 64 例 占 28 2 包括小儿生长性疼痛 34 例 过敏性紫癜 21 例 风 湿 1 例 类风湿 2 例 血液病 1 例 皮肤病损 2 例 遗传代谢性病 2 例 大动脉炎 1 例 3 讨论讨论 3 1 特殊步态 患儿步行时原有的节奏和周期性特征出现改变称为跛行 3 这类步态通常可由下述情 况引起 肌肉异常 骨骼异常 关节异常及中枢控制平衡协调功能异常等 步态异常通常 有特殊诊断价值 3 1 1 鸭步 造成鸭步的主要原因是进行性肌营养不良 两侧先天性髋关节脱位 前者 为遗传性疾病 Duchenne 型多见 可在婴幼儿起病 逐渐加重 表现躯干四肢近端无力 肌力低下 假性腓肠肌肥大 Gowers 征 行走时骨盆不能固定 双侧摇摆 脊柱前凸 形似鸭步 多数在 15 20 岁左右不能行走 常因呼吸衰竭 肺炎 心肌损害而死亡 早 期诊断虽不能改善预后 却能提示避免同病患兄弟出生 后者通过骨盆 X 线片即可明确诊断 3 1 2 剪刀步 当患儿站或扶走时 腰背挺直 二脚尖着地 两腿呈剪刀样的交叉 常 见于脑性瘫痪儿 多数因胎内脑发育畸形 或者因分娩过程中缺氧 窒息及脑出血引起 在早产儿 低体重儿中较为多见 患儿除步态异常外 常伴有智力低下 口齿不清等现象 3 1 3 醉步 走路姿势像学步一样 东撞西冲 左右摇晃 犹如成人喝醉酒后走路的步 态 醉步主要见于有小脑疾患的病儿 如先天性小脑发育不全 小脑肿瘤或炎症等 3 2 发病年龄与跛行发生的急缓 3 2 1 发病年龄 跛行见于已经独立行走的小儿 由于年龄的差异 使得小儿跛行的年 龄特点表现显著 婴儿期注意观察有无下肢 脊柱畸形有助于跛行相关疾病的早期发现 初学行走时小儿步态多有不稳 双侧跛行较难发现 幼儿及学龄前儿童已具有初步的跛行 伴随症状表述能力 但准确性差 评估时仍需慎重 学龄期儿童表述较为准确 随着年龄 的增长 可为跛行诊断提供更加可靠的依据 3 2 2 跛行发生的急缓 起病急缓对鉴别诊断往往具有重要意义 缓慢发病者常为先天 性疾病如先天性髋关节脱位 先天性髋内翻 畸形等 也见于脑瘫 进行性肌营养不良等 慢性疾病 发病急骤常与感染性疾病有关 如化脓性关节炎 骨髓炎 病毒性肌炎 滑膜 炎等 但要注意有时慢性跛行和急性跛行的病因可以相同 这是因为疾病在不同阶段其性 质发生变化所致 如结核 肿瘤等等 3 3 伴随症状及全身状况 3 3 1 跛行伴疼痛常由感染 损伤引起 由于婴幼儿多不能配合 进行体格检查应选 择患儿熟睡时进行 触诊的范围包括踝关节 膝关节 髋关节 大腿及小腿 当累及病变 区域时 熟睡的儿童将出现防御性退缩动作 跛行不伴疼痛多数为先天性畸形所致 有些 疾病显而易见 如肢体不等长 有些疾病需仔细观察步态 3 3 2 跛行伴发热常由感染 风湿 类风湿性关节炎 白血病等引起 同时应注意热 型及跛行与发热的关系 3 3 3 注意皮肤病变皮下结节和皮疹常可提示风湿 类风湿性关节炎等免疫性疾病 出血点 瘀斑有助于过敏性紫癜 坏血病及血友病关节出血引起跛行的诊断 3 4 辅助检查 3 4 1 实验室检查 血 尿常规 血沉 抗 O 类风湿因子等检查对血液病 痛风 风 湿 类风湿等可提供有诊断价值的资料 3 4 2 X 线检查 局部 X 线检查可显示骨关节病变 包括感染 外伤 畸形等 某些疾 病可还呈特异性改变并具有诊断意义 3 4 3 B 型超声 先天性髋关节脱位 关节腔积液等多种疾病超声学检查可发现相应征 象 近年来应用逐渐增多 不仅利于早期诊断 且能避免放射性辐射 3 4 4 其他检查 神经肌电检查 CT MRI 脑电图 肌肉组织学检查 血细胞学检查 生物化学及酶学检查 行为智力测试 听力诱发电位等对神经肌肉病变 遗传代谢性疾病 脑发育不良等疾病的诊断具有重大意义 3 5 几种常见跛行的疾病 3 5 1 先天性髋关节脱位 许多发达国家要求在新生儿期得到诊断 治疗越及时 效果 越好 新生儿体检是发现病情的重要环节 首先观察大腿内侧的皮纹是否对称 如果不对 称 可将婴儿置仰卧位 检查者面对婴儿 双手握住两膝关节 手掌面沿股骨轴线方向 将双髋 双膝均屈曲 90 角 然后逐渐外展外旋 正常者两膝可接触床面 若一侧或双侧 在向外伸展时受到限制 大腿部的内收肌紧张应疑为髋脱位 如弹响声后两膝方可接触床 面 应诊断为髋脱位 可行 B 超检查或 X 线片进一步明确诊断 询问新生儿是否为先天性 的高危婴儿 如是否臀位产 有无家族史等有利于早期诊断 由于髋脱位婴儿因无疼痛 体征隐蔽 常在会走后因不良步态就诊 单侧脱位呈跛行步态 双侧脱位呈鸭步态 应注 意有无不良养育史 检查可见双下肢不等长 髋关节外展受限 股骨头向外脱出 腰椎前 凸 臀部后突 2 岁以内的可行手法复位石膏固定 2 岁以上常需切开复位治疗 3 5 2 股骨头骨软骨炎 是股骨头骨骺缺血坏死引起 多见于 4 8 岁小儿 单侧多于 双侧 发病原因至今不明 笔者观察 1 例 曾因肾病综合征长期服用糖皮质激素 患儿早 期诉说膝关节内侧酸痛 继而发现跛行 随病程延长跛行加重 检查时可见腹股沟区轻度 肿胀及压痛 晚期患儿有肌肉萎缩 下肢缩短 X 线可见髋关节间隙增宽 股骨头出现扁 平 破碎成小块骨 磁共振检查更敏感 利于早期发现病情 及时治疗 3 5 3 急性髋关节暂时性滑膜炎 多见于 2 10 岁男孩 起病的患侧髋关节有轻微疼痛 24 h 后疼痛转移膝关节 并伴有跛行 一般体温不高 个别体温也可高到 38 39 检查可发现髋关节内旋 外展动作明显受限 关节前后均有轻度压痛 X 线表现 可见髋 关节囊肿胀阴影 髋关节间隙增宽 临床常见 病程短 经休息后症状很快消失 该病常 与呼吸道感染有关 目前认为保守治疗即可痊愈 4 3 5 4 臀肌挛缩症病因 目前尚不清楚 反复药物肌注史 尤以苯甲醇为溶媒者 是其危 险致病因素 5 可能与小儿臀部软组织菲薄 药物吸收缓慢 加之药物致局部组织反应性 炎症水肿 肌肉血运障碍 缺血致无菌性坏死而发生肌纤维变性所致 臀部挛缩条块的发 现 坐位搁腿试验阳性 有关辅助检查正常 腱反射正常 应与坐骨神经损伤 脊髓灰质 炎相鉴别 故建议临床 2 岁以下小儿尽量减少臀部肌肉注射 3 5 5 佝偻病性跛行 6 在小儿时期最常见 比感染 风湿 紫癜 肿瘤等发病率高 是活动性佝偻病的表现之一 以冬春季节较多 无发热 臂部股肉注射等病史 多为双侧 重症者可呈鸭步 跛行多不伴疼痛 双下肢长短粗细相等 活动自如又无红肿压痛 伴有 腿痛的患儿 多数为夜间痛 可发生于小儿各年龄段 小婴儿和部分幼儿不会诉说疼痛者 可表现为烦躁 哭闹及跛行 早期补充维生素 D 预防下肢畸形尤为重要 参考文献参考文献 1 李艳梅 儿科症状鉴别诊断 M 第 2 版 北京 人民卫生出版社 2005 573 573 2 黄兆民 小儿跛行诊治相关性因素 J 中华物理医学与康复杂志 2000 2 127 0128 3 Wicart P Seringe R Protective limp J Arch Pediatr 20