xx年社区卫生服务工作计划及实施方案

1 / 12XX 年社区卫生服务工作计划及实施方案 XX 年社区卫生服务工作计划及实施方案我中心及所辖小东门站辖区范围为西堤、金陵寺、小东门 3 个居委会。XX 年，为进一步加强和促进社区卫生服务的发展，主要做好以下几方面工作：一、健康管理工作方面，巩固完善社区卫生服务工作，继续推进社区卫生服务网络建设，基本形成一个布局合理的社区卫生服务网络。为辖区居民建立健康档案，每年有一次以上的检查记录，逐步纳入计算机管理；开展社区健康调查，作出社区诊断，针对主要健康问题，制定和实施社区健康促进；定期对辖区居民进行健康体检；定期对居民健康状况进行评估。使居民健康档案建立率 100% ，特别是妇女、儿童、65 岁以上老年人、慢性病人、残疾人、低保对象健康档案建立率 100%。二、广泛开展健康教育宣传工作。1、目标与多单位合作，开展各种形式的健康教育活动，通过健康教育与健康促进活动，提高医务人员的卫生知识水平、健康意识以及住院病人、辖区居民相关知识知晓率，健康教育行为形成率，提高对慢病、孕妇、儿童管理率；2 / 12降低传染病、地方病、慢病发病率；促进医院对健康的广泛支持，推动医院卫生服务，创造有利于健康的生活条件，以达到提高医务人员与病人的健康水平和生活质量。倡导良好的生活习惯和健康的生活方式，营造和谐社会氛围.每月推出各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式；针对不同人群的常见病、多发病，开展健康知识讲座，帮助社区居民建立健康的生活方式；推行使用健康教育宣传处方，不少于 12 种；利用电视、 VCD 等播放影音资料提供健康教育；印刷常见病、多发病的宣传手册、书籍，方便社区居民查阅，提供防病知识宣传；开通热线电话，提供健康咨询，结合各种宣传日，开展设点咨询，为社区居民关心的健康问题提供解答。使社区居民健康知识知晓率90%，社区居民健康行为养成率85%。2、健康教育主要内容、慢性病的社区防治：向社区居民普及慢性病防治知识，倡导健康生活方式，控制行为危险因素，预防与控制高血压、冠心病、脑血管病、癌症、糖尿病等慢性病。、重大传染性疾病：加强对新老传染性疾病的传染源、传播途径及防治措施的宣传教育。、家庭饮食卫生与营养：包括合理营养，暴饮暴食、偏食、酗酒对健康的影响，碘盐的保管与使用，食3 / 12品保藏、食具消毒、食物中毒的预防知识等。、防止意外伤害：如交通事故、劳动损伤、溺水、煤气中毒、自杀等死亡和伤残事件，教育居民提高自我保护意识，加强安全防范措施，防止意外事故发生。、生殖健康教育：包括计划生育、优生优育优教、妇幼保健、性生活知识等。、家庭心理教育：包括独生子女教育，家庭关系和人际关系的正确处理，防止和消除社会心理紧张刺激，促进家庭心理健康。 3、具体实施：、加强组织领导，完善健全健康教育组织网络，保证健康教育有专人管理。及时调整健康教育领导小组，确保工作落实到位。、做好健康知识宣传教育，提高居民健康意识。利用黑板报、宣传栏、读报栏等传播平台，定期进行保健科普知识、健康教育等知识宣传。、强化健康教育宣传员队伍建设。保证健康教育员按时参加市、医院等部门举办的骨干人员培训，保证工作的成效。并定期聘请有关专业人员进我社区对老年人、妇女、青少年等群体进行健康知识讲座和技能培训，提高其自我防病能力。、配合市、医院、科教办等部门，组织开展卫生健康、科普等知识问卷调查，掌握社区居民知识掌握程4 / 12度和行为习惯形成情况。、联合各个相关职能部门，组织开展各种形式的健康教育活动，寓教于乐，从娱乐活动中，逐步使居民养成良好的卫生习惯和健康行为。、加大禁烟禁毒力度。保证广泛宣传毒品对人体危害的宣传，使人们意识到毒品的可恶。三、卫生信息管理方面，推广社区卫生服务的信息化建设，在以往部分试点的基础上全面推开，进一步提高服务效率，提升服务档次，以建立完整的、动态的居民健康档案为基础，实现中心与医院之间的双向转诊、为全科医疗首诊提供技术平台以及慢病管理、健康教育等一系列功能之间的信息存储、信息共享和信息传递。按规定收集、汇总、及时报告相关卫生信息、报表。使各种卫生信息表、卡、簿合格率95%。四、传染病预防控制方面, 发现各类传染病、疑似病人、病原携带者时，必须登记，并按照要求填写报告卡，在规定的时间内向当地疾病控制部门报告；协助开展漏报调查，对发现的未报告病例，及时将漏报病例传染病报告卡交网络直报部门进行补充登入；根据随访常规，对重点传染病患者进行随访，做好随访记录;负责辖区适龄儿童预防接种登记和管理，为新生儿建立预防接种证卡，开展适龄儿童预防接种和补种，协助开展应急接种与强化免5 / 12疫，每月报告预防接种中遇到的疑似异常反应；对发现的肺结核可疑症状者进行登记并及时指导转诊，在结核病防治机构的指导下，对辖区非住院结核病人进行规范化治疗管理；对一般人群开展艾滋病基本知识的宣传和教育、咨询，协助开展艾滋病患者、感染者的定期访视及心理和健康行为干预。使法定传染病报告率 100%其他传染病报告率95%；突发疫情报告率 100%；发现漏报补报率 100%；免疫规划“七苗”接种率90%；应急接种和强化免疫率95%；结核病人转诊率85% ；结核病人系统管理率85%；居民防治艾滋病知识知晓率75%。五、地方病预防控制方面，开展地方病诊疗服务，建立地方病患者档案；配合上级疾病预防控制机构开展地方病病情及相关危险因素监测。使使地方病患者建档率95%。六、虫病预防控制方面，开展寄生虫病诊疗服务，针对患者统共规范化用药治疗；对寄生虫病疫情和疫点进行规范化报告和处理；配合上级疾病预防控制部门开展疫情监测和预防控制措施落实。使使寄生虫病规范化用药率100%，寄生虫病规范化报告率 100%。七、高血压病例管理方面，建立高血压管理专案，开展随访管理，建立个人健康档案；针对患者提供规范化的用药指导，开展病情监测工作；开展社区饮食、运6 / 12动、控烟等危险因素干预活动。使高血压病人管理率80%，35 岁以上居民测压率90%，为高血压患者建立专门档案，开展咨询服务、规范化诊疗用药指导与干预，实施随访每年不少于 4 次。八、糖尿病病例管理方面，建立糖尿病管理专案，开展随访管理，建立个人健康档案；针对患者提供规范化的用药指导，开展病情监测工作；开展社区饮食、运动、控烟等危险因素干预活动。使糖尿病病人管理率70%，为糖尿病患者建立专门档案，开展咨询服务、规范化诊疗用药指导与干预，实施随访每年不少于 4 次。九、心脑血管病病例管理方面，建立心脑血管病管理专案，开展随访管理，建立个人健康档案；针对患者提供规范化的用药指导，开展病情监测工作；开展社区饮食、运动、控烟等危险因素干预活动。使心脑血管病病人管理率80% ， 35 岁以上居民测压率90%，为冠心病、脑卒中患者建立专门档案，开展咨询服务、规范化诊疗用药指导与干预，实施随访每年不少于 4 次。十、肿瘤病例管理，建立肿瘤管理专案方面，开展随访管理，建立个人健康档案；指导治疗并开展病情监测工作;开展临终关怀服务 ;开展社区饮食、运动、控烟等危险因素干预活动。使肿瘤病人管理率70%。为肿瘤患者建立专门档案，开展咨询服务、规范化诊疗用药指导与干7 / 12预，实施随访每年不少于 4 次。十一、其他慢性病管理方面， 针对本辖区居民患病情况，登记管理其他患病率较高的慢性疾病;提供规范化用药指导并进行危险因素干预。 十二、精神卫生服务方面， 提供心理健康指导，倡导健康是生活方式，保护高危人群，早期心理干预；对确诊的精神病患者进行登记，建立个人健康档案；在专科医疗机构指导下对在家居住的精神病患者进行治疗督导和管理。居民心理健康知识知晓率90%，精神病管理率70% 。辖区重性精神病患者进行登记管理；在专业机构指导下对居家的重性精神病患者进行治疗随访和康复指导，随访每年至少 4 次以上，对监护人的讲座则每年至少 1 次。十三、老年保健方面，指导老年人疾病预防和保健，开展重点慢性病筛查与病例管理;每年提供一次免费健康体检服务，包括全身物理检查及尿常规、血常规、血糖、血脂、心电图检查。老年人健康体检率95%。十四、妇女保健方面，掌握妇女保健工作基本情况，登记育龄妇女、孕产妇、活产儿、婴儿、7 岁以下儿童，填报各类相关信息报表；建立孕产妇保健手册；指导并督促孕妇定期进行产前检查至少 8 次；为产妇定期进行产后家庭访视，至少 2 次；配合为 60 岁以下已婚育龄妇女进行妇女病普查，包括宫颈防癌涂片、内外生殖器检查、8 / 12白带常规等。提供婚前保健、孕产妇保健、生殖保健、更年期保健知识及计划生育相关知识的宣传和指导等。使早孕建卡率为 100%，孕产妇保健手册使用率95%，产前检查率95% ，产后访视率95% ，孕产妇系统管理率90%，妇女病普查率70%。十五、儿童保健方面， 掌握儿童保健工作基本情况，登记活产儿、婴儿、7 岁以下儿童，填报各类相关信息报表；定期开展新生儿访视，至少 2 次，并为新生儿健康体检；定期对婴幼儿生长发育情况进行监测、评估，对体弱儿进行专案管理；定期对婴幼儿母乳喂养、辅食添加等提供指导；为 03 岁儿童开展定期健康体检，01 岁儿童每年体检 4 次，1 3 岁儿童每年体检 2 次，对 6 个月3 岁儿童每年做一次血红蛋白测查。使新生儿访视率95%，儿童保健管理率95%，3 岁以下儿童系统管理率90%，婴儿生后 4 个月母乳喂养率90%，体弱儿管理率100%。十六、计划生育，给育龄妇女提供计划生育技术指导、咨询;发放避孕药具。十七、突发公共卫生事件方面，制定突发公共卫生事件社区应急预案;每年四次在居民中开展突发公共卫生事件危险因素调查和隐患排查;宣传卫生应急工作的意义，9 / 12普及公共卫生安全知识、提高防范及应急能力;支持和配合上级部门开展突发公共卫生事件应急处置工作。十八、建立完善社区卫生服务机构同上级医院的双向转诊机制，做好医保部门、医疗单位和患者三方的协调工作，合理利用卫生资源，实现小病进社区、大病进医院，并加强大、中型医院对社区卫生服务机构的技术指导。 I为完成以上工作任务，我中心开展了责任医生进家庭的工作。通过组建责任医生团队、制定职责、划片分管、上门调查摸底、及时掌握责任区居民健康信息，加强对重点人群和重点疾病管理，为居民就近提供基本医疗和公共卫生服务。同时，还可根据服务对象的特殊需求，开展个性化健康保健服务。采用针对性服务内容与干预措施，使责任医生得到社区居民的认可。开展“社区医生进家庭”工作，组建团队，中心按所辖服务区域，以居委会为单位，实行划片管理。由社区卫生服务中心指定一名责任医生与一名责任护士组建一个团队，社区卫生服务中心和站共组建了 6 个服务团队，形成家庭健康服务网络，为居民提供健康服务。社区卫生服务团队走进家庭为居民提供医疗、预防、保健、康复、计划生育、精神卫生等方面的免费咨询，指导居民合理用药，引导居民养成良好的卫生习惯和文明的生活方式。开10 / 12展社区老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群的健康管理，加强高血压、糖尿病等慢性病的发现、随访和转诊管理制定切实可行的工作计划和实施措施，为社区家庭的全体成员提供全程保健服务。由社区责任医生和责任护士组成的责任团队，主动深入社区，贴近家庭，开展朋友式、人性化、对应式社区服务，实行“家家拥有社区责任医生，人人享有社区卫生服务”的目标。具体做法如下：首先配合大卫生积极为村民进行健康体检，特别是 6 类人群。侧重点是高血压病人、糖尿病人，动员病人到我院进行免费检查，并进行健康宣教及健康咨询，指导村民合理用药，引导村民养成良好的卫生习惯和文明的生活方式，并针对病情鼓励其到我院住院治疗，让国家惠民政策在广大村民得到具体体现。公共卫生科工作人员走进社区，走进家庭，为居民提供医疗、预防、保健、康复、计划生育、精神卫生等方面的免费咨询，指导居民合理用药，引导居民养成良好的卫生习惯和文明的生活方式，并完善健康档案信息，特别是身份证号码、电话号码，家庭住址，这是一份完整档案必备的。重点是社区 65 岁以上老年人、孕产妇、3 岁以下儿童、残疾11 / 12人等重点人群的健康管理，加强高血压、糖尿病等慢性病的发现、随访和转诊管理，制定切实可行的工作计划和实施措施，为社区家庭的全体成员提供全程保健服务。计划是一个半月，28 个工作日，入户调查每日上午 2 个地方，下午 1 个地方。时间 3 月底至 6 月中下旬。在入户过程中，分发免费检查单给高血压病人、糖尿病人，病人可随时到我院进行免费检查。如信息采集全，直接开出免费检验单；如信息不全，病人持免费检查单，并携