厦门市中医院抗菌药物使用责任书

1 厦门市中医院厦门市中医院 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 科室 科室 厦门市中医院厦门市中医院 二二 0 一二年十月十日一二年十月十日 责任书责任书 2 为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理 促进抗菌药物合理使用 有效控制细菌 耐药 保证医疗质量和医疗安全 医院与科室签订 抗菌药物合理应用责任书 具体内容如 下 一 科主任是本科室抗菌药物临床合理应用的第一责任人 科室成立本科室抗菌药物临床应 用管理小组 科主任任组长 小组成员包括各医疗组主要负责人 1 负责监督本科室开具抗菌药物门诊处方及住院医嘱的合理性 2 负责督促微生物检验样本的送检 3 每月分析本科室抗菌药物使用情况 评估抗菌药物使用适宜性 对抗菌药物使用趋势 进行分析 4 及时解决本科室不合理使用抗菌药物的问题 对抗菌药物不合理使用情况及时采取有 效干预措施 对有问题的医生要实行诫勉谈话 5 对本科室医务人员进行抗菌药物管理相关法律 法规 规章制度和技术规范培训 6 科室推广使用 中国国家处方集 提高合理用药水平 二 科室严格执行 厦门市中医院抗菌药物临床应用分级管理制度 并将抗菌药物应用情 况详细记载于病历中 1 根据本科室收治患者疾病情况 明确可选抗菌药物类别 合理选择预防及治疗用抗菌 药物 2 按医师处方权限使用抗菌药物 3 预防感染 治疗轻度或者局部感染首先选用非限制使用级抗菌药物 4 严重感染 免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时 方可 选用限制使用级抗菌药物 5 应用特殊使用级抗菌药物应严格掌握适应征 经抗菌药物管理工作组指定人员 名单 附后 会诊同意 签署 特殊使用抗菌药物专家审核表 表格保留在病历中备查 由具有相应处方权医师开具处方 紧急情况下需越级使用抗菌药物 应按厦门市中医院 关于修订抗菌药物临床应用规范及管 理实施细则的通知 厦中医 2012 49 号 6 门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方 三 接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率达标 对接受抗菌药物治疗的住院患者 在开始抗菌治疗前 先留取相应标本 立即送细菌培 3 养 获知细菌培养及药敏结果前 先给予抗菌药物经验治疗 获知细菌培养及药敏结果后 对疗效不佳的患者调整给药方案 要做到 1 有样必留 微生物检验样本送检率达标 50 将指标分解控制到医疗组 各医疗组再分 解控制到每位医生 2 科室定期查看本院细菌耐药率信息并做到 1 对主要目标细菌耐药率超过 30 的抗菌药物 每位医生高度警戒 2 对主要目标细菌耐药率超过 40 的抗菌药物 慎重经验用药 3 对主要目标细菌耐药率超过 50 的抗菌药物 参照药敏试验结果选药 4 对主要目标细菌耐药率超过 75 的抗菌药物 暂停使用 根据追踪细菌耐药监测结 果 再决定是否恢复使用 四 手术科室严格执行厦门市中医院 关于修订抗菌药物临床应用规范及管理实施细则的通 知 厦中医 2012 49 号及关于围手术期预防使用抗菌药物若干具体规定 要做到 1 根据本科室收治患者疾病情况 明确本科室各种手术切口的类别 明确应该使用的抗菌 药物类别 合理选择预防及治疗用抗菌药物 2 类切口有预防用药指征的方可用药 且预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时 患者预 防使用抗菌药物比例控制在 30 以下 其中腹股沟疝修补术 包括补片修补术 甲状腺 疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术 和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 将指标分解控制到医疗组 各医疗组再分解控制到每位医生 3 类手术切口住院患者的预防使用抗菌药物时间均控制在术前 30 分钟至 2 小时内 并在 病历中体现具体给药时间 手术开始时间及结束时间 4 为配合药学部的监督检查 每月科室由专人向医务科提供本科室前一个月的标有手术切 口类的全部病历号 类切口给出病历号的同时 还应注明术前是否给药 预防使用药品 多长时间 五 控制本科室抗菌药物使用率和使用强度 要求科主任作如下安排 1 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20 控制到每位医生 2 住院患者抗菌药物使用率不超过 60 将指标分解控制到医疗组 各医疗组再分解控制到 每位医生 3 抗菌药物使用强度控制在 40 DDD 以下 将指标分解控制到医疗组 各医疗组再分解控制 到每位医生 4 4 为保证医院住院患者抗菌药物使用率不超过 60 根据各科病种情况 对各科抗菌 药物使用率进行分数控制考核 其中 外科住院患者抗菌药物使用率不超过 骨一科住院患者抗菌药物使用率不超过 骨二科住院患者抗菌药物使用率不超过 骨三科住院患者抗菌药物使用率不超过 妇科住院患者抗菌药物使用率不超过 产科住院患者抗菌药物使用率不超过 肝病中心住院患者抗菌药物使用率不超过 感染科住院患者抗菌药物使用率不超过 呼吸科住院患者抗菌药物使用率不超过 消化 内分泌科住院患者抗菌药物使用率不超过 儿科住院患者抗菌药物使用率不超过 50 传统中医专业科室 针炙 康复 中外科 住院患者抗菌药物使用率不超过 急诊科住院患者抗菌药物使用率不超过 肛肠科住院患者抗菌药物使用率不超过 五官科住院患者抗菌药物使用率不超过 口腔科住院患者抗菌药物使用率不超过 眼科住院患者抗菌药物使用率不超过 6 6 抗菌药物合理应用的抗菌药物合理应用的考核奖惩办法考核奖惩办法 1 对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告 限制其特殊使用级 和限制使用级抗菌药物处方权 限制处方权后 仍出现超常处方且无正当理由的 取消其抗 菌药物处方权 2 医师出现下列情形之一的 医院取消其处方权 1 被责令暂停执业的 2 抗菌药物培训考核不合格的 3 被注销 吊销执业证书的 4 未按照规定开具抗菌药物处方 造成严重后果的 5 未按照规定使用抗菌药物 造成严重后果的 6 开具抗菌药物处方牟取私利的 3 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用 5 药医嘱 造成严重后果的 或者发现处方不适宜 超常处方等情况未进行干预且无正当理由 的 取消其抗菌药物调剂资格 4 医师处方权和药师药物调剂资格取消后 在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资 格 5 医院对合理使用抗菌药物前 10 位医生 向全院公示 对不合理使用抗菌药物前 10 位 医生 全科或全院范围内进行通报批评 医师情节严重的 依据国家有关法律法规进行处理 构成犯罪的 依法追究刑事责任 6 因抗菌素使用不符合要求而产生的医疗纠纷 处置医疗纠纷发生的费用由主诊组全额 承担 并按违反 厦门市中医院关于医疗核心制度违规处罚有关规定 厦门市中医院关 于医疗质量责任追究管理办法 对当事人进行相应处罚 7 院内检查时发现门诊病人使用抗菌素不合格一例扣处方医生 30 元 院内检查时发现 类切口使用抗菌素不合格一例扣主诊组 300 元 市级检查时发现 类切口使用抗菌素不合格 一例扣主诊组 500 元 省级以上检查时发现 类切口使用抗菌素不合格一例扣主诊组 1000 元 8 年终结合四个季度综合评价情况 合理使用抗菌药物前三名的临床科室 同时 抗菌 药物临床应用控制指标符合规定要求的 分别奖励 2000 元 1000 元和 500 元 9 医院根据专项检查 全国 全省抗菌药物